【原】大葉性實(shí)變--大葉性肺炎及鑒別診斷

天等放射訂閱號(hào) 2021-06-11

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大葉性實(shí)變--大葉性肺炎及鑒別診斷

實(shí)變定義

實(shí)變是一種表現(xiàn)為肺實(shí)質(zhì)密度均勻性增高、掩蓋了血管及支氣管壁邊緣的肺部異常表現(xiàn),病變內(nèi)可見空氣支氣管征,，病理上,，肺實(shí)變處的肺泡氣體被滲出物或疾病生成的其他產(chǎn)物所取代(如感染性肺炎)。

常見疾病

肺葉性實(shí)變是大葉性肺炎的典型表現(xiàn)形式,。根據(jù)形態(tài)學(xué),肺炎分為大葉性肺炎和支氣管肺炎,肺炎鏈球菌,、流感嗜血桿菌和卡他莫拉菌是引起大葉性肺炎最常見的病原體,結(jié)核分枝桿菌也可引起大葉性肺炎；腫瘤性病變?nèi)缃櫺责ひ合侔┖虰ALT淋巴瘤等也可表現(xiàn)為肺葉實(shí)變阻塞性肺炎,、痕性或被動(dòng)性肺不張以及肺梗死也可引起肺葉實(shí)變分布,。

大葉性肺炎的肺葉實(shí)變常分布于肺野中、外帶與此相反,非典型肺炎常表現(xiàn)為小葉中心性結(jié)節(jié)影或腺泡樣陰影,以及小葉實(shí)變影或小葉GGO,可散布于整個(gè)肺野,。

臨床意義

大葉性肺炎的典型表現(xiàn)為急性進(jìn)展的發(fā)熱和咳膿痰,還可出現(xiàn)呼吸困難,、胸膜炎性疼痛和咯血。常見白細(xì)胞增多,提示為急性炎癥,。在年老體弱或免疫抑制的患者中,上述癥狀可較輕微或缺乏,。肺部聽診時(shí)可聞及吸氣性爆裂音。

大葉性肺炎以肺泡實(shí)變和滲出性炎癥為主要病理改變,，患者表現(xiàn)為高熱,、咳嗽、寒戰(zhàn)等癥狀與體征支持大葉性肺炎的診斷,若病情進(jìn)展迅速,亦有助于急性大葉性肺炎的診斷,。

大葉性肺炎

病理學(xué)

大葉性肺炎的主要特征是肺葉大部分或整個(gè)肺葉的纖維蛋白化膿性實(shí)變,而支氣管肺炎則表現(xiàn)為斑片狀實(shí)變,。

四個(gè)階段

充血水腫期：毛細(xì)血管充血,肺泡腔滲液并有少量中性粒細(xì)胞；

紅色肝樣變期：肺泡腔內(nèi)見大量融合滲出物、中性粒細(xì)胞和紅細(xì)胞,充盈肺泡腔)

灰色肝樣變期：紅細(xì)胞漸進(jìn)性崩解,；

溶解消散期：成纖維細(xì)胞充填,。

CT表現(xiàn)

CT上,大葉性肺炎主要表現(xiàn)為某一肺葉內(nèi)相鄰肺段的均勻性氣腔實(shí)變,實(shí)變周圍可見GGO。實(shí)變通?？缭叫∪~和肺段邊界,。常見空氣支氣管征，支氣管充氣征主要由支氣管周圍肺組織氧氣含量降低,、密度升高造成,，病灶多以肺實(shí)質(zhì)變?yōu)?主。

▲上圖2021.-7.20檢查右肺中葉大葉性肺炎,，病灶大片實(shí)變影,，內(nèi)部支氣管充氣征，支氣管充氣征主要由支氣管周圍肺組織氧氣含量降低,、密度升高造成,。

▲同上病例：經(jīng)過治療后，2020.8.6復(fù)查,，肺內(nèi)病變吸收減少,，實(shí)變影中更多的支氣管充氣征。

▲老年患者,，右肺下葉大葉性肺炎,，11天治療后病灶吸收減少。

▲男性51歲,，右肺下葉大片實(shí)變影,，內(nèi)部見支氣管征，經(jīng)過10治療,，病灶吸收減少,。

由于在患病的相同時(shí)間不同的患者可存在不同的病理過程，因而影像學(xué)表現(xiàn)可出現(xiàn)同病異影征象,，加之一些其它病癥可出現(xiàn)類似的影像改變,，造成異病同影的復(fù)雜征象。充血期與過敏性肺炎,、大葉性實(shí)變期與肺癌伴阻塞性肺不張及肺炎局限于肺段的實(shí)變期與周圍型肺癌等均可存在相似的影像改變,。

CT-病理對(duì)照

大葉性肺炎的典型組織學(xué)表現(xiàn)是肺泡腔內(nèi)充填滲出性水腫液及中性粒細(xì)胞,通常開始于鄰近臟層胸膜的肺野外帶,并通過肺泡毛細(xì)血管和小氣道向心性擴(kuò)展,引起均勻性實(shí)變。大葉性肺炎磨玻璃影環(huán)繞發(fā)生率高達(dá)100%,。這主要由于大葉性肺炎患者肺泡腔內(nèi)細(xì)胞填充較少，肺泡腔不完全充填可呈現(xiàn)GGO,，CT上的空氣支氣管征對(duì)應(yīng)仍有氣體充填的支氣管及周圍炎性滲出,。

鑒別診斷要點(diǎn)

1.出現(xiàn)急性肺炎的癥狀與體征及病情進(jìn)展迅速有助于急性大葉性肺炎的診斷；

2.CT上出現(xiàn)空氣支氣管征的支氣管,如見到夾角拉伸受擠壓,增寬以及周圍的葉間裂隆均提示肺黏液腺癌的診斷；

3.進(jìn)展隱蔽,、緩慢的實(shí)性病變有助于BALT淋巴瘤的診,；

4.當(dāng)懷疑為黏液癌時(shí),可行MRI檢查明確是否存在所謂的“MR白肺征；

5.肺窗上肺野外帶實(shí)變區(qū)如顯示中心亮影(反暈征的一種),則高度提示為肺梗死癥狀與體征,；