 2020年11月26日,，《中國2型糖尿病防治指南2020版》發(fā)布,。該指南在高血糖治療藥物方面,，更加重視低血糖發(fā)生風(fēng)險和體重獲益,、經(jīng)濟條件和藥物的可及性等因素。具體用藥上,，除了繼續(xù)肯定二甲雙胍在2型糖尿病中的一線治療地位之外,，增加了最近的科研成果，肯定了SGLT2i和GLP-1RA在2型糖尿病合并心血管疾病、心血管疾病高風(fēng)險,、心力衰竭和慢性腎臟病時的使用地位：不論糖化是否達(dá)標(biāo),，只要合并上述情況，都應(yīng)該在使用二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用上述藥物,。  2021年1月27日,，國家又頒布了《中國老年糖尿病診療指南2021年版》。該指南結(jié)合國際最新研究成果,，又提出來針對老年糖尿病的診療理念和路徑,。提出對老年糖尿病的診療，更要突出個體化,，要權(quán)衡獲益風(fēng)險比（安全性）,，并提倡合理的“簡約治療”，并提出“去強化治療”,，更加注重提升老年人的生活質(zhì)量,。  今天，陳剛大夫就借此為大家講解一下老年2型糖尿病患者的非胰島素降糖藥物使用,，看看都說了什么,？ 這是老年2型糖尿病人的降糖藥物及治療路徑（非胰島素部分）。 指南對降糖藥物的治療推薦順序,，提出了“單藥治療”,、“二、三聯(lián)治療”及更復(fù)雜的多藥聯(lián)合治療,。-------是說,，一種藥物不達(dá)標(biāo)，需要聯(lián)合的藥物順序,。 表格中有三種顏色,，分別代表推薦的級別：一級、二級,、三級,。-----是對不同藥物的推薦優(yōu)次。  單藥治療藥物中被“一級推薦”的有：MET,、DPP-4i,、SGLT2i MET,，就是降糖大神“二甲雙胍”,，它是第一個被證實可以減少肥胖2型糖尿病心血管事件和死亡風(fēng)險的藥物，使用歷史悠久,，至今仍被排在首位,，是很多國家指南中的一線用藥和藥物聯(lián)合治療中的基礎(chǔ)用藥。單獨使用，不增加低血糖風(fēng)險,。但它有胃腸道副作用,，食欲下降，很多糖友因此而“棄之不用”,。它有eGFR的用藥要求,，當(dāng)eGFR小于60，就需要減量,，eGFR小于45（國外有小于30）時停用,，這可能是影響老年糖尿病最重要的因素之一。但是,，二甲雙胍在中國很多老年人思想上有抵觸,，說它“傷肝傷腎”，哈哈哈,。二甲雙胍對體重有減輕作用,。 DPP-4i，為二肽基肽酶-4（DPP-4）抑制劑,，它可以通過增加活性腸促胰島激素的水平而改善血糖控制,，它可以通過胰島a、B細(xì)胞雙向調(diào)節(jié)來穩(wěn)控血糖,。由于它是葡萄糖依賴性的刺激胰島素分泌,，這與磺脲類促泌劑作用不同，所以單獨使用不增加低血糖風(fēng)險,。而且有報道,，此類藥物可以刺激胰島細(xì)胞再生，使得很多人希望提高胰島功能有了“希望”,。再加上它胃腸道不良反應(yīng)也很少,，成為新興降糖藥物中的重要一員。它對餐后血糖的作用優(yōu)于基礎(chǔ)血糖,。此類藥物在體重方面呈中性,。在心腎保護(hù)方面的研究很多，總的來說是不增加風(fēng)險,。目前國內(nèi)上市的此類藥物有5個,。 SGLT2i，又稱鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運蛋白2抑制劑,。此類藥物主要是通過抑制葡萄糖在腎小管的重吸收,，通過從尿中排葡萄糖而降低血糖。此類藥物的使用者,，復(fù)查尿時都會有尿糖的出現(xiàn),，有人感覺尿中泡沫增多,，很多人因此緊張。也有糖友復(fù)查時會出現(xiàn)血糖不高的尿酮體出現(xiàn),，這也與尿中排糖有關(guān),，導(dǎo)致機體分解脂肪而產(chǎn)生類似“饑餓性酮體”。近年來,，此類藥臨床研究證實,，有減重、降壓作用,，在心血管疾病以及高?；颊摺⑿牧λソ?、慢性腎臟病患者方面都顯示了既往降糖藥物不存在的優(yōu)勢,，降低死亡率，延緩腎病進(jìn)展,，而成為耀眼的“新星”,。也是國內(nèi)外最新指南中最重要的更改內(nèi)容之一?！?/span>2020年版中國2型糖尿病防治指南》也有類似的建議,，《2021年版老年糖尿病診療指南》2降糖藥物及治療路徑中，則提出“合并心衰,、慢性腎臟病,、心血管疾病”患者的優(yōu)選用藥，如果是單藥選擇的話,，要優(yōu)于二甲雙胍,。單用此類藥物，胃腸道反應(yīng),、低血糖風(fēng)險極少,，由于是從尿中排糖，泌尿生殖系統(tǒng)感染的風(fēng)險略高,，女性尤甚,，需要引起重視。目前國內(nèi)上市的此類藥物有4個,。 在眾多降糖藥物近年的研究中,，與SGLT2i同樣獲此“保心護(hù)腎”殊榮還有GLP-1RA。  但是,，GLP-1RA,，AGI和Glinides是被二級推薦的，這又是為什么呢,？ GLP-1RA,，胰高糖素樣肽?1受體激動劑。它可以通過胰島a,、B細(xì)胞雙向調(diào)節(jié),，通過刺激胰島素分泌和抑制胰高糖素來穩(wěn)控血糖，還可以抑制胃排空,，抑制食欲,，還能部分恢復(fù)胰島B細(xì)胞功能。此類藥物,，除有效調(diào)節(jié)血糖之外,，還可以降低體重、改善血脂及降低血壓,。單獨使用此類藥物,，不增加低血糖風(fēng)險。近幾年的研究也證實了此類藥物在心臟保護(hù)和延緩慢性腎臟疾病方面的優(yōu)勢,。所以,，新指南也提出了“心血管疾病或慢性腎臟病”患者的優(yōu)選用藥。 至此,，合并“心血管疾病或慢性腎臟病”患者的優(yōu)選用藥出現(xiàn)了SGLT2i和GLP-1RA兩種,。在《2021年版老年糖尿病診療指南》中，兩種藥物在推薦上是有區(qū)別的,。 GLP-1RA的不良反應(yīng)主要是胃腸道反應(yīng),，第二個缺點就是中國上市的此類藥物有7種，但都是注射類,。如果站在“簡約治療”,、關(guān)注患者生活質(zhì)量以及治療的“可及性”的角度，這類藥物就變成了“次選”的“二級推薦”,。 AGI,，糖苷酶抑制劑。此類藥物主要是通過抑制碳水化合物在腸道的吸收而成為主要的降低餐后血糖的藥物,。主要起到“消峰去谷”的作用,，對餐后血糖高而下一餐前血糖又較低的血糖大落差很有意義。對糖化血紅蛋白的降低作用較小,，大約0.5%,。對體重有降低作用，單獨使用不增加低血糖風(fēng)險,。 此類藥物被歸類為二級推薦,，個人分析原因如下：1、此類藥物有腹脹等胃腸反應(yīng),，而很多老人可能存在便秘,，會增加腹痛的機會,；2、此類藥物主要降低餐后血糖,，對糖化血紅蛋白貢獻(xiàn)較小,，在老年糖尿病血糖控制目標(biāo)中，餐后血糖和血糖波動重視程度的推薦是C級,，是評估血糖的“補充指標(biāo)”,。而老年人牙齒不好、消化功能減弱,，餐后血糖也會因此而較好控制,。3、此類藥物服用方法是餐前即可吞服或隨第一口餐嚼服,。對于老年人,，病情復(fù)雜，使用藥物較多,，減少服藥次數(shù),，減少藥物堆積對肝腎功能的影響也是應(yīng)該考慮的內(nèi)容。 Glinides,，是格列奈類胰島素促泌劑,，主要是刺激胰島素早期時項而降低餐后血糖，對空腹血糖作用較弱,。此類藥物主要有3種,，可以在腎功能不全時使用也是其優(yōu)勢之一。其被歸于“二級推薦”除了上面有關(guān)“餐后血糖”是C級推薦關(guān)注之外,，低血糖和體重增加也可能是重要因素,。Glinides出現(xiàn)嚴(yán)重低血糖的可能性要小于磺脲類促泌劑和胰島素（基礎(chǔ)胰島素除外），但即使是較輕微低血糖時出現(xiàn)的乏力,、心悸等反應(yīng)也會影響患者的生活質(zhì)量,，增加跌倒骨折的風(fēng)險。 口服降糖藥物中,，有兩個是“三級推薦”,，它們分別是：SU和TZD。它們又是怎么回事,？ SU,，磺脲類促泌劑，是比較古老的口服降糖藥物類別,。主要是通過刺激胰島素分泌,、增加體內(nèi)胰島素水平而降低血糖。其刺激胰島素分泌與藥物相關(guān),，雖然格列美脲有“葡萄糖依賴”性刺激胰島素分泌的說法,，但是,，此類藥物仍是低血糖最容易發(fā)生的口服降糖藥物，當(dāng)劑量過大或患者飲食減少,、進(jìn)餐延遲或運動增多時,，都是低血糖增加的主要誘因。此類藥物可以導(dǎo)致體重增加和低血糖,。對于治療“去強化”并非常關(guān)注生活質(zhì)量的老年糖尿病人而言，血糖控制目標(biāo)也常常因為低血糖風(fēng)險而不得不提高層次,。此時,，作為最容易出現(xiàn)低血糖風(fēng)險的藥物自然就成了“三級推薦”，即使在聯(lián)合使用時,，也是放到“不用不得已”的最后階段,。 《2020年版中國2型糖尿病防治指南》中也提出對“糖化血紅蛋白距離目標(biāo)值較大患者選擇作用較強的胰島素促泌劑和胰島素”。 TZD,，噻唑烷二酮類,，屬于胰島素增敏劑，主要是通過增加靶細(xì)胞對胰島素的敏感性而降低血糖,。目前中國市場主要有2種,。單獨使用不增加低血糖風(fēng)險。體重增加和水腫是最主要的不良反應(yīng),，尤其是與胰島素合并使用時,。此類藥物的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險增加有關(guān)，所以對于容易合并骨質(zhì)疏松和心血管疾病的老年人,，使用推薦是“三級推薦”的最后,。  縱觀指南中對老年糖尿病人的非胰島素推薦，對“合并心衰,、慢性腎臟病,、心血管疾病”患者的優(yōu)選用藥推薦SGLT2i或GLP-1RA，提示降糖治療方案也要關(guān)注心腎等并發(fā)癥問題,；此外,，優(yōu)先選擇的藥物中，都是對低血糖風(fēng)險低（安全）,，胃腸道不良反應(yīng)較少,，對體重有益，至少不增加體重的藥物,；容易發(fā)生低血糖,、增加體重的SU、Glinides,，尤其是還有發(fā)生骨折和心衰風(fēng)險的TZD,，就必定成為最后的選擇,。  語音結(jié)束了。 關(guān)于糖尿病用藥,，我還是一直建議由醫(yī)生來主導(dǎo)的,。 以往的指南，最早的都是一種建議而已,，而關(guān)于這個最新指南的建議則更加具有可實用操作性,。讀指南是每個醫(yī)生的本分，而思考指南,，根據(jù)患者的具體信息而制定具體的方略,，則是一種智慧。 （假如您能來,，可以是游客,，不一定是患者，頂多是糖友） 我在中國撫寧,，祝您抗糖,！ |
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