基于就診收費(fèi)流程的醫(yī)院內(nèi)控優(yōu)化建設(shè) 一,、醫(yī)院就診收費(fèi)流程與內(nèi)部控制的關(guān)系 （一）醫(yī)院就診收費(fèi)全過程貫穿于內(nèi)部控制全過程 內(nèi)部控制并不是一個(gè)新的話題，人類自從有了群體活動(dòng),，就有了一定意義上的控制,。因此，內(nèi)部控制是社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然產(chǎn)物,，并伴隨著經(jīng)濟(jì)和管理理論在不斷豐富和發(fā)展,。醫(yī)院就診收費(fèi)管理作為醫(yī)院管理的一部分，整個(gè)流程貫穿于醫(yī)院內(nèi)部控制的全過程,。 （二）內(nèi)部控制可以降低醫(yī)療就診流程風(fēng)險(xiǎn) 通過內(nèi)部控制手段讓醫(yī)院在整個(gè)就診流程中形成不敢腐,、不能腐、不易腐的反腐機(jī)制,，保證醫(yī)院有一本明白賬,，堵住資金使用的漏洞,，解決資金流失問題。對(duì)整個(gè)醫(yī)療收費(fèi)過程進(jìn)行控制,，有效地預(yù)防了過程中存在的風(fēng)險(xiǎn),，進(jìn)一步對(duì)全過程收費(fèi)流程進(jìn)行控制，減低風(fēng)險(xiǎn),。 二,、醫(yī)院門診就診收費(fèi)流程及優(yōu)化 作為差額撥款公立醫(yī)院，醫(yī)院大部門收入來源于門,、急診和住院收入,，財(cái)政撥款收入僅占5%左右，醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)如果收不到資金流入,，醫(yī)生積極性必然下降,，本文結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，分析收費(fèi)流程中的所有風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn),，發(fā)現(xiàn)門診收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)最大的科室是口腔科,，特單獨(dú)設(shè)計(jì)流程分析,，同時(shí)針對(duì)住院流程中欠費(fèi)問題如何催繳設(shè)計(jì)流程,。 （一）門診就診收費(fèi)流程 門診患者（初診患者、復(fù)診患者）來院就診流程如下：首先是通過網(wǎng)絡(luò),、電話或者微信進(jìn)行科室預(yù)約→來院后通過自助機(jī)或者持就診卡身份證自行去就診科室確認(rèn)和直接現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)→掛號(hào)科室候診→醫(yī)生根據(jù)順序接診→診療結(jié)束,。通過梳理流程發(fā)現(xiàn)，口腔科情況特殊,，采用“先看病,，后付費(fèi)”的診療模式，即診療結(jié)束后根據(jù)患者病情,、實(shí)際耗材等情況才可以進(jìn)行有關(guān)費(fèi)用的結(jié)算,，最后結(jié)算環(huán)節(jié)如果患者就診卡內(nèi)有現(xiàn)金，可以在治療科室的醫(yī)生電腦上直接清算,，反之,，如果欠費(fèi)，患者必須自覺到收款窗口,、微信或者自助機(jī)充值,，等待余額充足后醫(yī)生才能開始扣費(fèi)結(jié)算。上述就診收費(fèi)流程,，在最終結(jié)算時(shí),，如果遇到患者就診卡余額不足，患者自覺性不高的情況,，其接受完診療,，未自覺到收費(fèi)處或自助結(jié)算機(jī)補(bǔ)齊余額,，可徑直離開醫(yī)院，醫(yī)生就無法扣款（據(jù)調(diào)查一般這種情況主要是急診患者,、農(nóng)民工）,。那么醫(yī)院從患者診療結(jié)束到清算算流程中缺乏對(duì)應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，患者如果治療完成后出逃,，很難避免,。分析原因：主要口腔科中牙科診斷和治療業(yè)務(wù)不同于其他臨床科室業(yè)務(wù)。一般就診患者不是很固定,，流動(dòng)頻繁,，同時(shí)，需要醫(yī)生的專業(yè)判斷,，整個(gè)治療費(fèi)用一般比較高,。如果費(fèi)用流程的內(nèi)部控制不到位，則很可能造成財(cái)務(wù)損失,?？谇豢频闹委熯^程基于現(xiàn)場(chǎng)診斷和治療。經(jīng)診斷和治療后,，通常無須開藥,，診療過程對(duì)醫(yī)生專業(yè)性要求高，需要醫(yī)生獨(dú)立判斷,，依靠檢查和檢驗(yàn)進(jìn)行治療和手術(shù)的診斷結(jié)果非常有限（統(tǒng)計(jì)近兩年的財(cái)務(wù)數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn),，醫(yī)院多年來每年的藥品收入，檢查和檢查收入約占醫(yī)療收入的12％,，而門診收入平均約占80％）,，這表明藥品收入和檢驗(yàn)化驗(yàn)收入占比小。醫(yī)院收入主要靠門診的診斷收入,，治療收入和手術(shù)收入,。此外，口腔科患者的病情因人而異,，無法定性,，一般，需要醫(yī)生診察后才能弄清楚醫(yī)療費(fèi)用的大概范圍,，并且不可能預(yù)先設(shè)置合理的存款額,。對(duì)于口腔科來說，一次診療會(huì)花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間,，同一患者診療頻次較多,，并且整個(gè)治療過程會(huì)更長(zhǎng)。因此,，不可能通過在接受咨詢之前預(yù)先存入費(fèi)用來設(shè)計(jì)防逃費(fèi)的主要風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn),。 （二）門診就診收費(fèi)流程與內(nèi)部控制優(yōu)化 通過對(duì)現(xiàn)有門診就診收費(fèi)流程進(jìn)行梳理,，發(fā)現(xiàn)其中的風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，從COSO內(nèi)部控制框架的五個(gè)方面之一—控制活動(dòng),，提出相應(yīng)的控制建議如下：對(duì)于門診收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)較高的科室（口腔科）,，根據(jù)科室日常門診收費(fèi)所遇到的問題，口腔科專門設(shè)計(jì)控制程序：第一,，在護(hù)士預(yù)約確認(rèn)環(huán)節(jié),，必須添加一個(gè)流程，該流程要求患者如果未支付欠款,，患者將無法確認(rèn)預(yù)約,，因此可以對(duì)其進(jìn)行預(yù)先監(jiān)控。當(dāng)導(dǎo)診臺(tái)護(hù)士對(duì)患者的預(yù)約開始確認(rèn)前,，HIS系統(tǒng)如果提示該患者有歷史未繳清費(fèi)用,，那么，導(dǎo)診臺(tái)護(hù)士應(yīng)督促患者支付就近的欠款,，并確?；颊呦冉鉀Q欠款，然后完成它的預(yù)約確認(rèn),。第二,，將催繳欠費(fèi)與護(hù)士績(jī)效掛鉤。為了督促導(dǎo)診臺(tái)護(hù)士在發(fā)現(xiàn)患者有歷史欠款時(shí)積極催繳,，可以把催繳患者歷史欠費(fèi)和護(hù)士績(jī)效掛鉤,。第三,，在患者開始就診環(huán)節(jié),，根據(jù)醫(yī)生的職業(yè)判斷預(yù)估費(fèi)用，讓患者預(yù)存預(yù)交金,，以實(shí)現(xiàn)事中的監(jiān)督和控制,。一般患者完整的診療過程包括三個(gè)階段：初步診斷、根據(jù)初步診斷同時(shí)借助影像拍片結(jié)論輔助繼續(xù)診斷,、診療結(jié)束階段,。最初診斷一般需要借助于初診和影像科的拍片報(bào)告，醫(yī)生根據(jù)報(bào)告加上工作經(jīng)驗(yàn),，初步預(yù)估患者此次就診需要花費(fèi)的費(fèi)用（如拔牙600元,，補(bǔ)牙均價(jià)320元，種牙10000元,，正畸10000元）,，提前告知患者并提醒患者預(yù)存相應(yīng)的費(fèi)用。繼續(xù)治療階段,，醫(yī)生根據(jù)拍片結(jié)果,，憑職業(yè)判斷,，進(jìn)一步證實(shí)患者是否預(yù)存足夠的預(yù)交金額，形成再次繳費(fèi)監(jiān)督和控控,。結(jié)束階段,，醫(yī)生需要填寫病歷，此時(shí)費(fèi)用已經(jīng)確定,，可以在該階段空余時(shí)間再次提醒患者補(bǔ)齊欠款,，形成控制逃費(fèi)的第三道屏障。第四,，診療結(jié)束至結(jié)算環(huán)節(jié),，對(duì)欠費(fèi)未繳患者加設(shè)“黑名單”，下次患者來院就醫(yī)會(huì)提醒預(yù)約護(hù)士,，無法完成對(duì)患者的預(yù)約確認(rèn),，形成最終事后監(jiān)督控制。 三,、住院欠費(fèi)患者收費(fèi)流程及優(yōu)化 （一）住院欠費(fèi)患者收費(fèi)流程 目前R醫(yī)院出院欠費(fèi)與科室績(jī)效掛鉤：為方便臨床科室及時(shí)了解本科室出院病人欠費(fèi)情況,，每月10號(hào)左右財(cái)務(wù)科會(huì)統(tǒng)計(jì)科室前一個(gè)月出院病人欠費(fèi)情況，并在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)公示,，并通知各科主任和護(hù)士長(zhǎng)及時(shí)催費(fèi),，出院病人欠費(fèi)將會(huì)扣發(fā)科室績(jī)效工資，如確實(shí)有特殊病號(hào),，需要主任開具證明,，分管院長(zhǎng)簽字后，送交財(cái)務(wù)科,。按照績(jī)效辦要求統(tǒng)計(jì)截止到每月19日12：00,，財(cái)務(wù)科會(huì)二次統(tǒng)計(jì)扣款欠費(fèi)。如果在19日之后繳清費(fèi)用的,，將于下月績(jī)效中返還上月扣發(fā)績(jī)效,。由于醫(yī)院已經(jīng)集中對(duì)2017年及以前的病人欠費(fèi)清理了，從2018年1月至2019年12月的欠費(fèi)情況開始統(tǒng)計(jì),，截止到2019年12月31日,，2018年出院欠費(fèi)病人55人，2019年56人,，其中2019年每個(gè)月初次統(tǒng)計(jì)每個(gè)科室平均會(huì)有30多個(gè)患者出院欠費(fèi),，最終欠費(fèi)未繳會(huì)影響科室績(jī)效，如何把欠費(fèi)扼殺在搖籃中,，減輕醫(yī)生,、護(hù)士的壓力，做好日常催 繳工作變得非常重要。 （二）住院欠費(fèi)患者催繳流程優(yōu)化 筆者通過對(duì)R醫(yī)院住院欠費(fèi)患者催繳流程進(jìn)行梳理,，從COSO內(nèi)部控制框架的五個(gè)方面之一—控制環(huán)境入手,，提出如下的控制建議：醫(yī)院需要制定規(guī)章制度?！耙话咽帧毙枰叨戎匾暿召M(fèi)流程不規(guī)范和治療業(yè)務(wù)的特殊性引起的收費(fèi)風(fēng)險(xiǎn),，責(zé)令相關(guān)職能科室針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)，明確職責(zé),、權(quán)限,，獎(jiǎng)懲機(jī)制和考核機(jī)制。例如：針對(duì)每月住院欠費(fèi)繳費(fèi)遇到的問題：每個(gè)月出院欠費(fèi)人數(shù)多,、醫(yī)生催繳工作量大,、出院患者小部分存在逃費(fèi)現(xiàn)象，提出監(jiān)控措施,，將催繳住院患者預(yù)存押金與護(hù)士績(jī)效掛鉤,，建議醫(yī)院制定制度，護(hù)士站每天早上會(huì)給患者打印前一天的住院消費(fèi)明細(xì),，護(hù)士可以看到患者的余額和欠費(fèi)情況,，可以在此設(shè)置個(gè)風(fēng)險(xiǎn)控制點(diǎn)，當(dāng)患者余額不足2000元時(shí),，護(hù)士提醒患者提前預(yù)存押金,，以防存在部分自費(fèi)患者出逃，由于目前醫(yī)院未出臺(tái)相關(guān)制度規(guī)定,，護(hù)士積極性不高,，為充分調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性，需要將催繳住院患者預(yù)存押金與護(hù)士績(jī)效掛鉤,。 四,、結(jié)語 一個(gè)好的制度可以把一個(gè)壞人變成好人。目前,，醫(yī)改已進(jìn)入深水區(qū),，醫(yī)院運(yùn)營(yíng)風(fēng)險(xiǎn)無處不在,，這里面既有經(jīng)濟(jì)業(yè)務(wù)各環(huán)節(jié)上的舞弊風(fēng)險(xiǎn),，又有醫(yī)院運(yùn)營(yíng)過程中可能遇到的財(cái)務(wù)危機(jī)，以及國(guó)家有關(guān)醫(yī)療服務(wù)體制改革與醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)結(jié)構(gòu)調(diào)整等政策出臺(tái)和實(shí)施所引發(fā)的“暈眩反應(yīng)”等,。有效的就診收費(fèi)流程對(duì)醫(yī)院的生存和可持續(xù)發(fā)展至關(guān)重要,。完整的內(nèi)部控制體系和完善的內(nèi)部控制制度是約束、規(guī)范單位管理行為的準(zhǔn)則,，是提高單位抵御風(fēng)險(xiǎn)能力,，減少經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)的重大措施。 |
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