患者,，女,，88歲，因活動(dòng)后心慌,、胸悶5年,，加重伴喘憋10天入院，患者既往有高血壓病史10年,，平時(shí)服用厄貝沙坦治療 ,，血壓控制可?；颊?年前開(kāi)始出現(xiàn)活動(dòng)后心慌,、胸悶，休息后減輕,，近3年活動(dòng)耐力下降,。曾到我院就診，診為冠心病,，未系統(tǒng)治療,，近10天受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰,、咳少許白色粘痰,，心慌、胸悶加重,，伴喘憋，休息時(shí)也感到呼吸困難,，不能平臥,，為治療入院。

入院時(shí)查體：T 36.5℃,  P 114次/分,R 20次/分,，BP 96/62mmHg,，口唇黏膜紫紺，雙肺呼吸音粗，肺底可聞及少許濕啰音,，心濁音界略大,，心率114次/分，律齊,，未聞及雜音,。腹平坦，肌軟,，肝脾未觸及,，雙下肢輕度水腫。

ECG示Ⅰ ,、aVL,、Ⅱ、Ⅲ,、aVF ,、V4-6導(dǎo)聯(lián)ST段下移1～3mm，未見(jiàn)病理性Q波,。

入院診斷：1.冠心病 慢性心力衰竭 心功能Ⅵ級(jí),；2.竇性心動(dòng)過(guò)速；3.高血壓病,。

入院后給予吸氧,、靜推吷塞米20mg，給予單硝酸異山聚酯20mg加葡萄糖注射液靜滴,，并急查心肌壞死標(biāo)志物,，2小時(shí)后心肌壞死標(biāo)志物回示正常，但治療12小時(shí)后患者呼吸困難未改善轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,。

上級(jí)醫(yī)院進(jìn)一步完善檢查血常規(guī),、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原,、腦鈉肽,、胸片等檢查。診斷為：1.冠心病  慢性心力衰竭 心功能Ⅵ級(jí),；2.肺部感染,；3.竇性心動(dòng)過(guò)速；4.高血壓病,。經(jīng)治療兩天后病情漸緩解,。

各位基層醫(yī)生，你們覺(jué)得第一家醫(yī)院接診醫(yī)生對(duì)這例病人的處置有哪些值得肯定和哪些不正確的做法,？下面是筆者的分析,，請(qǐng)大家參考,。

診斷正確。接診醫(yī)生對(duì)患者冠心病,、竇性心動(dòng)過(guò)速,、高血壓的診斷是正確的，對(duì)心功能的分級(jí)也是正確的,，美國(guó)紐約心臟病協(xié)會(huì)（NYHA)心功能分級(jí)：Ⅰ級(jí),，日常活動(dòng)無(wú)心力衰竭癥狀,；Ⅱ級(jí),，日常活動(dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀（呼吸困難,、乏力）,；Ⅲ級(jí)，低于日?；顒?dòng)出現(xiàn)心力衰竭癥狀,；Ⅵ級(jí)，在休息時(shí)出現(xiàn)心力衰竭的癥狀,。本例患者在休息時(shí)伴有呼吸困難,，故心功能為Ⅵ級(jí)，但應(yīng)標(biāo)明NYHA分級(jí)法,。

未認(rèn)真尋找心衰加重的誘因,。作為冠心病患者并發(fā)急性心肌梗死是導(dǎo)致心功能惡化的誘因之一，接診醫(yī)師對(duì)本例患者急查心肌酶是正確的,，但對(duì)其他常規(guī)誘因未進(jìn)行認(rèn)真尋找,，如感染、心律失常,、肺栓塞,、勞力過(guò)度、妊娠和分娩,、貧血和出血,、輸液過(guò)快,、電解質(zhì)紊亂等都應(yīng)一一甄別。

后來(lái)從上級(jí)醫(yī)院反饋信息看肺部感染是本例心衰加重的最主要原因,，這與已知的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)是一致的，首診醫(yī)生在急查心肌壞死標(biāo)志物時(shí)應(yīng)同時(shí)急查血常規(guī),、C反應(yīng)蛋白、降鈣素原,、電解質(zhì),、腦鈉肽,、D-聚體、胸部影響學(xué)檢查等以全面評(píng)估病情,，尋找心衰加重的誘因并采取針對(duì)措施。

關(guān)于使用利尿劑,。利尿是心衰治療的基礎(chǔ)措施，是標(biāo)準(zhǔn)治療的重要組成部分,。輕,、中度心衰可以可以口服噻嗪類(lèi)利尿劑,，重度心衰應(yīng)選用攀利尿劑,，可選用吷塞米或托拉塞米靜脈推注，本例使用吷塞米20mg靜推是合適的,，效果不好可加大劑量或重復(fù)用藥。

關(guān)于美托洛爾的應(yīng)用,。ACEI或ARB藥物,、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑是心衰治療的金三角藥物,，心衰患者正確使用β受體阻滯劑對(duì)糾正心衰極為重要,，但基層醫(yī)生對(duì)其適應(yīng)證和藥物用量把握不準(zhǔn)。無(wú)禁忌證的慢性心衰NYHAⅡ,、Ⅲ級(jí)應(yīng)盡早開(kāi)始應(yīng)用β受體阻滯劑,，NYHAⅥ級(jí)心衰者需病情穩(wěn)定后在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下使用，本例患者心功能Ⅵ級(jí)且病情不穩(wěn)定,，且有液體潴留（雙下肢水腫）不應(yīng)使用美托洛爾,，更不應(yīng)從中等劑量直接開(kāi)始用。

對(duì)于有適應(yīng)證且無(wú)禁忌證者應(yīng)從小劑量開(kāi)始,，每2～4周計(jì)量加倍,，逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量或最大耐受量,。

關(guān)于血管擴(kuò)張劑的應(yīng)用。慢性心力衰竭患者應(yīng)用硝普鈉或硝酸甘油降低心臟前后負(fù)荷有利于心衰的糾正,，兩藥均應(yīng)從小劑量開(kāi)始逐漸加量，能數(shù)分鐘起效,，同時(shí)這兩種藥半衰期短出現(xiàn)不良反應(yīng)時(shí)可隨時(shí)停藥以消除藥物不良反應(yīng),，但與硝酸甘油同屬硝酸酯類(lèi)的單硝酸異山梨脂確不具備這樣的特點(diǎn)，它起效慢,、半衰期長(zhǎng)，不應(yīng)用于慢性心衰的急癥處理,。