上周，河南電視臺以“ 撿回一條命,，求開腹理賠 ”的標(biāo)題,，播出了一則報(bào)道：

視頻中的吳師傅由于遭到保險(xiǎn)拒賠，于是跑到醫(yī)院主動申請開腹,，還聲稱如果保險(xiǎn)公司不理賠，死也要死在華夏保險(xiǎn)…

視頻一經(jīng)播出,，在網(wǎng)上引起了軒然大波,，社會輿論也一邊倒地支持吳師傅，同時(shí)聲討保險(xiǎn)騙人,，聲討重疾險(xiǎn)“保死不保生”,。

作為一名保險(xiǎn)科普作者，深藍(lán)君今天想和大家聊聊這件事,，不吹不黑,，不帶節(jié)奏。

主要內(nèi)容如下：

• 開腹理賠,，到底誰是誰非,？
• 急性胰腺炎，屬于重疾嗎,？
• 重疾險(xiǎn)是不是保死不保生,？

今年 8 月份,，河南的吳師傅突發(fā)“急性重癥胰腺炎”,，在醫(yī)院 ICU 呆了十幾天，花了 13 萬醫(yī)藥費(fèi)后,，總算是撿回了一條命,。

死里逃生后，吳師傅找到華夏保險(xiǎn)申請理賠,，沒想到卻被對方以“不符合條款”為由拒賠,！據(jù)吳師傅說，具體的原因就是治療時(shí) 沒有進(jìn)行開腹手術(shù),。

因此,，在就出現(xiàn)了視頻中的一幕…

視頻中吳師傅激動地說，“ 如果不能理賠,，我死也要死在你們?nèi)A夏保險(xiǎn) ”,。

這句話，無疑把觀眾的情緒帶到了高點(diǎn),，大家紛紛指責(zé)“保險(xiǎn)騙人”,、“保死不保生”。

然而,，事實(shí)的真相又是怎樣的呢,？

目前網(wǎng)上對這件事的解讀，主要分為了兩派：

• 以河南電視臺為代表：重大疾病的定義已經(jīng) 12 年沒更新,，跟不上醫(yī)學(xué)發(fā)展,，從而導(dǎo)致拒賠。
• 以大量自媒體為代表：吳師傅的保險(xiǎn)買得不好,，如果有輕癥“腹腔鏡手術(shù)”,，那就能賠。

正所謂外行看熱鬧,，內(nèi)行看門道,，下面我們來詳細(xì)分析一下：

要搞清楚到底誰是誰非，首先我們還得從 疾病定義 入手,。

細(xì)心的朋友可能已經(jīng)發(fā)現(xiàn),，吳師傅得的是“ 急性重癥胰腺炎 ”，而重疾險(xiǎn)條款寫的是“ 急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù) ”。直覺告訴我們,，兩者會有一些差別,。

由于深藍(lán)君不是學(xué)醫(yī)出身，這個(gè)問題也請教了身邊的一些核保老師,。

簡單來說,，胰腺是一個(gè) 消化器官，如果它生成的胰腺液不能及時(shí)排出,，那就有可能把自己“消化掉”,，從而發(fā)生 壞死，這時(shí)候就需要通過 手術(shù),，把壞死的組織切除,。

整個(gè)疾病發(fā)展過程，如下所示：

剛才說到,，如果胰腺液不能及時(shí)排出,，有可能導(dǎo)致胰腺壞死。而導(dǎo)致胰腺液不能排出的原因,，不一定是胰腺出問題了,，因?yàn)槿梭w內(nèi)的器官是相連的。

比如說,，膽囊結(jié)石也會導(dǎo)致胰腺液無法排出,。但只要膽囊的問題解決了，胰腺就自然恢復(fù)正常了,。

從吳師傅的病歷上,，我們能看到他同時(shí)患有 急性重癥胰腺炎 和 膽囊結(jié)石。

從華夏保險(xiǎn)的聲明中,，我們也能看到,，吳師傅的手術(shù) 并非切掉壞死的胰腺，而是切掉了膽囊,。

（華夏保險(xiǎn)聲明截圖）

基于以上公開信息,，我們可以得出兩個(gè)合理的推論：

① 吳師傅的病情雖然很兇猛，但只要及時(shí)治療,，是不難治好的。

② “急性重癥胰腺炎”這個(gè)名稱,，雖然和“急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)”有點(diǎn)相似,，其實(shí)嚴(yán)重程度并不一樣。吳師傅經(jīng)過膽囊切除手術(shù),，現(xiàn)在已經(jīng)恢復(fù)正常,。

綜上所述，深藍(lán)君認(rèn)為 華夏保險(xiǎn)并沒有惡意拒賠，吳師傅的情況雖然值得同情,，但確實(shí)不符合理賠條款,。

在視頻中,，河南電視臺的記者多次提到，吳師傅之所以被拒賠,，是因?yàn)?重疾的定義已經(jīng) 12 年沒有更新了,，跟不上醫(yī)學(xué)的發(fā)展了。

真的是這樣嗎,？

首先我們要知道,，記者提到的《重大疾病保險(xiǎn)的疾病定義使用規(guī)范》是 2007 年由中國保險(xiǎn)業(yè)協(xié)會和中國醫(yī)師協(xié)會共同制定的。

《規(guī)范》統(tǒng)一了 25 種高發(fā)重疾的定義,，所有保險(xiǎn)公司都要遵守,。具體病種包括：

直接說結(jié)論：

無論是“急性重癥胰腺炎”，還是“急性壞死性胰腺炎開腹手術(shù)”,，都不屬于《規(guī)范》的 25 種重疾,。所以根本就不存在，《規(guī)范》過時(shí)導(dǎo)致吳師傅被拒賠的說法,。

當(dāng)然,，深藍(lán)君也不是說《規(guī)范》就是沒有問題的，不需要更新的,。事實(shí)上,，銀保監(jiān)會在今年年初已經(jīng)啟動了重大疾病定義的修訂工作。

“急性壞死性胰腺炎 開腹手術(shù)”屬于保險(xiǎn)公司自行定義的病種,，深藍(lán)君查閱了十幾家保險(xiǎn)公司的條款,，和華夏的條款大同小異。

如果有需要,，這個(gè)疾病的定義是可以隨時(shí)更新的,。而更新有兩種方式：

• 降低重疾理賠標(biāo)準(zhǔn)：不過重疾險(xiǎn)的價(jià)格，都是根據(jù)疾病發(fā)生率計(jì)算的,，如果降低理賠門檻,，保費(fèi)就會相應(yīng)上漲。
• 增加對應(yīng)的輕癥：視頻中的醫(yī)生也說,，現(xiàn)在很多胰腺炎都不需要做開腹手術(shù),，做微創(chuàng)就行了，所以現(xiàn)在很多重疾險(xiǎn)都有“ 急性壞死性胰腺炎 腹腔鏡手術(shù) ”這個(gè)輕癥,。

不過就算有這個(gè)輕癥,，吳師傅還是無法獲得理賠。我們再來看看這張圖：

由于吳師傅沒有發(fā)生胰腺組織壞死，或者壞死程度還不需要切除,，他切除的是膽囊,，切除膽囊后就治好了，所以也不符合輕癥的理賠條件…

其實(shí)深藍(lán)君覺得,，大家把事情想得太復(fù)雜了,。

吳師傅的情況，花幾百塊買一份百萬醫(yī)療險(xiǎn)就能理賠了,。在《花了 1 千多,，賠了 54 萬！》中,，我就分享過真實(shí)的理賠案例,。

保險(xiǎn)是一個(gè)組合，各個(gè)險(xiǎn)種的作用都是不一樣的,，誰都不能代替誰,。

這就好比你開著一輛跑車去沙漠，不是跑車不好,，而是你的使用場景錯(cuò)了,。

因此，只有合理搭配各個(gè)險(xiǎn)種,，我們才能獲得全面的保障,。想了解更多，可以參考《預(yù)算有限,，只買一種保險(xiǎn),，買什么？》,。

吳師傅的案例，最終以華夏保險(xiǎn)通融賠付,，來告一段落,。

往好的方面想，這是社會輿論的一次勝利,，勢單力薄的消費(fèi)者,，終于戰(zhàn)勝了“財(cái)大氣粗”的保險(xiǎn)公司。

往不好的方面想,，通融賠付的成本最終還是會分?jǐn)偟狡渌蛻纛^上,，而他們本來并沒有責(zé)任。

規(guī)則的制定,，是為了保護(hù)遵守規(guī)則的人,。如果由于部分人的不理解，就可以隨意去突破規(guī)則,，它最終傷害的,，還是遵守規(guī)則的人。

今天這篇文章,，深藍(lán)君不是想給華夏洗地,，而是事實(shí)本該如此。

如果今天的分享對你有幫助,，請?jiān)谖恼碌撞奎c(diǎn)個(gè)“ 在看 ”,，讓更多人看到，就是對我最大的支持,。

保險(xiǎn)科普,，我們一直在路上 ：）

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