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32歲女性,，主訴婚后2年，正常性生活未避孕未孕,。平素月經(jīng)規(guī)律,，外院曾檢查輸卵管示雙側輸卵管不通，男方精液檢查正常,。如何進行診療,？ 病歷摘要 患者馬××，32歲,，因婚后2年,，正常性生活未避孕未孕2年于2009年7月3日來我院門診就診。 現(xiàn)病史 患者平素月經(jīng)規(guī)律,，無痛經(jīng),，結婚2年來，患者一直未避孕,，夫妻生活正常，同居,，一直未孕,。予外院就診，行輸卵管通水試驗示雙側輸卵管不通,，建議患者可行輔助生育技術,。隨后患者曾服用補氣中藥調(diào)理。現(xiàn)為進一步治療入我科,，患者丈夫在我院行精液檢查,，結果正常（口述），患者近期精神飲食,、睡眠可,，大小便正常,。 既往史：分別于2000年及2002年在外院行人工流產(chǎn)術，無甲狀腺,、糖尿病,、高血壓等病。無肝腎等疾病,，無外傷史,，無食物藥物過敏史。 月經(jīng)史及婚育史：14歲月經(jīng)初潮,，平素月經(jīng)7天/26天,，量中，色暗紅,，有血塊,，無痛經(jīng)，末次月經(jīng)6月29日,，30歲結婚,，G2P0A2。 家族史：父母體健,，兄弟姐妹無類似疾病,。 體格檢查 身高158cm，體重48kg,，BMI 19.22kg/m2,，雙乳無溢乳，毛發(fā)發(fā)育正常,。 婦科檢查 外陰,、陰道發(fā)育正常，宮頸光滑,，舉痛（-）,，子宮體平位，正常大小,，質(zhì)中,，無壓痛。雙附件區(qū)未觸及異常,。三合診：雙側骶韌帶明顯增粗,，可及觸痛結節(jié)。 輔助檢查 1.2009年6月6日（月經(jīng)第3天）,，查性激素六項示FSH 28U/L,，LH 12U/L，E2 37.7pg/ml，T 18.7nmol/L,，P 0.7nmol/L,。 2.2009年1月輸卵管通水試驗示雙側輸卵管不通。 門診診斷 1.繼發(fā)不孕,。 2.卵巢儲備功能下降,。 3.雙側輸卵管梗阻？ 4.子宮內(nèi)膜異位癥,？ 治療過程 建議宮腹腔鏡手術治療,，患者拒絕，要求暫時監(jiān)測排卵,，指導受孕,。2009年7月8日子宮輸卵管造影（HSG）：雙側輸卵管通暢（閱片提示：右側通暢，左側通而不暢）,。 當月監(jiān)測排卵情況：月經(jīng)第16天陰道B超示右側最大卵泡大小17mm×16mm,，子宮內(nèi)膜厚度7.6mm；月經(jīng)第18天陰道B超示右側最大卵泡大小19mm×16mm,，子宮內(nèi)膜厚度9mm,；月經(jīng)第20天陰道B超示右側最大卵泡大小20mm×16mm，子宮內(nèi)膜厚度10mm,；月經(jīng)第25天陰道B超示右側最大卵泡大小24mm×18mm,，壁厚，內(nèi)可見光點回聲,，子宮內(nèi)膜厚度13mm,。 患者于月經(jīng)第28天來月經(jīng)，考慮：卵泡黃素化未破裂綜合征（LUFS）,。2009年9月1日（月經(jīng)第3天）復查性激素示FSH 34U/L,，LH 13.6U/L，E2 40.8pg/ml,，月經(jīng)第18天陰道B超示左側最大卵泡大小17cm×14cm,，子宮內(nèi)膜厚度10mm，血激素示LH 5.49U/L,，E2 148pg/ml,，P 12.5nmol/L，指導同房未孕,。總共試孕3月未孕,。 2009年12月8日患者要求宮腹腔鏡手術,。2009年12月9日查B超示子宮內(nèi)膜8mm，雙側卵巢可見，雙側附件區(qū)未見異?；芈?。術前查：LCT：ASCUS-H，HPV（+）,，陰道鏡活檢示：宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級,，于2009年12月23日：月經(jīng)干凈第5天行宮頸環(huán)形電切術（loop electrosurgical excision procedure，LEEP）手術,。完善相關腹腔鏡術前檢查,，胸片、心電圖,、血常規(guī),、肝腎功能、凝血功能,、尿常規(guī),、術前四項等未見明顯異常?；颊哂?010年1月行腹腔鏡手術,，術后診斷：子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期，盆腔粘連,，雙側輸卵管通暢,，宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級。術后用孕三烯酮治療2個月（月經(jīng)第1天口服1片,，2.5mg,，3日后再服用1片，以后每周相同時間服用）,。2010年3月19日（月經(jīng)第3天）復查性激素示FSH 11.3U/L,，LH 4.9U/L，E2 0.34nmol/l,，當月自然同房未孕,。2010年4月10來月經(jīng)，查血FSH 13.5U/L,，LH 8.38U/L,，E2 47pg/ml，給予來曲唑50mg/d,，共5天,，并同時給予戊酸雌二醇1mg/d，月經(jīng)第10天監(jiān)測排卵示左側最大卵泡大小17mm×18mm,，子宮內(nèi)膜厚度9mm,，血LH 3.47U/L,，E2 170pg/ml，P 0.1nmol/l,，給予HMG 75U+HCG 10000U,，4月21日監(jiān)測卵泡左側最大卵泡大小18mm×18mm，子宮內(nèi)膜厚度9mm,，繼續(xù)給予戊酸雌二醇1mg/d及地屈孕酮10mg,，2次/d。指導同房后懷孕,，給予保胎后于2011年1月4日足月分娩一健康男嬰,，約3350g。 最后診斷 1.子宮內(nèi)膜異位癥Ⅲ期,。 2.盆腔粘連,。 3.繼發(fā)不孕。 4.早發(fā)性卵巢功能不全,。 5.宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級,。 問題與思考 （一）該疾病的特點和治療思路 生育年齡女性，32歲,，主訴婚后2年,，正常性生活未避孕未孕；平素月經(jīng)規(guī)律,，外院曾檢查輸卵管示雙側輸卵管不通,；男方精液檢查正常。三合診示雙側骶韌帶增粗,，可及觸痛結節(jié),；輔助檢查：性激素六項（月經(jīng)第3天）示FSH 28U/L，LH 12U/L,，E2 37.7pg/ml,。根據(jù)以上病情特點，初步考慮的診斷為：①繼發(fā)不孕,；②卵巢儲備功能下降,；③雙側輸卵管堵塞？④子宮內(nèi)膜異位癥,？后復查性激素六項示FSH 34U/L,，因此早發(fā)性卵巢功能不全的診斷成立。因考慮患者自然妊娠率較低,。宮腹腔鏡手術不僅是一種診斷方法,，可以明確輸卵管通暢與否及整個盆腔子宮內(nèi)膜異位癥的情況，也是不孕癥治療的手段,。所以給予患者行宮腹腔鏡手術的處理,?；颊哂诟骨荤R手術前常規(guī)宮頸防癌篩查，發(fā)現(xiàn)宮頸病變（宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級）,，于是腹腔鏡手術前行LEEP手術切除宮頸病變，術后因考慮患者卵巢儲備功能差,，宮頸LEEP術后也需要修復及控制患者的子宮內(nèi)膜異位癥病情,，綜合考慮后使用孕三烯酮膠囊（一種孕激素拮抗劑）2個月作為子宮內(nèi)膜異位癥的輔助療法，患者在自然周期中出現(xiàn)黃素化未破裂卵泡,，因此術后用來曲唑微刺激周期中配合添加HMG促排卵,，患者成功受孕。 （二）黃素化未破裂卵泡綜合征的定義,、診斷,、病因?qū)W與治療處理？ 1.黃素化未破裂卵泡綜合征的定義 黃素化未破裂卵泡綜合征（luteinized unruptured follicles syndrome,，LUFS）指卵泡生長至一定時期時并無排卵,，但其內(nèi)部發(fā)生黃素化而不破裂，引起一系列現(xiàn)象,，是無排卵月經(jīng)的一種特殊類型,，也是女性不孕原因之一，屬于卵巢性不孕,。在正常生育年齡婦女中的發(fā)病率為5%~10%,，在不孕女性中其發(fā)生率達25%~43%。 2.黃素化未破裂卵泡綜合征的診斷 LUFS診斷標準 連續(xù)B超檢查顯示無排卵,，基礎體溫（BBT）出現(xiàn)高溫相,，宮頸黏液顯示黃體期改變。 正常排卵B超征象 臨近排卵卵泡平均直徑（20±2）mm,，80%卵泡消失,；直徑縮小>5mm，形態(tài)不規(guī)則,；壁厚,，邊界模糊、皺褶,，卵泡內(nèi)可見強回聲光點,；20%排卵后直腸窩有積液。LUFS B超圖像有以下3種類型：①小卵泡黃素化型：預估排卵日卵泡未成熟（平均直徑未達18mm）,，不破裂而黃素化,，持續(xù)數(shù)日甚至數(shù)月后消失；該型又稱未成熟卵泡未破裂黃素化,；多見于多囊卵巢患者,，由于多個卵泡發(fā)育,，過早、過高LH峰出現(xiàn)后,，卵子減數(shù)分裂的抑制被解除,，使未成熟卵泡過早黃素化。②卵泡滯留型：在預估排卵日優(yōu)勢卵泡直徑達18~24mm不破裂,，體積不變,，卵泡壁漸厚，卵泡內(nèi)出現(xiàn)強回聲光點,，之后漸漸消失,；③卵泡持續(xù)增大型：在預估排卵日優(yōu)勢卵泡直徑達18~24mm，不破裂且體積持續(xù)增大,，直徑可達31~50mm或更甚,，可持續(xù)至本次月經(jīng)周期末或多個月經(jīng)周期。②③型又稱成熟卵泡未破裂黃素化,。 3.黃素化未破裂卵泡綜合征的病因?qū)W LUFS發(fā)生機制目前并不清楚明確,，多認為是由于卵泡的發(fā)育與排卵異常造成的，一旦發(fā)生,，必須首先進行原發(fā)病的鑒別診斷,，目前考慮可能有以下發(fā)病機制。 （1）卵巢周期調(diào)控異常：LUFS患者的卵泡可能在排卵調(diào)控過程中出現(xiàn)異常,，導致卵泡不破裂發(fā)生黃素化現(xiàn)象,，卵巢周期調(diào)控異常可能與以下因素有關：①LH分泌異常及孕酮水平降低,；②合并內(nèi)分泌疾病,。LUFS患者常合并多囊卵巢綜合征（polycystic ovary syndrome，PCOS）,，高泌乳血癥（hyperprolactinemia,，HPL），高雄激素血癥（hyperandrogenism）等內(nèi)分泌疾病,。排卵需要LH高峰的形成,，若下丘腦-垂體-卵巢軸調(diào)節(jié)紊亂，LH峰形成過低亦即LH分泌不足,，就會影響排卵,。 （2）卵巢血流動力學改變：有研究發(fā)現(xiàn)正常月經(jīng)周期中，排卵前卵泡的卵巢阻力指數(shù)（resisitance index,，RI）水平高,，排卵后明顯降低，而在LUFS患者中一直維持高水平,，故認為LUFS導致的不孕可能存在卵巢的血流動力學改變,。 （3）卵巢因子局部調(diào)控異常,。 （4）盆腔局部機械因素：子宮內(nèi)膜異位癥是最常見的原因，有學者認為子宮內(nèi)膜異位癥患者如病灶位于卵巢上,，反復出血引起卵巢周圍組織粘連,，盆腔炎癥后形成的纖維性粘連帶包裹卵巢。 （5）醫(yī)源性因素：促排卵藥物的使用,，如運用氯米芬（clomiphene citrate,，CC）/人絕經(jīng)期促性腺激素（human menopausal gonadotropin，HMG）促排卵周期中LUFS的發(fā)病率明顯高于自然周期,，并有復發(fā)傾向，認為可能是因CC引起顆粒細胞過早黃素化或HMG中LH含量較高,，致卵泡提前黃素化,，孕酮過早上升回饋性引起軸調(diào)節(jié)失衡，而不能排卵,，因此促排卵藥物的不正確使用,，選擇時機不恰當，或過早或延遲使用,，均可能發(fā)生LUFS,。 （6）精神心理因素：下丘腦-垂體-卵巢軸的正常運轉，釋放信息反饋,，在很大程度上取決于大腦健康狀況,，不孕婦女常表現(xiàn)為焦慮不安、緊張,、敏感等,，而這些心理的傷害會導致兒茶酚胺、內(nèi)啡肽,、PRL及降黑素的濃度升高,，其結果使排卵發(fā)生障礙，導致LUFS,。 4.黃素化未破裂卵泡綜合征的臨床處理 LUFS是一種特殊的無排卵性月經(jīng),，并非一種疾病，故對其治療無特定模式,，而應根據(jù)具體情況來分析處理,，目前多采用對癥治療。目前公認的治療方法有：期待療法,、促排卵藥物的使用及優(yōu)化,、B超引導下穿刺、體外受精-胚胎移植,、腹腔鏡手術治療,。 （1）期待療法： LUFS不一定是連續(xù)事件,，不以不孕癥就診的患者或?qū)τ诘谝淮伟l(fā)現(xiàn)LUFS的不孕癥患者，由于LUFS可在下次月經(jīng)來潮自然消失,，可不治療,，B超連續(xù)觀察直至LUFS消失。 （2）原發(fā)疾病治療： LUFS伴有HPL等垂體功能異常以及子宮內(nèi)膜異位癥,、慢性盆腔炎,、盆腔粘連等，其因果關系尚不十分明確,，均應先明確診斷后以藥物或手術治療原發(fā)疾病,。精神過度緊張，焦慮等可導致LUFS的發(fā)生,，精神心理咨詢治療可有助于恢復正常排卵功能,。 （3）藥物促排卵泡破裂： 對LUFS患者積極促排卵治療是比較有效的方法，LUFS促排卵效果與其發(fā)生的相關因素有關,，一般認為LUFS的主要原因是月經(jīng)中期LH峰值不夠,，因此多采用大劑量HCG治療，若仍不能促使排卵,，則配合HMG,，以彌補體內(nèi)FSH的不足。 （4）B超下穿刺卵泡： 對于反復發(fā)生LUFS的患者,，可在月經(jīng)來潮前一周在B超引導下行LUFS穿刺術,，既有診斷又有治療的作用，如在注射HCG 48小時之后,，B超觀察到卵泡仍未發(fā)生塌陷或者消失,，可試用陰道B超探頭并在患者腹部相應位置用力擠壓卵泡，一般卵泡即可破裂排出,，而后結合指導性生活或立刻行宮腔內(nèi)人工授精方式助孕治療,。這種方法快捷有效，且可能提高妊娠率,，但可能造成創(chuàng)傷感染,，并增加患者的治療費用。 （5）腹腔鏡手術治療： 經(jīng)腹腔鏡下多點電凝手術,，破壞卵巢包膜,、間質(zhì)及囊泡。局部手術能減少雄激素的分泌,，減少卵巢白膜上膠原纖維帶的形成,，有利于卵子排出。腹腔鏡電灼穿刺卵泡破壞了產(chǎn)生雄激素的卵巢基質(zhì)和卵泡內(nèi)膜細胞，雄激素合成減少,，使雄烯二酮轉化為雌酮量減少,，循環(huán)中雌激素正常，恢復了對下丘腦垂體的正常反饋,，刺激卵泡正常生長,、成熟、排卵,。對于嚴重的子宮內(nèi)膜異位癥或者盆腔粘連等機械因素導致LUFS的患者,，藥物治療無效時，使用腹腔鏡手術改善腹腔環(huán)境,，恢復解剖結構,，同時還能了解盆腔的情況，進一步查找不孕的原因,，有助于受孕,。但對于結核或者重度子宮內(nèi)膜異位引起的廣泛盆腔粘連及卵巢儲備下降手術后可能導致卵巢供血不足的患者，腹腔鏡手術仍有一定的局限性,。 （6）體外受精-胚胎移植（IVF-ET）： 通過上述治療仍無法使患者受孕，或仍然反復發(fā)生LUFS,，可以考慮使用體外受精-胚胎移植術助孕,，使用取卵針取卵，從技術上解決排卵困難,。 （7）避免醫(yī)源性誘發(fā)因素： PGE合成酶抑制劑可導致LUFS的發(fā)生,，促排卵藥CC也使LUFS的發(fā)生率增加，因此,，治療中應警惕藥物性誘發(fā)因素,，月經(jīng)前半期禁用PGE合成抑制劑。 （8）心理治療： 部分因為精神焦慮緊張或者長期不孕導致心理壓力過大的患者,，除了可以在再次助孕治療時適時給予HCG注射輔助排卵,，應同時進行心理干預，改善患者心理狀態(tài),，避免過度焦慮,。 （三）臨床上如何處理子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis, EMT）相關不孕癥？ 子宮內(nèi)膜異位癥患者通常面臨兩大主要問題,，一是EMT相關的痛經(jīng),，二是EMT相關的不孕，歐洲人類生殖與胚胎學會指南制定小組專家（ESHRE GDG）對EMT相關的痛經(jīng)及不孕問題進行討論,，以下主要討論不孕問題,。 1.激素療法對EMT相關的不孕是否有效？ Hughes E2007年包含18個研究的系統(tǒng)評價總結：對于輕微到輕度子宮內(nèi)膜異位癥患者,，通過達那唑,、GnRH類似物,、口服避孕藥（OCP）的方式抑制卵巢功能來提高生育能力是無效的。因此,，對于患有子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女,，臨床醫(yī)生不應該使用激素來抑制卵巢功能，從而提高生育能力,。 2.手術療法對EMT相關的不孕是否有效,？ 對于中度至重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕，腹腔鏡手術是有效的,。對于美國生育協(xié)會/美國生殖醫(yī)學會（AFS/ASRM）Ⅰ,、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女，為了提高繼續(xù)妊娠率,，臨床醫(yī)生應進行腹腔鏡手術切除或消融子宮內(nèi)膜異位病灶,，包括粘連松解，而非只進行診斷性腹腔鏡檢查術,。AFS/ASRMⅠ,、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女，臨床醫(yī)生可以考慮子宮內(nèi)膜異位癥的CO2激光汽化,，而不是單極電凝,，因為CO2激光汽化有更高的累計自然妊娠率。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫不孕婦女接受手術時,，臨床醫(yī)生應進行子宮內(nèi)膜異位囊腫切除術來增加自然受孕率,，而不是引流及囊壁電凝術。應充分告知患者卵巢功能降低甚至卵巢可能喪失的風險,，既往有卵巢手術史婦女在決定手術時更應仔細考慮,。AFS/ASRMⅢ、Ⅳ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女應該積極考慮腹腔鏡手術而不是期待治療,。 3.輔助生殖技術對EMT相關的不孕是否有效,？ AFS/ASRMⅠ、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女應該進行控制性促排卵宮腔內(nèi)人工授精提高活產(chǎn)率,、增加妊娠率,，而不是期待治療或單純宮腔內(nèi)人工授精；也可在術后治療6個月內(nèi)考慮控制性促排卵宮腔內(nèi)人工授精,，其妊娠率與不明原因不孕者人工授精的妊娠率相似,。臨床醫(yī)生可以在輔助生殖技術治療之前使用3~6個月的GnRHa，以改善子宮內(nèi)膜異位癥不孕婦女的臨床妊娠率,。 4.輔助生殖技術助孕前,，是否需要先行腹腔鏡手術？ 目前存在較大爭議。卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫手術的主要作用在于減少IVF周期中異位囊腫相關的潛在并發(fā)癥,，包括感染和盆腔膿腫的形成,、囊腫破裂或扭轉、卵巢刺激過程中異位種植病灶快速增大,、取卵困難和潛在的盆腔進一步粘連以及惡性腫瘤的可能性等,，但這些情況的發(fā)生并非高頻率。另一方面,，內(nèi)異癥及卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫對IVF結局的影響還不明確,，例如Tsoumpou等對1985—2007年的文獻進行Meta分析，發(fā)現(xiàn)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術并未改善之后進行的IVF妊娠結局,。其次,，卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫剝除術可能導致患側卵巢皮質(zhì)減少，進而竇卵泡數(shù)目減少,?？紤]到手術對卵巢儲備功能的影響、手術并發(fā)癥,、費用的提高,、IVF周期的延后等因素，手術的必要性受到質(zhì)疑,。一般情況下,，對于無癥狀且囊腫直徑小于3cm的卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫在IVF前不建議手術治療，如確需手術的患者,，要在術前評價卵巢的儲備功能以及手術對卵巢儲備功能可能的損害,。 對于AFS/ASRMⅠ,、Ⅱ期子宮內(nèi)膜異位癥的不孕婦女,，輔助生殖技術治療之前可以進行腹腔鏡手術完全切除病灶，以提高活產(chǎn)率,，雖然其效益并沒有完全證實,。合并直徑大于3cm的異位囊腫，并沒有證據(jù)認為在輔助生殖技術前行囊腫切除術或切除深部結節(jié)病灶可以改善妊娠率,，但囊腫切除術可改善子宮內(nèi)膜異位癥相關的疼痛或提高卵泡獲取率,。 （四）早發(fā)性卵巢功能不全（Premature Ovarian Insufficiency, POI）的命名來源、預測及最新的治療手段 卵巢功能不全過去使用過不同的疾病名稱,，如性腺發(fā)育不全（gonadal dysgenesis）,、卵巢發(fā)育不全（ovarian dysgenesis）、早絕經(jīng)（early/premature menopause）,、高促性腺激素性性腺功能減退癥（hypergonadotropic hypogonadism）,、 卵巢早衰（premature ovarian failure）、原發(fā)性卵巢功能不全（primary ovarian insufficiency，POI）,。被廣泛接受和應用的術語主要是卵巢早衰（POF）,，指患者年齡小于40歲，原發(fā)性閉經(jīng)或者繼發(fā)性閉經(jīng)（＞4~6個月）,，F(xiàn)SH＞40IU/L（＞2次,，間隔＞1個月）雌激素水平降低而出現(xiàn)圍絕經(jīng)期綜合征的相關癥狀，如潮熱,、出汗等血管舒縮癥狀,、焦慮、抑郁,、記憶力減退等精神神經(jīng)癥狀以及外陰瘙癢,、陰道干澀、性交疼痛,、尿頻,、尿急等泌尿生殖道癥狀。但是該術語存在局限性,、無法體現(xiàn)疾病的進展性及多樣性,，并且僅代表卵巢功能衰退的終末階段。1942年由Fuller Albright首次提出原發(fā)性卵巢功能不全,，其代表不同嚴重程度的卵巢功能降低的連續(xù)性,，2008年美國生殖醫(yī)學協(xié)會（ASRM）將疾病進程分為3個階段，隱匿期：FSH正常水平,，生育力降低,，月經(jīng)規(guī)律；生化異常期：FSH升高,，生育力降低,，月經(jīng)規(guī)律；臨床異常期：FSH升高,，生育力降低,，月經(jīng)紊亂/閉經(jīng)。2015年歐洲人類生殖與胚胎學會（ESHRE）制訂了POI診斷標準：診斷需具備月經(jīng)異常和生化指標異常：月經(jīng)稀發(fā)/閉經(jīng)＞4個月,，兩次FSH水平＞25IU/L（間隔4周）,，比2008年ASRM提出的降低了FSH的診斷閾值，便于早期識別和早期階段的患者,。 POI的預測主要有以下指標：性激素的測定,，兩次FSH水平＞25IU/L（間隔4周），除此之外,，有研究稱經(jīng)期第2~4天若FSH＞10IU/L可能處于卵巢功能衰退的隱匿期,；抑制素（inhibin,，INH）主要來源于竇卵泡，是預測POI較早的指標之一,；抗苗勒管激素（AMH）屬于非周期依賴性的,，是卵巢儲備的一個重要標記物；竇卵泡數(shù)也是卵巢功能預測指標之一,，竇狀卵泡是成熟卵泡的前體,，抑制素主要來源是竇狀卵泡，目前大多數(shù)以雙側卵巢竇卵泡數(shù)目小于5個預示卵巢儲備功能下降,。 POI的治療手段有激素替代,、免疫治療、促排卵治療,、贈卵,、干細胞、基因治療,、中醫(yī)藥治療等,，具體治療見其他章節(jié)。值得重視的是,，近年來,，卵巢組織體外激活培養(yǎng)的研究成為熱點。主要通過干擾“河馬信號通路”及激活AKt信號通路體外激活卵泡進一步成熟,，目前有報道兩個嬰兒通過卵巢體外激活自然妊娠分娩,。 總結與指導 繼發(fā)性不孕的原因有很多，首先要考慮患者的卵巢因素,，包括卵巢儲備功能減退及卵巢性無排卵,，LUFS是其中之一，再次是輸卵管因素,，值得注意的是子宮內(nèi)膜異位與不孕癥息息相關,，異位內(nèi)膜在盆腔種植浸潤，釋放炎癥因子,，改變了盆腔原有的微環(huán)境,。歐洲人類生殖與胚胎學會指南指出針對子宮內(nèi)膜異位癥引起的不孕治療方法包括激素療法,、手術療法,、及輔助生殖技術等。單純激素療法或輔助激素療法,、非醫(yī)療處理策略或輔助生殖技術前手術,，其臨床效益需要進一步證實。對于中度至重度子宮內(nèi)膜異位癥患者的不孕,，腹腔鏡手術是有效的,。而且本例患者在腹腔鏡術前宮頸篩查發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變Ⅲ級,，及時行LEEP手術避免患者的宮頸病變的進展，因此腹腔鏡術前常規(guī)宮頸篩查是必須的,。此病例患者的不孕癥原因復雜,，但是通過我們的綜合治療患者的結局很好。因此,，對于有生育要求的患者,，臨床醫(yī)生應確切找出引起不孕的原因，然后綜合評估患者情況及患者意愿,，做出最優(yōu)的臨床決策,。 （環(huán)球醫(yī)學編輯：常路） |
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