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作 者：聞捷,，鄭菲，魏欣，等 作者單位：湖北省婦幼保健院 目的 探討心電圖評(píng)估血鉀濃度對(duì)患兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)影響的臨床價(jià)值,。方法 選取我院48例高鉀血癥患兒的心電圖及其他臨床資料,，觀察其心電圖表現(xiàn)與血鉀濃度、臨床癥狀及預(yù)后之間的關(guān)系,。按血鉀濃度將患兒分為輕,、中、重,、極重度4組,；按高鉀血癥相關(guān)心電圖改變的異常程度由輕到重，依次分為A—E組,；未出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)心電圖表現(xiàn)者設(shè)為對(duì)照組,。結(jié)果 心電圖改變的異常程度與血鉀濃度之間呈正相關(guān)趨勢(shì)：未出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)時(shí)（A、B,、C組）,，血鉀濃度輕、中度增高患兒即出現(xiàn)常見高鉀血癥心電圖改變,，無血鉀重度增高患兒,，無死亡病例；出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)后（D,、E組）,，以血鉀濃度重度增高者為主，心電圖多呈復(fù)雜心律失常改變,，均出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變,，其中死亡3例；在對(duì)照組中,，血鉀濃度改變者均無高鉀血癥心電圖改變,，且無不良后果。結(jié)論 心電圖改變可快速準(zhǔn)確地反映血鉀濃度改變對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的影響,。對(duì)高鉀血癥患兒,，建議密切觀察心電圖改變情況，謹(jǐn)防血流動(dòng)力學(xué)異常,，及時(shí)應(yīng)用鈣拮抗劑逆轉(zhuǎn)血鉀濃度改變的影響,，以改善患兒預(yù)后，尤其應(yīng)避免僅憑血鉀濃度升高程度判斷病情進(jìn)展而延誤治療時(shí)機(jī),。 引用格式：聞捷,鄭菲,魏欣,等.嬰幼兒高鉀血癥心電圖的臨床價(jià)值[J].實(shí)用心電學(xué)雜志, 2021,30(2)：108-112. 由于新生兒及嬰幼兒腎臟功能發(fā)育不全（低體重早產(chǎn)兒更為顯著）,，重癥感染患兒大多伴有多器官功能不全等,，大部分鉀離子不能經(jīng)腎臟有效排出體外,；加之合并感染、缺血缺氧,、酸中毒,、出血等諸多原因，細(xì)胞內(nèi)鉀離子釋放入血,，因此,，高鉀血癥成為新生兒科及兒科重癥監(jiān)護(hù)室患兒常見的臨床急癥。本研究選取2017年1月至2019年8月我院新生兒及兒童重癥監(jiān)護(hù)室收治的48例高鉀血癥患兒的心電圖及其他臨床資料,，探討心電圖評(píng)估血鉀濃度對(duì)患兒心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)及血流動(dòng)力學(xué)影響的臨床價(jià)值,。 1.1 病例資料 在48例入選患兒中，男33例,，女15例,，其中，新生兒33例,，年齡1 d~1月,，其中早產(chǎn)兒19例[胎齡(26周+2 d)~(36周+5 d)]，足月兒14例,；嬰幼兒15例,，年齡6周~6歲,。以上患兒臨床診斷主要為兩類：第一類為呼吸系統(tǒng)疾?。?8例，58.3%）,，包括新生兒窒息,、新生兒呼吸窘迫綜合征及呼吸衰竭等；第二類為感染性疾?。?3例,，47.9%），包括宮內(nèi)感染,、敗血癥,、感染性休克、重癥感染,、膿毒血癥等,。其他疾病占比較小，有高膽紅素血癥（1例,，2.1%）,、多器官功能不全（3例，6.3%）,、新生兒壞死性小腸炎（2例,，4.2%）；合并診斷可重復(fù)備選。以上病例的原發(fā)疾病較為復(fù)雜,，多為重癥患兒,，或入院前、入院后高鉀血癥發(fā)生前,，或血鉀恢復(fù)正常后行心電圖檢查,，結(jié)果多為正常，少數(shù)表現(xiàn)為感染性疾病及新生兒缺氧性疾病常引起的心肌損傷相關(guān)改變,，如廣泛導(dǎo)聯(lián)T波低平,、倒置。行床邊心電圖檢查的同時(shí),，測(cè)定患兒的血清電解質(zhì)水平,；血鉀濃度≥5.5 mmol/L時(shí)認(rèn)定為高鉀血癥。1.2 研究方法 觀察心電圖表現(xiàn)與血鉀濃度,、臨床癥狀及預(yù)后之間的關(guān)系,。按血鉀濃度分型，高鉀血癥分為輕,、中,、重、極重度,，分別統(tǒng)計(jì)患兒例數(shù),；將高鉀血癥相關(guān)心電圖表現(xiàn)分為5組，統(tǒng)計(jì)患兒例數(shù),。未出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)心電圖表現(xiàn)者設(shè)為對(duì)照組,。 1.3 高鉀血癥的分層標(biāo)準(zhǔn) 1.3.1 按血鉀濃度分層 將入選患兒按血鉀濃度分層，分為輕度,、中度,、重度和極重度，血鉀濃度分別為5.5~6.5,、6.6~7.5,、7.6~10.0和10.0 mmol/L以上。1.3.2 按心電圖表現(xiàn)分層 按高鉀血癥對(duì)動(dòng)作電位的影響及心房（室）肌的抑制程度,，將入選患兒分為A—E 5組,。A組：細(xì)胞膜對(duì)鉀離子的通透性增加，復(fù)極3相時(shí)間縮短,，表現(xiàn)為T波增高,、QT間期縮短。B組：靜息膜電位開始升高,，0相除極時(shí)間延長(zhǎng),，心電圖表現(xiàn)為QRS波群增寬,。C組：靜息膜電位進(jìn)一步升高，膜反應(yīng)降低,，心房肌受抑制,，表現(xiàn)為P波振幅減小且時(shí)限延長(zhǎng)、PR間期延長(zhǎng),、ST段下移,、R波降低、S波加深,，QRS波可呈QS型,。D組：隨著靜息膜電位的進(jìn)一步升高，心房,、心室肌明顯受抑制,，P波消失，出現(xiàn)竇室傳導(dǎo),，QRS多寬大畸形,，心率可緩慢而規(guī)則，與T波融合形成正弦曲線,。E組：靜息膜電位已接近閾電位水平,，心肌應(yīng)激性增加，出現(xiàn)各種室性心律失常,，如室性自主心律,、心室顫動(dòng)、心室撲動(dòng)等,，最后導(dǎo)致心臟停搏,。 2.1 床邊血鉀濃度表現(xiàn) 在48例患兒中,，有輕度增高者24例,；中度增高者7例；重度增高者17例,；極重度增高未檢出,。2.2 床邊心電圖表現(xiàn) 在48例患兒中，共35例出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)心電圖表現(xiàn),，按心電圖表現(xiàn)分層入組,，其中，A組11例,，B組5例,，C組2例，D組14例,，E組3例;各組典型心電圖分別如圖1A—圖1E所示,。未出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)心電圖表現(xiàn)的患兒共13例,，設(shè)為對(duì)照組。心電圖改變的異常程度與血鉀濃度之間呈正相關(guān)趨勢(shì)：未出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)現(xiàn)象時(shí)（A,、B,、C組），血鉀濃度輕,、中度增高患兒即出現(xiàn)常見高鉀血癥心電圖改變,，無血鉀重度增高患兒，無死亡病例,；而在出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)現(xiàn)象的患兒中（D,、E組），以血鉀濃度重度增高者為主,，心電圖多呈復(fù)雜心律失常改變,，均出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)改變，其中死亡3例,；在對(duì)照組中,，血鉀濃度改變者均無高鉀血癥心電圖改變，且無不良后果,。見表1,。 2.3 臨床轉(zhuǎn)歸
A、B,、C組及對(duì)照組共31例患兒中,，高鉀血癥引起的心電圖改變較輕或未出現(xiàn)相關(guān)心電圖改變，均未發(fā)生與電解質(zhì)紊亂相關(guān)的臨床死亡,。而心電圖改變較重的D,、E組中，各有3例（本組死亡率分別為21.4%和100%）因高血鉀難以逆轉(zhuǎn)造成呼吸心搏驟停而死亡,。 新生兒及兒童因其體液占體重比例較大,、器官功能發(fā)育尚未成熟、體液平衡調(diào)節(jié)功能差等生理特點(diǎn),，容易發(fā)生體液平衡失調(diào)及電解質(zhì)紊亂,，如不及時(shí)處理，可直接危及患兒生命,。本研究入選的48例患兒中,，以新生兒窒息、新生兒呼吸窘迫綜合征為原發(fā)病的占58.3%,，各類兒科感染性疾病占47.9%,，究其原因，可能與新生兒發(fā)生窒息或呼吸窘迫時(shí),，會(huì)導(dǎo)致機(jī)體缺氧和酸中毒,，而感染性疾病所帶來的炎癥因子刺激會(huì)干擾細(xì)胞能量代謝而導(dǎo)致酸性產(chǎn)物增多——持續(xù)的低氧血癥和感染繼而造成代謝性酸中毒,，極易引發(fā)高鉀血癥。 鉀離子對(duì)維持神經(jīng)肌肉應(yīng)激性和心臟的正常功能十分重要,，尤其對(duì)心肌細(xì)胞的影響最為明顯,。本研究中48例患兒血鉀濃度高低與心電圖改變之間關(guān)系復(fù)雜。血鉀濃度輕度增高患兒中有10例心電圖表現(xiàn)為T波高尖,；5例表現(xiàn)為QRS波增寬,；1例表現(xiàn)為P波振幅減小、PR間期延長(zhǎng),、ST段改變,；1例表現(xiàn)為心率減慢、P波消失至竇室傳導(dǎo)及QRS波寬大畸形,，呈室性自主心律,。而輕、中,、重度血鉀濃度增高患兒中,，均有無任何高鉀血癥相關(guān)心電圖表現(xiàn)者。由此可見,，即便實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果提示患兒血鉀濃度增高,，也要結(jié)合同步心電圖改變來綜合評(píng)定高鉀血癥對(duì)患兒影響的嚴(yán)重程度。 從48例患兒的臨床轉(zhuǎn)歸情況來看,，心電圖改變的嚴(yán)重程度及血鉀濃度對(duì)其預(yù)后產(chǎn)生了協(xié)同正向影響,。A、B,、C組及對(duì)照組這4組心電圖改變較輕,，僅出現(xiàn)帳篷T波、QRS波增寬,、P波振幅減小及時(shí)限延長(zhǎng),、PR間期延長(zhǎng)及R波振幅減小、S波增深,，QRS呈QS型等改變,，或尚未出現(xiàn)高鉀血癥相關(guān)心電圖改變,，這些患兒在采取穩(wěn)定細(xì)胞膜治療措施（如以10%的葡萄糖酸鈣或氯化鈣注射液靜脈注射）后,，高鉀血癥造成的心電圖改變可較快恢復(fù)至正常，臨床出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定癥狀也能較快地改善,。D組患兒的心電圖表現(xiàn)為P波消失,，出現(xiàn)竇室傳導(dǎo)性心律，QRS波多寬大畸形,，即類似寬QRS心動(dòng)過速樣心電圖改變,。D組共14例患兒中,，有10例均因處理及時(shí)而改善，另3例（21.4%）患兒因診斷延誤或基礎(chǔ)疾病較重而死亡,。所以,，出現(xiàn)D組心電圖改變時(shí)須引起臨床及心電圖醫(yī)師的高度重視。心電圖醫(yī)師應(yīng)快速準(zhǔn)確地做出心電診斷,，并提示下一步的治療方向,，尤其應(yīng)迅速采取措施，降低高鉀帶來的心律失常風(fēng)險(xiǎn),；除了使用鈣劑拮抗外,，還需快速靜脈滴注5%碳酸氫鈉或葡萄糖加胰島素，促進(jìn)鉀離子轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi),。床邊心電圖表現(xiàn)一開始就進(jìn)展至E組的3例患兒,，因突發(fā)呼吸循環(huán)不穩(wěn)定，心率,、血氧飽和度及血壓持續(xù)下降,，急查心電圖提示較為復(fù)雜的心律失常（如竇室傳導(dǎo)、室性心律失常,、心臟停搏或室顫等致死性心律失常）,。此時(shí)心肌細(xì)胞電活動(dòng)明顯受到抑制，但應(yīng)激性增強(qiáng)——心臟電活動(dòng)的不穩(wěn)定可直接造成患兒死亡,，同時(shí)急診實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果也證實(shí)為血鉀濃度增高,，雖經(jīng)全力搶救但未成功，患兒均告死亡,。由此可見,，心電圖改變也具有重要的臨床預(yù)測(cè)價(jià)值。心電圖異?？煞从逞洕舛壬叩乃俣?，以及特定水平下是否有心臟驟停的風(fēng)險(xiǎn)。又如,，在慢性腎功能衰竭患者中,，心電圖顯示竇性心律、窄QRS波群,、高尖T波且血鉀濃度8.2 mmol/L的患者,，通常比血鉀濃度6.3 mmol/L的膿毒癥伴寬QRS波群患者的預(yù)后更好。 本研究發(fā)現(xiàn),，D,、E組患兒心電圖多表現(xiàn)為寬QRS波，臨床上很容易將寬QRS波誤認(rèn)為是室速,。實(shí)際上,，這種寬QRS并不是真正的室速,，而是由高血鉀對(duì)心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)的抑制和不同程度的室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯所致。在嚴(yán)重的新生兒心律失常心電圖中,，高血鉀所致的寬QRS波比其他心律失常多見,，與陳明等的報(bào)道一致。 本研究入選的48例患兒中,，對(duì)血鉀濃度輕,、中度增高者只要處理及時(shí)，高鉀血癥均能成功逆轉(zhuǎn),；血鉀濃度重度增高者,，因高血鉀造成直接死亡的有6例(35.3%)，死亡率明顯升高,，說明實(shí)驗(yàn)室血鉀濃度測(cè)定對(duì)病情還是有一定的預(yù)測(cè)價(jià)值,。血鉀濃度測(cè)定既是高鉀血癥確診必不可少的檢查手段，又是高鉀血癥引起的相關(guān)疑難復(fù)雜心律失常診斷的良好佐證,。但值得注意的是,，實(shí)驗(yàn)室檢查已確診為高鉀血癥的患兒中未出現(xiàn)相關(guān)心電圖改變者也占到一定的比例。而對(duì)照組患兒均未出現(xiàn)高鉀血癥心電圖改變,，其中血鉀輕,、中、重度增高者分別占53.8%,、23.1%和23.1%,。這說明血鉀濃度的高低與心電圖改變并不是絕對(duì)的平行關(guān)系，分析其可能原因如下：① 當(dāng)鉀平衡失調(diào)時(shí),，心電圖改變主要取決于心肌細(xì)胞內(nèi)的鉀含量,，而血鉀濃度的測(cè)定不能及時(shí)、真實(shí)地反映心肌細(xì)胞內(nèi)的鉀含量,。② 鈉,、鈣等電解質(zhì)可改變鉀離子對(duì)心肌細(xì)胞的影響，例如,，血鈉（鈣）濃度過低可加重血鉀濃度過高引起的心電圖改變,，血鈉（鈣）濃度增高又可抵消高血鉀對(duì)心肌的影響。由于新生兒和兒童的腎功能不如成人健全,，加之易受疾病及外界環(huán)境的影響,，因此，水,、電解質(zhì)和酸堿平衡易發(fā)生多重紊亂,，如低鈉（鈣）、高鈉（鈣）等,。此外,，洋地黃效應(yīng)也可使高血鉀的心電圖表現(xiàn)變得不典型，但不論血鉀濃度增高程度如何,，從本文臨床數(shù)據(jù)上看,，這些患兒高鉀血癥的預(yù)后往往是好的。相反,，心電圖改變的嚴(yán)重程度以及臨床正確處理的速度對(duì)患兒卻具有更重要的意義,，只有臨床急癥得到及時(shí)糾正，才可能使原發(fā)疾病康復(fù),。 綜上所述,，臨床上在處理高鉀血癥時(shí)須緊急行心電圖檢查，并嚴(yán)密觀察心電圖改變情況,。從心電圖表現(xiàn)上判斷高血鉀對(duì)患兒的影響程度,，謹(jǐn)防血流動(dòng)力學(xué)異常，迅速采取積極有效的治療措施,，同時(shí)還要做好血鉀濃度測(cè)定,，但需避免僅從血鉀升高程度判斷病情進(jìn)展而延誤治療時(shí)機(jī)。
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