小V答疑筆記

在一些后循環(huán)區(qū)域中,，后循環(huán)梗死的患者，靜脈溶栓時(shí)間創(chuàng)傷較長(zhǎng),，甚至達(dá)到24小時(shí),。這個(gè)原因是什么？

首先我要說,，這個(gè)東西沒有指南的推薦,，作為現(xiàn)在溶栓的時(shí)間窗，不管是前循環(huán)還是后循環(huán),，指南的推薦都是在4.5小時(shí)以內(nèi),。關(guān)于這位觀眾所提的問題，在臨床當(dāng)中我們也遇到過,，對(duì)于后循環(huán)一些人,，我們不說溶栓的時(shí)間窗相對(duì)延長(zhǎng)，也就是說它再通的時(shí)間可以相對(duì)地延長(zhǎng)一點(diǎn),。

包括后循環(huán)閉塞的病人，有時(shí)候我們24小時(shí)的時(shí)候在給他做個(gè)塞通,，或者放一個(gè)支架，他可能相對(duì)來說他的愈后相對(duì)來說也比較好,。原因的話，我想相對(duì)來說后循環(huán)它的側(cè)支循環(huán)的吻合要比前循環(huán)更為豐富,，首先它的椎動(dòng)脈有兩根，如果是一側(cè)閉掉以后,，可以通過另外一側(cè)去代償這一部分。

那么還有一個(gè)就是說比如說基底動(dòng)脈閉掉了以后,，那么可以通過一些后交通動(dòng)脈，從前循環(huán)再去倒續(xù),，供應(yīng)到一部分的腦干，以及大腦后動(dòng)脈區(qū),。因?yàn)檫@個(gè)后循環(huán)相對(duì)于前循環(huán)來講,，它獲得側(cè)支循環(huán)的一個(gè)程度或者側(cè)支循環(huán)的吻合程度，相對(duì)來說比前循環(huán)要好,，所以說這也可能是造成他時(shí)間比較長(zhǎng)的情況下,，再通也可以獲得比較好的后果。

請(qǐng)問臨床上怎么判斷是TIA前循環(huán)還是前循環(huán)腦卒中呢,？

我想這個(gè)問題應(yīng)該說你要從TIA的一個(gè)診斷標(biāo)準(zhǔn)上來看,。TIA現(xiàn)在目前的一個(gè)診斷可能更多地要依賴于影像學(xué)，它說臨床癥狀迅速緩解,，且沒有影像學(xué)上提示有梗死的一個(gè)情況,，所以說它叫TIA，過多地現(xiàn)在的診斷更傾向于是一個(gè)病理學(xué)診斷,。

但是在臨床上面,，確實(shí)我們也遇到這樣的一個(gè)病人，癥狀反復(fù)發(fā)作,，好轉(zhuǎn),，我們現(xiàn)在目前臨床上來判斷TIA還是通過癥狀，如果他的癥狀是迅速緩解,，完全好轉(zhuǎn)的話,，那么還是考慮他是一個(gè)TIA。那么你要說有一部分人可能TIA他也會(huì)有梗死,，已經(jīng)形成了一些梗死,，這是有可能的。那么你怎么來判別,？

那么我的經(jīng)驗(yàn)來講,，TIA的病人他反復(fù)發(fā)作的時(shí)間往往比較短，間隔的比較短,。他往往是在緩解的一小時(shí)內(nèi)迅速緩解,，反復(fù)發(fā)作，他往往在一小時(shí)內(nèi)的迅速緩解,。如果超過這個(gè)時(shí)間,，超過一小時(shí)的，這種TIA這種人往往多數(shù)會(huì)合并一些小的或者顱內(nèi)的一些梗死,。這是我個(gè)人的一些經(jīng)驗(yàn),。

急性前循環(huán)卒中、后循環(huán)卒中治療一樣嗎,？

我們具體病人具體分析，但是目前來講,，包括國(guó)外的一些指南推薦來講,，它并沒有把這個(gè)前循環(huán)、后循環(huán)卒中分開來討論,，對(duì)于急性前循環(huán)卒中和后循環(huán)的卒中目前來講治療指南上面并沒有太大的區(qū)別,。那么個(gè)體化的病人我們也看到了，這里就不細(xì)說了,，因?yàn)槎际莻€(gè)人經(jīng)驗(yàn)來講的,，就不展開了,。

請(qǐng)問側(cè)支循環(huán)的缺血性預(yù)防和治療是有什么意義,？

側(cè)支循環(huán)確實(shí)是目前來講是一個(gè)國(guó)際上一個(gè)腦梗的研究缺血性卒中的一個(gè)熱點(diǎn),。它對(duì)于急性卒中的一個(gè)梗死的面積大小、體積大小是有非常重要的意義,，那么對(duì)于一些側(cè)支循環(huán)開放比較好的人,，最后就算是一個(gè)大血管閉塞,，最終如果你可以給他一個(gè)及時(shí)的一個(gè)血管的再通，他最后的梗死體積也相對(duì)來說會(huì)比較小,。

但是如果一個(gè)沒有側(cè)支循環(huán)的病人，即使他很早地來到了醫(yī)院,，給他一個(gè)早期的一個(gè)再通的話，他往往梗死的體積也會(huì)很大,。所以現(xiàn)在目前有一些國(guó)際上的一些專家提出,，不要以一個(gè)固定的一個(gè)時(shí)間窗,，絕對(duì)的時(shí)間窗去判斷這個(gè)病人是否可以溶栓,，那么有些人提出，對(duì)于一些側(cè)支循環(huán)良好的病人,，那么可以適當(dāng)?shù)胤艑捯稽c(diǎn)溶栓的治療的時(shí)間窗，目前還是在探討中,，我覺得這個(gè)可能是今后一個(gè)發(fā)展的一個(gè)方向。

前循環(huán)缺血性卒中治療的難點(diǎn)在哪里,？

難點(diǎn)，你說難點(diǎn)的話,，我想還是一個(gè)早期干預(yù)的一個(gè)問題，這個(gè)難點(diǎn)在于一個(gè)如何能夠盡早地給他干預(yù),，就是說我們4.5小時(shí)的時(shí)間窗以內(nèi)來的病人，目前比例并不是太高，對(duì)于整個(gè)卒中的病人來講,，它的比例并不太高,，就是溶栓的比例并不太高,。如果這些病人，大部分急性腦梗的病人,，都可以在時(shí)間窗里面來,，然后接受一個(gè)溶栓治療，溶栓時(shí)間窗里面的接受個(gè)溶栓治療,，或者有大血管閉塞,，我們?cè)僬{(diào)節(jié)一個(gè)動(dòng)脈內(nèi)取栓治療的話，那么他相對(duì)來說他的愈后要比一些沒有接受溶栓或取栓的病人會(huì)好很多,，所以時(shí)間還是一個(gè)最大的難點(diǎn),。

靜脈內(nèi)溶栓和前循環(huán)卒中和后循環(huán)卒中哪個(gè)出血風(fēng)險(xiǎn)比較低？

目前來講這個(gè)不是沒有前循環(huán)和后循環(huán)沒有一個(gè)顯著性的差異,，出血的風(fēng)險(xiǎn)都存在,，沒有一個(gè)說后循環(huán)就比較低，或者后循環(huán)比較多,，前循環(huán)就比較少,，這種事情不是這樣的,。當(dāng)然我們有一些方法去預(yù)測(cè)他的出血的風(fēng)險(xiǎn)，包括我們做一些磁共振,，SWI,，就是看一些微出血的這樣的評(píng)估，看看他有沒有出血的可能性,。包括一些比如說一個(gè)大面積的梗死，當(dāng)中血流CBD，我們就是腦血容量降低得非常厲害,，那么這些病人的出血風(fēng)險(xiǎn)就比較高一點(diǎn),，那么這些都是要通過一些影像方面去篩查,、去甄別的,。

也有一些后循環(huán)是前循環(huán)閉塞所致的,，能問一下有哪些癥狀嗎,？

這個(gè)很難去歸他一個(gè)癥狀,，我只說這種原因是為什么,？比如說他是后循環(huán)閉塞，后循環(huán)存在一個(gè)慢性的閉塞,，然后由前循環(huán)去代償他后循環(huán),。還有可能通過后交通去供應(yīng)大腦后動(dòng)脈,，那么如果是一個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈的問題,，有個(gè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始段的斑塊，一下子沖到后交通,，然后再?zèng)_到大腦后動(dòng)脈了,，那就會(huì)有問題了，這是一些原因,，為什么會(huì)出現(xiàn)說后循環(huán)癥狀是前循環(huán)造成的,。但是他癥狀還是要看閉的血管它的位置？閉的部位灶,，有沒有一個(gè)特殊的一個(gè)表現(xiàn),，那么就還是跟你閉塞、梗死的部位有關(guān),。

怎么判斷缺血性患者側(cè)支循環(huán)的好壞,？

這個(gè)就是我博士時(shí)候的課題就是做的這方面的東西,。當(dāng)然是最好是通過一個(gè)影像學(xué)來判斷的。那么影像學(xué)里面最好的是一個(gè)灌注的影像,，也就是說CT灌注或者磁共振灌注這樣一個(gè)影像的判斷,。那么國(guó)際上有一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)，也就是說不匹配,，半帶和梗死核心的不匹配,。

什么叫不匹配，也就是說他的缺血半帶很大,，梗死核心很小,，那么就說明他的側(cè)支循環(huán)是相對(duì)來說比較好的。那么半帶是一個(gè)什么概念呢,？其實(shí)我們?cè)谂R床上面看看到的也就是說還有側(cè)支循環(huán)建立,，但是還沒有發(fā)生一個(gè)明顯的梗死的地方,，這個(gè)就是說國(guó)際上的標(biāo)準(zhǔn)判定就是一個(gè)半帶和梗死核心不匹配,。

還有一些方法包括做一些CTA,，在CTA就是CT的血管成像,，看到腦組織這個(gè)地方血管影的密度與對(duì)側(cè)比較，如果血管影,，缺血區(qū)域的血管影密度很好,，大概也不錯(cuò)，那么說明他側(cè)支循環(huán)建立比較好,。還有一些是我平時(shí)總結(jié)出來的一些臨床癥狀,，對(duì)于側(cè)支循環(huán)不好的人，他的凝視狀往往會(huì)比較重,，凝視,，它是獨(dú)立跟側(cè)支循環(huán)好壞的一些癥狀，你可以在新床上看一下,。

溶栓后一些小栓子被再推入更微小的血管,，你最好的處理措施是什么？

就是不處理,，因?yàn)橥鶗?huì)造成一個(gè)很嚴(yán)重的一個(gè)功能損害,，比如說我中動(dòng)脈的一個(gè)閉塞，我溶栓了,，它再通了,，那有些血栓會(huì)沖到里面段。那么有一些小的血栓,，后期還會(huì)再溶解,。還有一些就是沖到遠(yuǎn)端很細(xì)末的一些很細(xì)的血管里面，它往往癥狀就沒有什么太大的嚴(yán)重的癥狀,。包括我取栓的時(shí)候,，我在拉拴的時(shí)候，會(huì)有一些血管,，小的血栓,，沖到遠(yuǎn)端，但是往往我們第二天發(fā)現(xiàn)它的梗死還是很小的,，所以不用去處理這個(gè),。

動(dòng)靜脈瘺是先天的嗎？

有畸形血管團(tuán)的動(dòng)靜脈畸形,，它往往是有些基因的因素或者是先天發(fā)育的問題,。那么對(duì)于硬腦膜動(dòng)靜脈瘺的，它既有前天因素的成份,，還有一些后天的問題,，后天因素包括一些腦子的外傷,，還有局部的一個(gè)炎癥，包括中耳炎什么的,，還有一些砍傷,，有些倒割傷，它就往往會(huì)后期就會(huì)有這樣一個(gè)瘺的形成,。所以動(dòng)靜脈瘺它是既有先天的因素,，也有后天的因素造成的。

怎么早期區(qū)別中動(dòng)脈閉塞代償好,？穿刺病變,，如果腦中動(dòng)脈閉塞代償好，怎么甄選病人進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓靜脈溶栓,？

中動(dòng)脈主干的閉塞,，往往會(huì)有皮層癥狀，有失語(yǔ),，有凝視,，有高級(jí)皮層功能癥狀，那么呼吸這種東西,。那么如果說是你這個(gè)病人過來,，你給他做一個(gè)ARH評(píng)分，那么往往主干閉塞的病人,，中動(dòng)脈主干閉塞的病人,，他的ARH評(píng)分，一般會(huì)超過10分,。

如果是一個(gè)穿支病變的話,，僅僅是一個(gè)重動(dòng)脈穿支病變，首先它沒有皮層癥狀,，第二它這個(gè)ARH評(píng)分可能是在10分以下,，有的人甚至在6分左右這樣，6分以下可能,，根據(jù)他的一個(gè)癥狀的嚴(yán)重程度可以來去判斷,。如果是大腦中動(dòng)脈閉塞代償好，怎么甄選病人患者進(jìn)行血管內(nèi)支架取栓還是溶栓,？

如果這個(gè)患者是急性的中動(dòng)脈閉塞,，是4.5小時(shí)以內(nèi)來的，沒有溶栓的禁忌癥,，首先要給他靜脈溶栓,。在靜脈溶栓的同時(shí)，如果發(fā)現(xiàn)他是一個(gè)大腦中動(dòng)脈,，通過一些CTA或者其它的一些檢查,，發(fā)現(xiàn)他是一個(gè)大腦中動(dòng)脈閉塞的話,，我要立馬啟動(dòng)這個(gè)血管內(nèi)支架取栓，而不是等這個(gè)靜脈溶栓的效果,，這個(gè)是國(guó)際上所有的大型取栓實(shí)驗(yàn)都采用的一個(gè)方法，也就是調(diào)節(jié)技術(shù),。

先靜脈溶栓,，然后有大血管閉塞，立馬啟動(dòng)動(dòng)脈取栓,。你不要管他到底是代償好還是代償不好,，那么目前這個(gè)代償好壞還沒有作為一個(gè)甄選靜脈溶栓或者是動(dòng)脈內(nèi)取栓的一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)。

患者10年前有大面積腦梗塞,，目前又出現(xiàn)腦梗塞癥狀,，CT無出血，發(fā)病3小時(shí),，無高血壓,、糖尿病，請(qǐng)問老師現(xiàn)在可溶栓治療嗎,？

按照這個(gè)情況來講,，首先要問他的腦梗癥狀是之前梗死的那個(gè)地方嗎？這是第一個(gè)問題,，當(dāng)然這第一個(gè)問題其實(shí)不是太重要的,，但是需要去關(guān)心一下。第二個(gè),，從這個(gè)情況來講,，我們說溶栓的禁忌癥是什么？溶栓的禁忌癥是三個(gè)月內(nèi)有過腦梗的病人,，他是不能溶栓的,，超過三個(gè)月的腦梗他是可以溶栓的。也就是說這個(gè)病人如果是三個(gè)月之前有過腦梗的,，那么還是符合溶栓指征的,。

還有一個(gè)問題，溶栓的病人會(huì)選擇什么樣的病人呢,？就是加快生活獨(dú)立能力,，也就是說這個(gè)病人如果我們叫做一個(gè)改良的榮氏評(píng)分，用這個(gè)來評(píng)價(jià)他的生活獨(dú)立自主的能力,，獨(dú)立生活的能力,。

如果他在腦梗之前，也就是說在這次腦梗之前,，他自主能力已經(jīng)喪失了,，他的改良的容氏評(píng)分已經(jīng)是2分以上了,，或者3分以上了，那么這種病人,，他從溶栓中獲益相對(duì)來說就比較低了,，因?yàn)樗谶@次溶栓之前，腦梗之前,，他已經(jīng)生活不能自理,，那么你給他溶栓，他最后的結(jié)局還是不能自理,，那么這一部分病人,，榮氏評(píng)分在2分以上的，我們就不考慮給他溶栓,。

所以這是你要關(guān)注的問題,，一個(gè)就是他之前造成的一個(gè)神經(jīng)功能損害，還有一個(gè)就是他這次腦梗是不是出現(xiàn)在上一次腦梗的范圍內(nèi),，如果出現(xiàn)在上一次腦梗的范圍內(nèi),，那么你要小心一點(diǎn)，雖然不是一個(gè)禁忌癥,，但是他的出血的風(fēng)險(xiǎn)是要比新的部位腦梗要大,，所以你要跟家屬交代清楚。