脾胃系病證之便秘

一,、概述

便秘是指糞便在腸道內(nèi)過久滯留，秘結(jié)不通,，排便次數(shù)減少(每周排便<3次),，糞便干硬難下，或糞質(zhì)不干但排便困難的病證,。除“便秘”外,，尚有“后不利”“大便難”“脾約”“秘結(jié)”等病名。便秘癥狀首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,，其稱便秘為“后不利”“大便難”,。后《傷寒雜病論》稱便秘為“脾約”?！毒霸廊珪っ亟Y(jié)篇》將其分為陽結(jié),、陰結(jié)。便秘既可作為功能性疾病,，也可見于多種器質(zhì)性疾病,，引起便秘的功能性疾病有：便秘型腸易激綜合征、功能性便秘,、阿片劑誘導(dǎo)型便秘,、功能性排便障礙等。常見引起便秘的器質(zhì)性疾病有：結(jié)直腸腫瘤,、腸腔梗阻或狹窄,、肛裂、內(nèi)痔,、直腸脫垂,、肛周膿腫等消化系統(tǒng)疾病,；還包括神經(jīng)系統(tǒng),、肌肉疾病及內(nèi)分泌和代謝性疾病引起的便秘。

中醫(yī)學(xué)中認(rèn)為本病的發(fā)生與有飲食不節(jié),、情志失調(diào),、久坐少動(dòng)、勞倦過度,、年老體虛等有關(guān),，而部分患者與先天稟賦不足有關(guān)?；静C(jī)為大腸通降不利,，傳導(dǎo)失司。本病病位在大腸,，與肺,、脾(胃)、肝,、腎諸臟腑的功能失調(diào)相關(guān),。中醫(yī)根據(jù)病因病機(jī)、臨床特點(diǎn)進(jìn)行辨證論治,，可分為以下幾種證型,。

二、辯證分型

（一）實(shí)秘

1.熱積秘

大便干結(jié),，腹脹或腹痛,，口干口臭，心煩面赤,，小便短赤,，舌紅苔黃，脈滑數(shù),。治以瀉熱導(dǎo)滯,，潤腸通便。常用麻子仁丸加減,。

2.寒積秘

大便艱澀,，腹中拘急冷痛，滿脹拒按,，得熱痛減,，手足不溫，舌質(zhì)淡暗,、苔白膩,，脈弦緊,。治以溫里散寒，通便止痛,。常用溫脾湯合半硫丸加減,。

3.氣滯秘

大便干結(jié)或不甚干結(jié)，欲便不能,，排便不爽,，呃逆或矢氣頻，腹脹腸鳴,，胸脅滿悶,。苔薄膩，脈弦,。治以順氣導(dǎo)滯,。常用六磨湯加減。

（二）虛秘

1.氣虛秘

大便不干硬,，排便無力,，用力則汗出短氣，便后乏力,，喜揉喜按,，舌淡苔薄白，脈弱,。治以益氣潤腸,。常用黃芪湯加減。

2.血虛秘

大便干結(jié),，排便困難,，面色少華，口唇色淡,，心悸頭暈,，舌淡苔白，脈細(xì)弱,。治以養(yǎng)血潤燥,。常用潤腸丸加減。

3.陰虛秘

大便干結(jié)如羊屎,，頭暈耳鳴,，形體消瘦，手足心熱,，心煩少眠,，潮熱盜汗，舌紅苔少,，脈細(xì),。治以滋陰通便,。常用增液湯加減。

4.陽虛秘

大便干或不干,，排出困難,，腹中冷痛，面色眺(tiao)白,，畏寒肢冷，小便清長,。舌質(zhì)淡苔白,，脈沉遲。治以溫陽通便,。常用濟(jì)川煎加減,。

三、醫(yī)案精解

案1（王道坤醫(yī)案）

方某,，女,，25歲。

初診（2010年3月2日）

患者便秘伴口氣重3年余,。既往飲食不節(jié),。癥見：患者口氣重，食欲尚可,，口干,，煩躁睡眠欠佳，時(shí)有呃逆,。大便秘結(jié),，6～7天一行；舌淡紅,、苔白,，脈弦細(xì)。

中醫(yī)診斷：便秘,；西醫(yī)診斷：便秘,。

證屬：血虛腸燥，心腎不交,，腑氣不通,。治宜：養(yǎng)血潤燥，交通心腎,，安神通便,。方以四物湯合交泰丸加減。處方：

當(dāng)歸30g,、白芍15g,、川芎12g,、熟地黃30g、生地黃30g,、肉蓯蓉15g,、黃連6g、肉桂3g,、酸棗仁40g,、柏子仁12g、檳榔12g,、大黃（后下）6g,、生姜3片、大棗3枚,。

7劑,。每日1劑，水煎,，早,、晚飯后1 h服。囑不宜過飽,，忌食生冷辛辣刺激之品,，注意保暖，適寒溫,。

二診（2010年3月11日）

藥后大便通暢,，口氣重亦減，納食較前增加,，精神較前轉(zhuǎn)佳,，適值經(jīng)期，伴有腹痛.

遂減大黃至5 g,、酸棗仁至30g,；加肉蓯蓉至30g以增強(qiáng)溫陽通便之力。14劑,，煎服法同前,。上方加減服用1月后，患者大便通暢,，口氣重好轉(zhuǎn),，睡眠佳，諸癥痊愈,。

【按】便秘是以糞便干結(jié),，排便困難、糞便重量和次數(shù)減少為主要表現(xiàn)的常見的臨床癥狀?？煞譃槔^發(fā)性便秘和功能性便秘,。如不存在引起便秘的器質(zhì)性病變則稱功能性便秘。因便秘患者濫用瀉劑導(dǎo)致結(jié)腸黑變病與結(jié)腸癌有關(guān),，因此功能性便秘的治療越來越受到重視,。功能性便秘患者的臨床表現(xiàn)各有不同，相對(duì)于西醫(yī)治療該病易復(fù)發(fā),、不良反應(yīng)多等不足,，中醫(yī)辨證分型，對(duì)癥用藥,，優(yōu)勢(shì)突出,。本例患者由于血虛腸燥、腑氣不通導(dǎo)致便秘,；腑氣不通,，胃失和降則口氣重,，時(shí)有呃逆,；心腎不交則煩躁睡眠欠佳。王教授謹(jǐn)守病機(jī),，以養(yǎng)血潤燥,、交通心腎、安神通便之法治療,，方以四物湯合交泰丸加減,，療效顯著。方中當(dāng)歸,、白芍,、川芎、生地黃,、熟地黃養(yǎng)血潤燥,；黃連、肉桂交通心腎,；棗仁,、柏子仁安神除煩；檳榔,、消痞散（枳實(shí),、白術(shù)）、大黃理氣消痞,、通腑降逆,；肉蓯蓉溫陽通便。諸藥合用，共奏養(yǎng)血安神,、潤燥通便之功,。

案2（曹寶國醫(yī)案）

閆某，女,，57歲,。

初診（2014年4月12日）

主訴：便秘?cái)?shù)年。

患者訴便秘多年,，常數(shù)日不大便,。癥見：大便秘結(jié)，口苦,，口微干,。舌淡紅，苔干黃,，脈弦細(xì),。

證屬：肝郁兼陰液不足證。治宜：疏肝解郁,，增液潤腸,。方用四逆散加減。處方：

柴胡10g,、枳實(shí)10g,、炒白芍10g、火麻仁10g,、郁李仁10g,、桃仁10g、玄參15g,、麥冬10g,、蘆根10g、玉竹10g,、知母10g,、砂仁10g。

3劑,。水煎服,，每日1劑 ，分2次口服,。

二診（2014年4月16日）

服上方3劑后,，大便通暢，精神轉(zhuǎn)佳,，諸證皆平,。

效不更方,，繼服上方3劑。

【按】治療便秘時(shí),，在辨證論治的同時(shí)應(yīng)注意疏理肺,、脾、肝三臟之氣機(jī),。該病雖在胃腸,，但脾胃功能之調(diào)暢，多賴于肝氣之疏泄,，臨床用藥必須注意調(diào)暢肝膽氣機(jī),，即治病必求于本。本案患者口苦,，口微干,、舌淡紅，苔干黃為陰液不足的表現(xiàn),，脈弦細(xì)為肝氣郁結(jié)之脈象,，四診合參，本病證屬肝郁兼有陰液不足,，故以疏肝解郁,，增液潤腸為法。給予四逆散加減,，方中柴胡,、枳實(shí),、白芍疏肝理氣行滯,，取質(zhì)潤之麻仁、李仁,、桃仁潤腸通便,，玄參、麥冬,、蘆根,、玉竹、知母增液潤腸,，全方妙在砂仁一味,，一方面配合柴胡、枳實(shí)調(diào)暢氣機(jī),，一方面滋陰藥中加少許砂仁,，振奮氣機(jī)，取氣能化液之效,。本方藥物配伍得當(dāng),，從而使津液得復(fù)，腸道得潤，傳導(dǎo)功能自如,，便秘自愈,。

案3（汪龍德醫(yī)案）

王某，女,，70歲,。

初診（2019年1月5日）

主訴：便秘?cái)?shù)年余。

患者訴便秘?cái)?shù)年余,，平素大便干,，間斷性腹脹不適。5天前因?yàn)榇蟊悴煌?，脘腹脹滿不適加重,，伴見噯氣，腸鳴音亢進(jìn),，大小便不通,。于蘭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院行腹部X片（具體不詳）后診斷“腸梗阻”，胃鏡下見幽門腫脹,。住院保守治療（具體不詳）后癥狀未見明顯緩解,，遂尋求中醫(yī)治療。癥見：神清,，精神欠佳,，脘腹脹滿不適，噯氣,，反酸,，腸鳴音亢進(jìn)，漉漉有聲,，大便秘結(jié),，小便量少，納呆,。舌紅苔黃厚,，脈滑。中醫(yī)診斷：便秘,；西醫(yī)診斷：腸梗阻,。

證屬：濕熱壅滯證。治宜：清熱化濕,，通便導(dǎo)滯,。處方：

厚樸12g、麩炒枳實(shí)15g,、瓜蔞30g,、火麻仁30g,、茯苓15g、桂枝10g,、白術(shù)30g,、炒牛蒡子30g、郁金10g,、雞內(nèi)金15g,、醋香附12g、鹽川楝子10g,、芒硝（烊化）30g,。

5劑。每日1劑,，分3次,，水煎，分早,、中,、晚飯后1h服用。

二診（3019年1月22日）

服藥后,，大便已通,，脘腹脹滿減輕，仍有噯氣,，口干咽,，納差，舌紅少苔,。

原方去瓜蔞,、火麻仁、牛蒡子,、桂枝,、芒硝,，加黃芪15g,，太子參12g，麥冬12g,，醋五味子10g,，紫蘇梗10g，蜜旋復(fù)花12g（包煎）,，代赭石30g（打碎先煎）,，石斛12g，玉竹10g,，炒萊菔子15g,。共7劑,，服法同前。用藥后諸證緩解,。隨訪2個(gè)月,，未復(fù)發(fā)。

【按】此病根據(jù)臨床癥狀為里熱結(jié)實(shí)證,，急則治其標(biāo),，以行氣導(dǎo)滯，泄熱通便為主,，方中厚樸,、枳實(shí)共為君藥，以行氣消脹,；瓜蔞,、火麻仁、牛蒡子及生白術(shù)以潤腸通便,；芒硝沖服以軟堅(jiān)散結(jié),，泄熱通便；郁金,、香附,、川楝子疏肝理氣以助君藥；腸鳴漉漉,，水飲內(nèi)停腸腑所致,，用苓桂術(shù)甘湯以利水化飲；胃納欠佳,，予雞內(nèi)金以健胃,。

二診，大便已通,，緩則治其本,，故去瓜蔞、火麻仁,、牛蒡子,、桂枝、芒硝,，加黃芪,、生脈飲、石斛,、玉竹以益氣養(yǎng)陰,；萊菔子行氣導(dǎo)滯；仍有噯氣反酸,，故用紫蘇梗,、旋覆花,、代赭石以平?jīng)_降逆。諸藥配伍得當(dāng),，攻補(bǔ)兼施,，故能奏效。

案4（李德珍醫(yī)案）

馬某,，女,，32歲。

初診（2014年09月17日）

主訴：便秘2年,。

患者2年前逐漸出現(xiàn)大便干,，排便困難，便后乏力,。舌淡,，苔白，脈弱,。自服四消丸,、麻仁丸后癥狀可緩解，但停藥后仍排便困難,。

中醫(yī)診斷：便秘,；西醫(yī)診斷：便秘。

證屬：脾氣虛,。治宜：益氣健脾,，理氣通便。擬黃芪湯加減,。處方：

生黃芪50g,、黨參30g、白術(shù)60g,、白附片50g（先煎）,、厚樸50g、枳殼30g,、炙甘草30g,、干姜20g、木香10g,、大黃（后下）15g,。

5劑。水煎服,，每日1劑，分2次服,。

二診（2014年09月22日）

服上藥后諸癥明顯減輕,。

減厚樸為30g,、大黃為10g、白附片為30g,。同法繼續(xù)服藥3劑,。

三診（2014年09月26日）

再次服藥2劑后，諸癥皆消,。

后隨訪3月未見復(fù)發(fā),。

【按】氣的運(yùn)行有升有降，升降相因,，清氣不升,，則濁氣不降；該患者素體虛弱,，本方重用黃芪意在扶正,；加白術(shù)、黨參助補(bǔ)中益氣,，補(bǔ)氣健脾,，增強(qiáng)胃腸蠕動(dòng)；同時(shí)厚樸,，枳殼,，大黃降氣通便；諸藥合用,，便秘則愈,。

案5（劉樹華醫(yī)案）

王某，女,，60歲,，離休干部。

主訴：便秘30余年,。

患者便秘30余年,，曾服果導(dǎo)片、麻仁丸,、番瀉葉等藥物,，初服療效甚好，久則效微,，遂于劉樹華處就診,，自述大便干硬，排出困難,，便次減少,，4～5 d排便一次，便后不爽,，自覺頭暈眼花,，疲乏無力,，時(shí)有心悸胸悶氣短，舌質(zhì)淡,，兩邊紫黯,，苔白，脈沉細(xì)澀,。

證屬：氣血兩虛兼瘀滯,，腸失濡潤。治宜：活血化瘀通便,，佐以補(bǔ)氣導(dǎo)滯,。處方：

黃芪30g、當(dāng)歸20g,、川芎6g,、赤芍15g、桃仁15g,、紅花10g,、生白術(shù)30g、枳實(shí)15g,、肉蓯蓉20g,。

7劑。水煎服,，每日1劑,，分3次，飯前1h服,。

二診

自覺精神狀態(tài)較好,，飲食睡眠可，頭暈眼花,，心悸胸悶氣短癥狀消失,，自述近一周已排便3次，量可,，糞質(zhì)仍偏干,，但排出順暢。診其舌脈,，亦有氣血漸旺之象,，效不更方。

又7劑,。

三診

患者述近日每天均排便1次,，量可，排出順暢，余證悉除,。

為鞏固治療,，將上藥4劑作為水丸,，每次8 g,，每日3次，飯前1h服,。并囑其適當(dāng)活動(dòng),，注意飲食調(diào)養(yǎng)，隨訪四月大便自調(diào),。

【按】患者證見大便干硬,，排出困難，便次減少,，4～5 d排便一次,，便后不爽，自覺頭暈眼花,，疲乏無力,，時(shí)有心悸胸悶氣短，舌質(zhì)淡,，兩邊紫黯,，苔白，脈沉細(xì)澀,。為氣血兩虛兼瘀滯,，腸失濡潤之的虛秘之象。治用活血化瘀通便,，佐以補(bǔ)氣導(dǎo)滯之法,。虛秘證沒有單純的氣虛型或血虛型，往往是兩者同時(shí)存在,，氣與血的關(guān)系出現(xiàn)紊亂,，常態(tài)下“氣為血帥”，氣血正常運(yùn)行則大便自調(diào),，今氣虛血少,、氣滯則血行不暢而出現(xiàn)腹脹便結(jié)，也就是通常的氣滯血瘀,，胃腸處于蠕動(dòng)緩慢,，有形之便停于腸中即是“瘀”，與我們所說的“久病成瘀”相符合,。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)來講,，腸道血行遲緩，阻礙血液對(duì)腸壁的滋養(yǎng)，導(dǎo)致腸道平滑肌動(dòng)力障礙,，傳輸緩慢,，推進(jìn)性運(yùn)動(dòng)減弱，腸內(nèi)容物停滯,，形成便秘,。因此，在用藥治療方面要標(biāo)本兼治,，宜活血化瘀為主,，佐以益氣導(dǎo)滯，故而采用補(bǔ)陽還五湯去地龍,，加枳實(shí),、肉蓯蓉，有效地解除了患者便秘之苦,，可謂“繼承而不泥古,，創(chuàng)新而不離宗”。治療便秘不要“獨(dú)持瀉下一端”,，不可妄用果導(dǎo),、硝、黃,、番瀉葉之類,，正如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·秘結(jié)候》所言：“如投以快藥利之，津液走,，氣血耗,，雖暫通，而即秘矣”,。此外,，治療虛秘證應(yīng)先以湯劑治療為主，在取得顯效后,，再配以丸劑,，以便鞏固治療。同時(shí)注重飲食調(diào)控,。

案6（許自誠醫(yī)案）

郭某,，男，78歲,。

初診（2000年4月1日）

主訴：便秘2月余,。

患者2個(gè)月來納呆，只食稀粥,，大便4～5日一行,，體重減輕約5kg。癥見：神志清,，精神倦怠，眼結(jié)膜蒼白,，雙下肢凹陷性浮腫Ⅱ度,。舌質(zhì)紅絳干燥，脈沉緩無力,。曾在某醫(yī)院行上消化道氣鋇造影確診為“胃癌”,。

中醫(yī)診斷：便秘,。西醫(yī)診斷：便秘,，胃癌。

證屬：胃陰虛,。治宜：養(yǎng)陰理氣溫腑,。處方：

太子參30g、南沙參24g ,、山藥30g,、麥冬15g、知母20g,、枳實(shí)15g,、半夏 12g、厚樸12g,、麻子仁20g,、萊菔子20g、梔子10g,、烏梅12g,、石菖蒲9g、陳皮10g,。

服藥6劑食欲漸增,，大便日1行，下肢浮腫Ⅰ度,，舌轉(zhuǎn)紅潤,。

【按】舌的變化是最能反映內(nèi)臟寒熱虛實(shí)變化的指標(biāo)之一。該患者舌質(zhì)紅絳而干燥是為胃陰虛,，胃陰虛氣滯是該病的本質(zhì),。故以沙參、麥冬,、太子參,、山藥以益氣養(yǎng)陰健脾,，以陳皮、半夏,、厚樸,、枳實(shí),、萊菔子行氣消滯,，以麻子仁,、知母使腑氣得通，大便得下,。諸藥合用,，標(biāo)本兼顧，通補(bǔ)兼施,，故能藥到病除,。

【作者簡介】康橋，男,，甘肅省詩詞學(xué)會(huì)會(huì)員,，甘肅省武術(shù)協(xié)會(huì)會(huì)員，西安永年楊式太極拳學(xué)會(huì)會(huì)員,，中國武術(shù)六段,。甘肅省中醫(yī)藥研究院主任醫(yī)師。

依崆峒山,，傍涇河水,。生桫欏塬,，學(xué)哈爾濱,。年逾五十,，歷經(jīng)風(fēng)霜,。出身醫(yī)科，偏愛詩文,。弄情筆墨,，習(xí)修武學(xué),。“蘭馬”擁躉,，萬步有約,。運(yùn)動(dòng)達(dá)人,，健康橋梁。曾在《散文選刊》《飛天》《視野》《家鄉(xiāng)》《甘肅日?qǐng)?bào)》《平?jīng)鋈請(qǐng)?bào)》《甘肅農(nóng)民報(bào)》《學(xué)習(xí)強(qiáng)國》等媒體發(fā)表散文數(shù)篇,。