56,、傷寒不大便六七日，頭痛有熱者,，與承氣湯,。其小便清者，知不在里,，仍在表也,，當(dāng)須發(fā)汗。若頭痛者,，必衄,，宜桂枝湯。

這一條的字面意思是說(shuō)病家六七天沒有解大便了,，還有身熱,、頭痛的表現(xiàn)，最常見的情況是陽(yáng)明病,，所以考慮使用承氣湯系列來(lái)攻下,。如果病家不大便、頭痛,、身熱,，同時(shí)小便是正常的，顏色不發(fā)黃,，更不紅赤,，說(shuō)明這不是里證的陽(yáng)明病，而是表證,，應(yīng)該采用發(fā)汗的療法,。發(fā)汗以后，還有明顯的頭痛,，那么還有很大的可能會(huì)出現(xiàn)流鼻血,，此時(shí)就不能再峻猛發(fā)汗了，只能用桂枝湯等緩和的汗法,。

陽(yáng)明病是里陽(yáng)證,，也就是體內(nèi)的陽(yáng)性疾病，最常見的有兩類：一是發(fā)熱,、汗出,、不怕冷、怕熱明顯,、脈洪滑的陽(yáng)明外證,，也就是白虎湯（知母,、石膏、甘草,、粳米）一類的方證,；二是腹脹,、腹痛,、發(fā)熱、排便困難,、脈沉有力的陽(yáng)明腑證,，這一類治療多采用大黃、芒硝,、厚樸,、枳實(shí)等藥物，也就是承氣湯證,，包括大承氣湯（大黃,、芒硝、厚樸,、枳實(shí)）,、小承氣湯（大黃、厚樸,、枳實(shí)）,、調(diào)胃承氣湯（大黃、芒硝,、甘草）等,。

對(duì)于陽(yáng)明腑證，也就是承氣湯證而言,，因?yàn)槲改c里面存在瘀滯,，胃腸不能通暢，所以就排便困難,、排便周期長(zhǎng),、大便硬；胃腸不能降下,，那么體內(nèi)的濁氣垃圾就會(huì)長(zhǎng)時(shí)間停留在體內(nèi),，濁氣上沖會(huì)導(dǎo)致頭痛、頭腦不清爽,，甚至出現(xiàn)胡言亂語(yǔ),；體內(nèi)正氣盛實(shí)，想要排出胃腸瘀滯,，正邪劇烈抗?fàn)?，所以身熱,。因此病家表現(xiàn)出“不大便六七日，頭痛有熱”的時(shí)候,，首先考慮使用承氣湯系列來(lái)攻下胃腸瘀滯,。

病家出現(xiàn)陽(yáng)明病的時(shí)候，體內(nèi)是實(shí)證,，并且有熱,，所以小便都會(huì)是發(fā)黃、甚至紅赤的,，初期小便次數(shù)多,，小便的量也多，這是因?yàn)榛馃嵴羝冉蛞和馍?，中后期津液逐漸虧虛,，小便就會(huì)越來(lái)越少，但不管什么時(shí)間,，顏色是發(fā)黃,、紅赤的，肯定不會(huì)是正常的淡黃色,，更不會(huì)像是里寒證那樣小便顏色白,。因此通過小便顏色，可以判斷是熱證還是寒證,。

正常的小便是淡淡的黃色,，如果小便顏色發(fā)黃，甚至紅赤,，這是熱證,，再加上不大便、頭痛,、身熱,，可以斷定是陽(yáng)明病了，就采用承氣湯治療,。如果小便顏色正常,，說(shuō)明體內(nèi)是沒有火熱的，那就不是陽(yáng)明病了,，萬(wàn)萬(wàn)不可采用攻下的方法,，但病家又有熱，說(shuō)明還是陽(yáng)性疾病,，再加上有頭痛,，說(shuō)明還是表證，太陽(yáng)病是表證,，其典型表現(xiàn)是“脈浮,，頭項(xiàng)強(qiáng)痛而惡寒”,，明確指出有頭痛啊，所以通過小便顏色正?！懦餆嶙C,、身熱——陽(yáng)性病、頭痛——表證,，可以得出這個(gè)病就是太陽(yáng)病啊,。

既然是太陽(yáng)病了，就得考慮用汗法來(lái)解表驅(qū)邪,。病家又是不解大便的,，說(shuō)明瘀滯重從而不夠通暢,，那就只能是太陽(yáng)傷寒證了,，所以就得考慮用麻黃湯類方劑來(lái)打開腠理、通暢瘀滯,。

使用麻黃湯類方劑發(fā)汗開表以后,，體表腠理逐漸打開，病家大便通了,，但還有頭痛,，說(shuō)明這不是腠理瘀滯閉塞導(dǎo)致的了，只能是氣上沖引起的,，那就得考慮桂枝湯類方劑了,，因?yàn)楣鹬梢酝ㄟ_(dá)陽(yáng)氣而減緩沖逆，麻黃發(fā)汗后津液可能不足,，再有陽(yáng)氣上沖,，很可能會(huì)再出現(xiàn)鼻出血，病機(jī)是氣上沖,，所以還是選擇桂枝湯類方劑,。

這條挺有意思的，有五點(diǎn)需要多關(guān)注下：

其一,，正常的小便是淡黃色,，仲師會(huì)描述為“小便清”；里熱證的小便會(huì)發(fā)黃,、甚至紅赤,，仲師會(huì)說(shuō)“小便赤”；寒證的小便就像水一樣,，顏色白,，不會(huì)微微發(fā)黃，仲師說(shuō)“小便色白”——以小便的顏色來(lái)判斷寒熱,。

其二,，“不大便”可為里證,，可為表證。

其三,，本條的一開始是存在簡(jiǎn)文的,，“不大便六七日，頭痛有熱者,，與承氣湯”,，是省略了“小便赤”。

其四,，前面32條分享的葛根湯證,，大便是處在下利的狀態(tài)，那也是太陽(yáng)病為主,，本條也涉及到了太陽(yáng)病,，但又是“不大便”的狀態(tài)。一病而大便截然相反,，并且表證而影響到了屬于里病的大便,。

其五，小便清,、不大便,、頭痛、身熱,，先用麻黃湯類治療,，其后仍頭痛，再用桂枝湯類善后,，此時(shí)多伴有衄,。