大家好,，歡迎來到柏亙中醫(yī)《平脈辨證法》課堂。我們今天將要為大家開啟認(rèn)識中醫(yī)脈診嶄新的一頁,，我相信通過我們《平脈辨證法·上》的學(xué)習(xí),，大家很快就經(jīng)能夠熟悉、掌握中醫(yī)臨床中二十八個基礎(chǔ)脈象,，以及其他相關(guān)的很多中醫(yī)脈學(xué)知識了,。看到我們會員群里邊大家每一天如火如荼的聊心得體會,、聊病案,、分享自己成功的平脈辨證醫(yī)案，那份欣喜,，我心里是非常高興的,。通過我們對二十八脈的學(xué)習(xí)，將教你平脈的方法,，準(zhǔn)確認(rèn)識二十八個基礎(chǔ)脈象的每一個“象”,，在充分認(rèn)識這些“象”之后，我們才可以做到了然于胸,，不再指下茫然,。縱觀整個中醫(yī)傳承歷史及當(dāng)代各大中醫(yī)醫(yī)家,，對脈診研究者頗多，但以《傷寒雜病論》,、《脈經(jīng)》為基礎(chǔ)而形成的完整“平脈辯證體系”者鮮亦,。當(dāng)你學(xué)習(xí)完《平脈辨證法·上》之后，相當(dāng)于你掌握了一部武林絕學(xué)的基礎(chǔ)招式,，可以清晰的認(rèn)識到二十八脈在指下的成象,，這僅僅是個開始，也是中醫(yī)脈診中最為重要的基本功,。二十八基礎(chǔ)脈象,，就像是是英語的二十六個字母一樣，她是匯集形成脈象單詞,，脈象短語,，最后匯集成為萬卷書的基礎(chǔ)元素。
同時,，她也象征著醫(yī)生查找患者生理,、病理、病因,、病機(jī)的發(fā)生,、發(fā)展、當(dāng)前狀態(tài)以及預(yù)后轉(zhuǎn)歸的密碼語言,，通過醫(yī)者對密碼語言的破譯給我們臨床辨病,，辨證、遣方用藥提供最為直接而有效的證據(jù),。
問曰：脈有三部，陰陽相乘,。榮衛(wèi)血氣,，在人體躬。呼吸出入,，上下于中,，因息游布，津液流通,。隨時動作,，效象形容，春弦秋浮,，冬沉夏洪,。察色觀脈，大小不同，一時之間,，變無經(jīng)常,，尺寸參差，或短或長,。上下乖錯,，或存或亡。病輒改易,，進(jìn)退低昂,。心迷意惑，動失紀(jì)綱,。愿為具陳,，令得分明。從文中我們可以很清楚的知道,，張仲景首先闡述了平脈法的中心思想，闡述了人體氣血運(yùn)行,，呼吸出入對脈的基本的一個闡述,。【師曰】子之所問，道之根源,。脈有三部,，尺寸及關(guān)。榮衛(wèi)流行,，不失衡銓,。腎沉心洪，肺浮肝弦,，此自經(jīng)常,，不失銖分。出入升降,，漏刻周旋,，水下百刻，一周循環(huán),。當(dāng)復(fù)寸口,，虛實見焉。變化相乘,，陰陽相干,。風(fēng)則浮虛，寒則牢堅,；沉潛水蓄,，支飲急弦。動則為痛,，數(shù)則熱煩,，設(shè)有不應(yīng),，知變所緣。三部不同,，病各異端,，太過可怪，不及亦然,，邪不空見,，終必有奸，審察表里,，三焦別焉,。知其所舍，消息診看,，料度藏府,，獨見若神。為子條記,，傳與賢人,。很可惜在《傷寒論》當(dāng)中的平脈法、辨脈法,，有很多精彩的內(nèi)容,，在后世的一些解讀當(dāng)中，對此篇章的內(nèi)容解釋甚少,。就包括我們當(dāng)今所看到的一些醫(yī)家和醫(yī)學(xué)教育家都是把平脈法,、辨脈法這個頭——其實它是《傷寒雜病論》的頭，也是最具有核心價值的東西——給砍掉了,，而皆從太陽病篇開始講,，所以也就失去了《傷寒雜病論》最真正的本意。脈有三部,，“寸,、關(guān)、尺”也,，這個也是臨證脈診的大綱,，所謂“三部合參”就是這個意思。在原文當(dāng)中,，“效象形容”,，這個“效”通肖，是以具體事物的象來形容脈的形態(tài),、成象和在指下的一個感覺,。“進(jìn)退低昂”，它代表脈率是變化的，它是指脈率是變化的,，有快有慢,，有沉有浮這樣的。然后還有就是“漏刻周旋”,，漏刻是古代的一種水制的時間衡量器具,，相當(dāng)于現(xiàn)在的表、鐘等計時器,，滴多少滴水下去為一刻,，每百刻為一晝夜，相當(dāng)于現(xiàn)在計時的24小時,?！八掳倏蹋恢苎h(huán)”,，意思代表一個晝夜,，全身氣血運(yùn)行循環(huán)一周，復(fù)于寸口,。也就是我們常說的“周天”的概念,。整個人體它是一個復(fù)雜的系統(tǒng)，我們要通過脈象來反映氣血的變化,，疾病的發(fā)生發(fā)展還是有相當(dāng)難度的。我在初級篇也講過,，在《傷寒雜病論》之前,，醫(yī)生他普遍是采用了一個遍診法，通過一個廣泛的診斷方法采集證據(jù),，獲取疾病治療所需要的信息,。但是這種遍診法它是從人迎、寸口,、趺陽,，比較繁瑣，而且復(fù)雜,。比如說我們現(xiàn)在用于臨床是非常難于推廣的,，直到后來《難經(jīng)》，秦越人扁鵲他開始參討寸口脈法,，而后到張仲景是推廣,、完善了這個寸口診法。《傷寒論》之后,，寸口脈診法就沿用至今,。也只有寸口脈診法取代了我們以前所用的遍診法，才使得寸口診法成為了我們中醫(yī)脈診的主體。因為寸口脈法它有很多優(yōu)點,，方便易行,，準(zhǔn)確性強(qiáng)，而且它可以全息的反應(yīng)我們身體各部的疾病,，所以它的臨床價值很高,。以致從《難經(jīng)》開始，到《傷寒論》之后,，我們通過現(xiàn)代科學(xué)的檢驗，檢測設(shè)備,，可以清晰的知道,，我們寸口診法對很多的形質(zhì)性的病變可以精確的掌握。比如說我們在前半課程當(dāng)中以及我們會員群當(dāng)中,，大家每天都討論的很激烈的就是說,，比如乳腺增生、膽結(jié)石,、腎結(jié)石等等,。前幾天有個師友過來到我診所的時候，手搭上去,，五秒鐘,，就知道左側(cè)，還是右側(cè)乳腺增生,，其中有一個腰椎是突出的,，然后患有慢性盆腔炎。其實我們整個脈診過程是很快的,，就是三五分鐘,，相當(dāng)于把B超也做了，X光也做了,，甚至把CT也做了,。這個就是我們結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)所得到的形質(zhì)病變的全息反應(yīng)。通過我們臨床觀察,，中醫(yī)脈法在診斷氣化狀態(tài),、形質(zhì)改變、神志異常的病理表現(xiàn),，在寸口脈法當(dāng)中是體現(xiàn)的淋漓盡致,。“子之所問，道之根源,。脈有三部,，尺寸及關(guān)?！?/strong>他強(qiáng)調(diào)了脈診獨取寸口的重要性。在脈獨取寸口,，以及寸口分寸關(guān)尺三部的理論。我們剛才講了,，在《難經(jīng)·第一難》他就指出了：獨取寸口,，以決五臟六腑生死之法?！峨y經(jīng)第二難》同時論述了：尺寸者,，脈之大要會也,。從關(guān)至尺是尺內(nèi),，陰之所治也,；從關(guān)至魚際是寸內(nèi)，陽之所治也,。但是在寸口脈真正要應(yīng)用于臨床，最初還是從張仲景開始描寫的最多的,，最完善的。脈為什么要分三部呢,？它就是一個三元法,，也是三才，天地人,。三才歸一于太極,，陰陽相乘為陰陽法,。所以太極法,、陰陽法揭示的是狀態(tài)，而三才揭示的是過程,，所以它可以更真切全面的了解人體氣血的變化,，這也就形成了我們“中級篇”的核心辨證思想：《辨陰陽法》。脈有三部分為寸關(guān)尺,，比如《醫(yī)宗金鑒》里面講：此總序平脈之根源,，借問答疑以示法也。三部者,，寸為上部,，關(guān)為中部,，尺為下部,，三部極地,，陰陽樹立,，上部為陽，下部為陰,，陰陽平則相宜,，陰陽偏則相乘,。相宜則和,，相乘則病。所以在原文當(dāng)中,，他還提出了什么呢,？我們剛才看的：一時之間，變無經(jīng)常,，尺寸參差,，上下乖錯，病輒改易,，進(jìn)退低昂,。他這些描述的是一些反常的現(xiàn)象，來闡述變化相乘,，陰陽相干的病理脈象,。另外平脈法還指出了：設(shè)有不應(yīng)，知變所緣,。提示我們脈診需要知常達(dá)變,。也就是說我們脈診這個東西,，它不是一個完全量化的東西,，它是不量化的東西,。比如我們說細(xì)脈,，你在腦子里面對于細(xì)脈也不能形成一個固定的概念,。比如說有力的脈，那么什么叫有力的脈,？那么力度多大才算有力呢,？這個我們都要辯證的看待。我們在千聊直播間有一個公開課,，就是高熱生死案這個課,，我們看到這個患者她的脈細(xì)，因為她長期發(fā)燒,，發(fā)燒時間長達(dá)兩月之久,，在四川省華西醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)室里已經(jīng)搶救治療了十九天。但是沒有結(jié)果,，讓她出院,。其實是家屬自愿出院的，家屬在描述的時候說：再不出院,，肯定就死在那,。然后說回家找中醫(yī)，然后邀請我去看,。那個脈摸著很細(xì)了,，仍然每天發(fā)燒，那么西醫(yī)確實是什么都查完了,，但是查不到原因,，只是說不明細(xì)菌感染。患者躺在床上,，一點力氣也沒有,。我們在脈診的時候，這個脈細(xì)弱,。當(dāng)然脈細(xì)弱無力,，我們肯定就要想到患者是陽虛或者是陰陽兩虛，我們可能會及時去補(bǔ)氣,，扶陽補(bǔ)氣,，養(yǎng)陰這些東西。那么我們開的是什么處方呢,？我們開的是增液承氣湯,。為什么呢？就是知常達(dá)變,。因為我們在脈診的時候,，診到她的病脈出現(xiàn)在左尺脈，有可下之證,。有可下之證的同時她又表現(xiàn)了一個陰陽兩虧,。所以我們就進(jìn)行了急下。在當(dāng)天晚上服用了增液承氣湯加味之后,，連續(xù)拉了十四次又稀又黑又臭的大便,。當(dāng)晚就沒有發(fā)燒了，所以這個也是揭示出我們在臨床當(dāng)中活學(xué)活用,。在《脈經(jīng)·序》里面他又說了：脈理精微,，其體難辨。也就是我們剛才講的脈這個東西不是一成不變的,?！跋摇⒕o,、浮,、芤，輾轉(zhuǎn)相類,。在心易了,，指下難明。謂沉為伏,，則方治永乖,；以緩為遲，則危殆立至,。況有數(shù)候俱見,。”這個脈診，我們在臨床當(dāng)中都可以看到,，脈都是以一種復(fù)合的形式出現(xiàn)的,。也就是說在歷史當(dāng)中我們經(jīng)常聽到二十八脈的一個描述，這個在講,，那個在講,，其實他最后都是一個復(fù)合脈象，所以我們提出了復(fù)合脈象法的一個概念,。它包含了當(dāng)前體質(zhì)狀態(tài),，包含了當(dāng)前病理狀態(tài),，包含了當(dāng)前形質(zhì)狀態(tài)，包含了當(dāng)前氣化狀態(tài),。所以它有“數(shù)候俱見”,。所以我們從《脈經(jīng)·序》里面可以看到。然后還有就是“異病同脈者乎”,，也就是說我們在治療病的時候,，很多時候疾病的病理生理表現(xiàn)不同，它給予我們的癥狀信息不同,，而它是同一個脈,。
比如我們在講到的這個葛根湯法里面，它既可以治療閉經(jīng),，還可以治療鼻炎,，還可以治療頸椎病、腰椎病,，還可以治療乳腺增生,。它可以治療的病太多了。那么我們?nèi)绾稳ブ浪m合哪一個方,？哪些藥來進(jìn)行治療,。所以脈診它是一個以不變應(yīng)萬變的法則。我們接著看：“夫醫(yī)藥為用,，性命所系,。和、鵲至妙猶或加思,；仲景明審,，亦候形證。一毫有疑,，則考校以求驗,。”所以說有的東西，它表現(xiàn)雖然不同,，但是我們有疑問的時候,，我們要知道它其中最根本的原理，最根本的病機(jī)在哪里,?！肮蕚谐袣庵洌瑖I噦發(fā)下焦之問,?！?/section>所以張仲景他的學(xué)術(shù)思想是非常的有指導(dǎo)意義，我們從《脈經(jīng)》的描述,，可以看出張仲景他具有非常高明的診脈技術(shù),。所以我們現(xiàn)在很多是在參討方證辨證法。辨方證它是一個局限的東西,，方證它是一個張仲景給你六經(jīng)病的一個范例,。所以我們讀張仲景的著作，我們學(xué)習(xí)《傷寒論》,，學(xué)習(xí)脈診,，都要從脈象著手，必須脈證合參,，從脈證中反復(fù)求證,，重在鑒別。只有鑒別精準(zhǔn),，才能辨證無誤,。所以說你方證辨證，包括其他的辨證法,，你只要不是平脈辨證法,。你遇到復(fù)雜，多經(jīng)同病的時候,，你就會辨的非?；靵y。面對患者給你訴說兩小時的主證,，你會覺得似是而非,，這個方證也像，那個方證也像,。所以張仲景他非常強(qiáng)調(diào)脈診的應(yīng)用,，從這一點我們也可以看他在《傷寒雜病論》原序中的批評，他說：“觀今之醫(yī),，不念思求經(jīng)旨,，以演其所知,；各承家技，終始順舊,，省疾問病,，務(wù)在口給?！?/section>那么這個“務(wù)在口給”是不是我們現(xiàn)在方證辨證法的一問一大堆癥狀,，假意的摸摸脈，其實他不懂,?！跋鄬λ鬼殻闾帨?；按寸不及尺,，握手不及足；人迎趺陽,，三部不參；動數(shù)發(fā)息,，不滿五十,；短期未知決診，九候曾無仿佛,；明堂闕庭,，盡不見察，所謂窺管而已,。夫欲視死別生,，實為難矣！”人家都告訴你,，你這個要鑒別死生,，要治病，確實困難,。有的時候你有效,，有的時候你沒效。另外《傷寒論》首卷便是：辨脈法,、平脈法,。所以我們說現(xiàn)在研究《傷寒論》的方法，它把這個頭給砍掉了,。頭是大腦嘛,，大腦都砍掉了，你僅僅剩下四肢,。那你出來的學(xué)術(shù),，就是個殘缺的東西,。所以張仲景為什么將它位列在篇首？他的目的就是讓你先學(xué)這個,，但是現(xiàn)在的人都是在走捷徑,，學(xué)了后面一點東西，能治幾個典型的方證表現(xiàn)的,，然后就自以為是,，整天就意淫在這種似是而非，仿佛有效的這種概念當(dāng)中,。所以他這個平脈法,、辨脈法，他是在為后面的各經(jīng)病篇章提供一個解讀方法,。這個方法就是我們今天講的平脈辨證法,。所以這段話對于解讀《傷寒雜病論》，剖析張仲景學(xué)說思想,，有著非常重要的一個指導(dǎo)意義,。其實張仲景是有非常高明的一個脈診技術(shù)，要不然他把這個平脈法,、辨脈法寫在卷首干嘛,？所以我們讀他的著作，就必須要從脈象著手,，必須要脈證合參,，從脈證中反復(fù)求證，重在鑒別,，只有鑒別精準(zhǔn),，才能辨證無誤。而平脈辨證法,，才是《傷我們今天看到《脈經(jīng)》的內(nèi)容與《傷寒雜病論》的內(nèi)容是相互夾雜在一塊的,，很多章節(jié)甚至都是完全相同的,。所以后世有學(xué)者,，比如清代方有執(zhí)、喻嘉言這些醫(yī)家他們是懷疑王叔和作偽了《傷寒雜病論》,，認(rèn)為《傷寒雜病論》中的許多內(nèi)容都是托名于張仲景,，而本來不是張仲景的，有假以發(fā)揮之嫌,。其實不是,，王叔和在《脈經(jīng)·序》里邊早就說的很清楚了,，他指出了：“今撰集岐伯以來，逮于華佗,，經(jīng)論要訣,，合為十卷。百病根源,，各以類例相從,；聲色癥候，靡不賅備,?！?/section>什么叫類例？《傷寒雜病論》從辨太陽病篇開始,，就是類例,，所以我們就是在一直強(qiáng)調(diào)這個問題?！秱s病論》它的辨六經(jīng)病,，它的那些條文都是類例,。張仲景他在給你舉例,。
《脈經(jīng)·卷三》在的結(jié)尾的時候?qū)懙剑骸吧稀端貑枴?、《針?jīng)》、《張仲景》,。”王叔和明確的說到：上面的內(nèi)容來自《素問》,、《針經(jīng)》（就是《針灸甲乙經(jīng)》），還有《張仲景》的東西,。因為當(dāng)時這個書還沒有編撰名字叫《傷寒論》，因為王叔和撰次的時候,，他是直接引用了張仲景的名字,。所以《脈經(jīng)》的成書，它和《傷寒雜病論》都是一樣的,，也是一部集遠(yuǎn)古以來的醫(yī)學(xué)大成之作,。而《脈經(jīng)》里面很多的內(nèi)容為我們后來學(xué)者學(xué)習(xí)領(lǐng)會張仲景的思想，提供了一條相當(dāng)便捷的道路,。比如對《傷寒雜病論》的“傷寒”一詞的理解,，歧義百出,，聯(lián)系各條文之間的照應(yīng)，實際上“傷寒”僅僅是從應(yīng)用六經(jīng)辨證中的一個病類的一個例證而已,。所以我們說萬病有寒氣,，也有這個意思。由于版本流傳的失誤,，是導(dǎo)致經(jīng)方辨證論治體系學(xué)習(xí)不全,，應(yīng)用不效,，而對經(jīng)方的整個價值產(chǎn)生懷疑并形成惡性循環(huán)的根本原因,。其實經(jīng)方它并不是一個方，而是包含了整個辨證論治體系,，它的核心思想就是平脈辨證法,。而平脈辨證法到今天已被我們丟的七七八八了。自金代成無己開始,，傷寒學(xué)術(shù)的注家們就各抒己見,，甚至斷章取義。完全是曲解了王叔和編次張仲景著作的思想,。甚至后世的一些版本刪除了《平脈法》,、《辨脈法》、《可下不可下》,、《可汗不可汗》等等章節(jié),。單純的從類方、類證編次《傷寒論》,。如明代黃仲理的《傷寒類證》,、徐靈胎的《傷寒論類方》，日本醫(yī)家吉益東洞的《類聚方》,。包括我們現(xiàn)在所看到由國內(nèi)許多國醫(yī)大師共同編撰的由人民衛(wèi)生出版社出版的《傷寒論解》,，它也是從太陽病篇開始的，前面那些重要的內(nèi)容根本沒有講,。像這一類節(jié)選注釋《傷寒論》的方法,，無疑是把經(jīng)方的思維簡化，尤其是日本漢方醫(yī)學(xué)的發(fā)展模式,，對當(dāng)代中醫(yī)學(xué)者更是產(chǎn)生了非常深刻的影響,。她直接反映在中醫(yī)教材的編制以及研究應(yīng)用等諸多方面。由于這種人為的破壞割裂,，篇章與篇章之間,、條文與條文之間缺少有機(jī)聯(lián)系。造成我們學(xué)習(xí),，只是學(xué)習(xí)了一個殘本,，學(xué)習(xí)欠完整,，曲解解讀，導(dǎo)致我們應(yīng)用思維的局限,。解讀《傷寒論》的病脈證并治,。病、脈,、證,、治這四個字是它的核心思想。正確認(rèn)識《傷寒雜病論》確立的經(jīng)方辨證論治思維體系,，是我們這代中醫(yī)人的歷史責(zé)任,。《平脈辨證》思維模式,，以不變應(yīng)萬變,。“脈證思維”，它既包含了“六經(jīng)氣化,，方證范例,，五行形質(zhì)，三焦辨證和衛(wèi)氣營血”,。它是中醫(yī)的核心辨證思維的綜合技術(shù)應(yīng)用手段,。從我們翻開《傷寒雜病論》：辨某某病脈證并治：某某病脈證并治第x的篇首，一目了然,。所以這個篇首的提示對于正確理解張仲景學(xué)術(shù)思想,，以及拓展中醫(yī)多維度的《平脈辨證法》思維是至關(guān)重要的。所以我經(jīng)常在講,，中醫(yī)的思維是一個多維度的思維,，它不是我們看到的一個現(xiàn)象，三維立體的像西醫(yī)那樣,，這個是至關(guān)重要的。比如現(xiàn)代某位經(jīng)方大師提出：“辨方證是辨證的尖端,?！钡窃谥嗅t(yī)臨床中，因為“方證辨證法并非《傷寒雜病論》的核心辯證思維,，導(dǎo)致盲人摸象般的辨證法用于臨床,，使得很多復(fù)雜的多經(jīng)同病，在錯綜復(fù)雜的癥狀群表現(xiàn)下,，似是而非,，根本不會有精準(zhǔn)辯證。所以說我們要批判這種盲從的學(xué)習(xí)思維模式,。這種思維在模式下的中醫(yī)無疑把《傷寒雜病論》的核心辨證思想從廣義到狹義的一個惡性引導(dǎo),，從而使中醫(yī)進(jìn)一步走向邊緣化,。從《傷寒雜病論》整本書的編排體例，我們可以發(fā)現(xiàn),，全書的內(nèi)容它確實只強(qiáng)調(diào)了一個主題：首先什么?。渴裁疵},？表現(xiàn)什么脈,，怎么治？所以病,、脈,、證、治這四個字蘊(yùn)含了深刻的意義,。如果是實際應(yīng)用平脈辨證法,，你會發(fā)現(xiàn)《傷寒雜病論》所建立的辨證論治體系的完美。這樣你才能夠?qū)堉倬霸谛蜓灾兴^：“雖未能盡愈諸病,，庶可以見病知源,，若能尋余所集，思過半矣,?！蹦銉H僅憑借那么一點癥狀，你憑什么“見病知源”,？那么何謂“見病知源”,？我們今天可以深切的感受到，也就是只有通過平脈辨證法才能夠?qū)膊〉陌l(fā)生,、發(fā)展,、轉(zhuǎn)歸、預(yù)后做到指下清晰,，心中了然,。
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