陽明外證,，汗出過多，則胃腸中水分不足,，大便干硬。一旦大便干硬,，未得到及時(shí)的改善,，在患者整體津虧的狀態(tài)下,，就很容易結(jié)滯于腸中形成典型的胃家實(shí)狀態(tài)。胃氣不降且津虧,，又很容易形成氣郁化火上擾清竅而生譫語，這是從氣化的角度來看,。此外，便秘難下,，必有濁氣內(nèi)生。“中焦受氣取汁變化而赤”乃生血,。

胃家燥熱濁氣內(nèi)結(jié)，必?cái)_及血,，“血舍神”，血被濁熱迫擾,，則神亦被擾，故有神亂而譫語之證,。僅有譫語而無潮熱，說明胃家燥結(jié)尚不甚重,。以小承氣湯使大便得下即可解除,。

如藥后大便通而譫語止,，必需停要，不可再服,。再服則又傷津液，更傷中氣,。故知用承氣湯只是急者先治以恢復(fù)氣機(jī),。胃氣通降后還當(dāng)酌情以生津益胃之法調(diào)理以善后,，才能最終幫助病人恢復(fù)健康,。    

“陽明病,，譫語，發(fā)潮熱”一般是內(nèi)有燥屎之象,，當(dāng)用大承氣湯急下。病人“脈滑而疾”,，脈能滑則說明內(nèi)在津液并沒有到枯槁的地步，“而疾”說明熱勢太盛,。故不用大承氣湯之峻猛，而以小承氣湯攻其熱實(shí),。服藥后病人腹中轉(zhuǎn)氣,，就是腹中有竄氣聲,、有矢氣排出,，說明內(nèi)在的大便成形且硬，則可在當(dāng)時(shí)再服第二次藥,，繼續(xù)攻下。

如果服小承氣湯內(nèi)病人腹內(nèi)不轉(zhuǎn)氣,，說明可能大便還沒有完成結(jié)硬,，當(dāng)天就不要繼續(xù)服用，以免傷其胃氣,。停藥觀察到明天，如果脈證同前,，則可再服；如果到了明天仍然不大便,，但脈象轉(zhuǎn)變?yōu)橛悬c(diǎn)澀象，說明內(nèi)在的陰津有虧,，而之前的實(shí)熱尚在，這時(shí)在治療時(shí)就需要“精算”實(shí)熱與津虧比例而斟酌用藥,，這在診斷與選藥及用量上都是有難度的,，所以說“為難治”。要醫(yī)生在診治上都有入細(xì)的把握才能治療得當(dāng),，就不能單純地用承氣湯攻下了。   

陽明病，譫語的神昏之象與如潮的大熱并見,，已然是危重之證。一般情況下,，一過性地進(jìn)入此危重狀態(tài)者，因胃中有熱,，往往還是能食的。如果此時(shí)病人反不能食,，則知其胃氣不降、濁氣上擾之勢太甚,，即可判斷其腸內(nèi)已有燥屎形成,。宜大承氣湯急下存陰。

如果已有譫語和潮熱,，但病人尚能正常飲食,，說明內(nèi)在只是大便已結(jié)硬，還沒達(dá)到燥屎的程度,。這時(shí)要參考上一條的內(nèi)容,，觀其脈證，如津液尚足,，就緩緩調(diào)治,，但以保胃氣、存津液為要,。如果陰津已虧,，仍要以大承氣或增液承氣之類之法急下存陰,。

這里需要注意二個(gè)問題：

一、本條中講的“胃中有燥屎”,，胃中，就是胃家,。因?yàn)槌尚偷拇蟊阒荒茉诖竽c中,，這一點(diǎn)古人是知道的，所以這里有一個(gè)古今詞意不同的情況,。

二,、《傷寒論》中所說的“燥屎”，是特指一種在腸內(nèi)干燥的糞塊,，其內(nèi)部已經(jīng)嚴(yán)重脫水,，使得整體糞塊堅(jiān)硬異常，常規(guī)的方便很難攻下,。

我在大慶中醫(yī)院實(shí)習(xí)的時(shí)候，曾聽到過一例李昌武主任的病案：一位妊娠8個(gè)月的孕婦,，因嚴(yán)重的便秘引發(fā)急癥，住院后常規(guī)處理未能通下大便,，病勢危險(xiǎn)。醫(yī)院建議手術(shù)治療,，能保大人脫險(xiǎn),，但胎兒風(fēng)險(xiǎn)極大。病人不接受手術(shù),，轉(zhuǎn)而找中醫(yī)治療。因病人有懷孕,，先前的中醫(yī)不敢攻下,。后找到李主任,，據(jù)其病情開與增液、活血,、攻下之劑,。服后大便得下,，病人家屬描述,，排出的糞塊砸在便盆上“當(dāng)當(dāng)作響”，質(zhì)地堅(jiān)硬,，用石頭砸都砸不碎。續(xù)后調(diào)治,，母子俱安，如期而生,。這種燥結(jié)嚴(yán)重的硬糞塊就是“燥屎”。有人在臨床中觀察過這種燥屎,，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)芯區(qū)域已基本脫水、堅(jiān)如砂石,。

這種燥屎本身就是由于胃家津液不足而形成，其一旦形成,，又會引發(fā)極強(qiáng)的化燥化熱，更傷陰津。嚴(yán)重時(shí)會導(dǎo)致病人快速進(jìn)入譫妄狀態(tài)而危及生命,。所以陽明篇中有很多條文都是在教導(dǎo)學(xué)人辨識燥屎,，一旦確診,，便當(dāng)急下以存陰,?！秱摗返墓ハ略瓌t是非常明確的,，務(wù)必要“屎定硬”才可攻之。而普通“但硬”的大便干燥,，如一般所說的大便干結(jié)、大便干硬如球,，都沒有達(dá)到“燥屎”的程度，如無明顯的潮熱,、譫語之勢,，是不需用大承氣湯的。

本條講述一種熱入血分的陽明病辨治,。

血得寒則凝,，得溫則行，得邪熱迫擾,，則妄行而異常出血,。陽明病,，而見下血譫語,，則知是內(nèi)熱已擾及血分,。下血，可能是大便出血,，在婦人也可能是非經(jīng)期出血,。這里沒有強(qiáng)調(diào)婦人，可知“熱入血室”一詞非婦人專用,，在此仍可籠統(tǒng)地理解為熱入血分,。

“但頭汗出”，是邪熱內(nèi)結(jié)于血分,，則于氣分薰蒸津液之勢相對較輕,，故只能蒸津上出于陽氣旺盛的頭部，而未蒸騰到周身自汗出的陽明外證水平,。如此偏輕的熱郁也能蒸到但頭汗出，同時(shí)說明病人的津液尚足,?？梢娺@種熱入血室的“熱”主要是陽明不降的氣機(jī)郁滯所化。

用針刺法瀉肝經(jīng)之募穴期門,，既可解除肝血中所蘊(yùn)之熱,，同時(shí)暢通半表半里層面的三焦氣機(jī)。郁熱得泄,，氣機(jī)得暢,，則津液亦得以隨之暢行，三陽的層面氣津系統(tǒng)從不暢恢復(fù)到暢通,，人體就會出現(xiàn) “濈然汗出”的自愈反應(yīng),。

本條講述了一種平素表虛里實(shí)的病人在燥屎內(nèi)生時(shí)的辨治要點(diǎn)及注意事項(xiàng),。

從209、215條的講述可知,，單純的陽明病譫語且有潮熱時(shí)才能判斷內(nèi)有燥屎,。而本條只強(qiáng)調(diào)“汗出譫語”的主證就明言“以有燥屎在胃中”，可知其重點(diǎn)不在于講述燥屎的判斷,，而在于討論有燥屎且有汗出主證時(shí)的綜合病情辨治,。病人只要內(nèi)在已有硬便，如未能正常排泄,，又逢整體有津液亡失,，就很容易形成燥屎。一旦燥屎形成,，就會進(jìn)一步導(dǎo)致胃家嚴(yán)重的化燥化熱,，使患者整體進(jìn)入傷津與燥熱的惡性循環(huán)，故需急下存陰,，宜大承氣湯,。句末的“下之愈，宜大承氣湯”是《傷寒論》一貫的主治方劑后置的倒裝文法,，本應(yīng)接在“此為風(fēng)也”之后。

“此為風(fēng)也”在康平本中是傍注,，提示了本證中汗出的由來,，即此時(shí)外在的汗出多并不是單純的陽明外證，而是病人素有“表虛里實(shí)”的整體狀態(tài),。也就是說,，這是一個(gè)平素有大便不通的病人，因表虛而患有汗出多的病證,。

在病情的發(fā)展過程中,，因汗多傷津，內(nèi)在的便秘轉(zhuǎn)變成為燥屎,，則病人就會出現(xiàn)譫語,。但因其表虛汗出，外在沒有郁遏之勢,，所以內(nèi)生的燥熱并未形成如潮之勢,，這種情況下，只要出現(xiàn)譫語,，能確定內(nèi)有燥屎,，就要攻下燥屎，宜大承氣湯,。

“須下者,，過經(jīng)乃可下之”是提示這種平素表虛的病人，雖有燥屎內(nèi)生,，雖有可下之證,，一定要整體考慮，確定沒有表證,，且燥屎已經(jīng)形成時(shí),，才可攻下。例如平素表虛而患有汗出主證者,，最常見的就是太陽中風(fēng)證,。如果太陽中風(fēng)病人同時(shí)有多日不大便的里實(shí)證，雖然里實(shí)當(dāng)須下之,，但還須遵從先表后里的原則,。

“過經(jīng)乃可下之”，即一個(gè)自愈周期之后,，待表證已解,，乃可攻里?！叭粝轮?，語言必亂”是指表證未解之時(shí)，雖大便數(shù)日不下,，但在燥屎未成之前，還是不可先下,?！叭粝轮纭?，機(jī)體自發(fā)向外解表的氣機(jī)受挫，必然會引發(fā)繼續(xù)的向外抗?fàn)幹畡?，則整體的氣機(jī)不降狀態(tài)之勢加重,，這就會進(jìn)一步加重原有的“內(nèi)實(shí)”，更容易引發(fā)濁熱上沖的“語言必亂”--譫語,。

“以表虛里實(shí)故也”說的就是這種患者發(fā)病前的病理特征,。其本有表虛里實(shí)，故表證未解時(shí)下之過早會使表虛更難復(fù),，里實(shí)也反而被加強(qiáng),，所以治療必需遵守先表后里的自然次序。如燥屎已成,，譫語已現(xiàn),，說明濁熱上沖之勢已盛，則雖仍汗多,，已不是單純表證,，故需急下存陰，宜大承氣,。