第一節(jié)　原發(fā)性支氣管癌

原發(fā)性支氣管癌（ｐｒｉｍａｒｙｂｒｏｎｃｈｏｇｅｎｉｃｃａｒｃｉｎｏｍａ,，簡稱為肺癌）是最常見的肺部惡性腫瘤，本病絕大多數(shù)起源于支氣管黏膜上皮和腺上皮,，亦有少數(shù)類型可能起源于肺泡Ⅱ型上皮細胞,。肺部惡性腫瘤常見于原發(fā)性支氣管癌和全身其他臟器的惡性腫瘤轉(zhuǎn)移至肺部者，以原發(fā)性支氣管癌占絕大多數(shù),。

近年來肺癌的發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)急劇增加,，我國許多大中城市和某些礦區(qū)近３０年肺癌的發(fā)病率亦明顯升高，肺癌在城市中已居各種惡性腫瘤死亡率的首位,，未經(jīng)治療的肺癌從確診到死亡的時間多不足一年,。

肺癌的發(fā)病率在４０歲以后迅速上升，７０歲達高峰,，以后略有下降,。４０歲以下的肺癌患者約占１０％，年齡最小的肺癌,，年齡可在１０歲以下,。肺癌發(fā)病男多于女，男女之比約為２∶１,。

一,、病因和發(fā)病機制

肺癌病因十分復雜，迄今尚未完全闡明,，一般認為與下列因素有關：

（一）吸煙　肺癌的發(fā)病與吸煙,，特別是吸紙煙的關系密切，因為紙煙中含有多種致癌物質(zhì),，其中以苯并芘的致癌性最強。長期大量吸煙者,，其支氣管上皮細胞的纖毛脫落,，上皮細胞增生，鱗狀上皮化生,，核異形等病理改變嚴重,；原位癌的發(fā)現(xiàn)比不吸煙者多。因內(nèi)外大量資料指出：肺癌多發(fā)生于長期吸煙的人群,。吸煙男性肺癌的死亡率為不吸煙男性的１０倍以上,，據(jù)調(diào)查紙煙的消耗量與肺癌死亡率相關。戒煙后肺癌發(fā)生率隨戒煙年限延長而逐漸下降,。被動吸煙致肺癌的可能性日益受到重視,。

（二）物理化學致癌因子　長期接觸工業(yè)致癌因子，已被確認為有致人類肺癌的職業(yè)因素，包括石棉,、無機砷,、鉻、鎳,、煤焦油,、二氯甲醚、芥子氣,、瀝青煙塵,、氯甲甲醚、氡及氡子體等,。

（三）空氣污染　空氣污染包括室內(nèi)小環(huán)境和室外大環(huán)境污染,。如室內(nèi)被動吸煙、燃料燃燒和烹調(diào)過程中可能產(chǎn)生的致癌物,。有資料表明,，室內(nèi)用煤，接觸煤煙或其不完全燃燒物為肺癌的危險因素,，特別是對女性腺癌,。烹調(diào)時加熱所釋放出的油煙霧也是致癌因素，不可忽視,。

城市中汽車廢氣,、工業(yè)廢氣、公路瀝青都有致癌物質(zhì)存在,，其中主要是苯并芘,。有資料統(tǒng)計，城市肺癌發(fā)病率明顯高于農(nóng)村,，大城市又比中,、小城市的發(fā)病率高。上海某橡膠廠１２年前瞻性調(diào)查分析,，表明橡膠行業(yè)的防老劑雖然是橡膠工人患肺癌增高的一個原因,，但不如吸煙危害性大，吸煙和橡膠職業(yè)暴露有明顯相加作用,。云南錫礦中肺癌發(fā)病特別高,，井下工人肺癌發(fā)病率４３５．４４／１０萬，與吸煙因素平衡后,，吸煙仍為致礦工患肺癌的主要因素,。因此，城市大氣污染應包括吸煙,、職業(yè)暴露等因素,。

（四）電離輻射　大劑量電離輻射可引起肺癌。除氡和氡子體所產(chǎn)生的α射線提高了礦工患肺癌的危險性外，英國有人報告,，接受放射線治療的強直性骨髓炎患者和日本原子彈傷害幸存者中,，肺癌的患病率明顯提高。

（五）飲食與營養(yǎng)　近年來有關攝取食物中維生素Ａ含量少或血清維生素Ａ含量低的人患肺癌的危險性增高的問題有不少報道,。經(jīng)動物實驗證明,，維生素Ａ及其衍生物β－胡蘿卜素能夠抑制化學致癌物誘發(fā)的腫瘤。美國紐約和芝加哥開展的前瞻性人群觀察的結(jié)果也說明食物中天然維生素Ａ類,、β－胡蘿卜素的攝入量與十幾年后癌的發(fā)生呈負相關,，其中最突出的是肺癌。雖然維生素Ａ缺乏者應該加以糾正來降低患肺癌的危險性,，但對高危人群來說維生素Ａ尚不足以改變已有前期病變的預后,。

（六）其他　美國癌癥學會將結(jié)核列為肺癌發(fā)病因素之一。有結(jié)核病史,，尤其是結(jié)核瘢痕者,，男性患肺癌的危險是正常人群的５倍，女性患肺癌的危險是正常人群的１０倍,。有結(jié)核病史肺癌的主要組織學類型是腺癌,。

近年研究表明，肺癌的發(fā)生與某些癌基因的活化及抗癌基因的丟失密切相關,。

此外,，病毒的感染、真菌毒素（黃曲霉菌）,、機體免疫功能的低落,、內(nèi)分泌失調(diào)以及家族遺傳等因素對肺癌的發(fā)生可能也起一定的綜合作用。

二,、病理和分類

（一）按解剖學部位分類

１.中央型肺癌　生長在葉,、段以上的支氣管，位于肺門附近,，約占３／４,，以鱗狀上皮細胞癌和小細胞未分化癌較為常見。

２.周圍型肺癌　生長在葉,、段以下的支氣管,，位于肺的邊緣部位,，約占１／４,，以腺癌較常見。

（二）按組織學分類　目前國內(nèi)外對肺癌的組織分類頗不一致,，但大多按細胞分化程度和形成特征區(qū)分為：鱗狀上皮細胞癌,、小細胞未分化癌、大細胞未分化癌、腺癌和細支氣管唱肺泡細胞癌５類,。

１.鱗狀上皮細胞癌（簡稱鱗癌）　包括梭形細胞癌,。由于支氣管黏膜柱狀上皮細胞受慢性刺激和創(chuàng)傷，纖毛喪失,、基底細胞鱗狀化生,、不典型增生和發(fā)育不全，易突變?yōu)榘?。典型的鱗癌細胞大,，呈多形性，胞漿豐富,，有角化傾向,，核畸形，染色,，細胞間橋多見,，常呈鱗狀上皮樣排列。電鏡檢查癌細胞間有大量橋粒和張力纖維束相連接,。以中央型肺癌多見,，并有向管腔內(nèi)生長的傾向，早期常引起支氣管狹窄導致肺不張或阻塞性肺炎,。癌組織易變性,、壞死，形成空洞或癌性肺膿腫,。

２.腺癌　包括腺泡狀腺癌,、乳頭狀腺癌、細支氣管－肺泡細胞癌,、實體癌黏液形成,。

典型的腺癌呈腺管或乳頭狀結(jié)構，細胞大小比較一致,，圓形或橢圓形,，胞漿豐富，常含有黏液,，核大,，染色深，常有核仁,，核膜比較清楚,。

腺癌傾向于管外生長，但也可循泡壁蔓延,，常在肺邊緣部形成直徑２～４ｃｍ的腫塊,。腺癌富血管,，故局部浸潤和血行轉(zhuǎn)移較鱗癌早。易轉(zhuǎn)移至肝,、腦和骨,，更易累及胸膜而引起胸腔積液。

３.小細胞未分化癌（簡稱小細胞癌）　包括燕麥細胞型,、中間細胞型,、復合燕麥細胞型。為肺癌中惡性程度最高的一種,，占原發(fā)性肺癌的１０％～１５％,。發(fā)病率次于鱗癌和腺癌?；颊吣挲g較輕,，多在４０～５０歲左右，多有吸煙史,。燕麥細胞型和中間型可能起源于神經(jīng)外胚層的Ｋｕｌｃｈｉｓｔｋｙ細胞或嗜銀細胞,，該細胞內(nèi)含有神經(jīng)分泌型顆粒，具有內(nèi)分泌和化學感受器功能,，能分泌５唱羥色胺,、兒茶酚胺、組胺等胺類物質(zhì),，可引起副癌綜合征,。本型肺癌好發(fā)于肺門附近的大支氣管，傾向于黏膜下層生長,。常侵犯管外肺實質(zhì),，易與肺門、縱隔淋巴結(jié)融合成團塊,。癌細胞類圓形或梭形,，胞漿少，類似淋巴細胞,。癌細胞生長快,，侵襲力強，遠處轉(zhuǎn)移早,；手術時發(fā)現(xiàn)６０％～１００％有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，常轉(zhuǎn)移至腦、肝,、骨,、腎上腺等臟器。本型肺癌對放射和化學藥物治療特別敏感,。

４.大細胞未分化癌（簡稱大細胞癌）　大細胞癌可發(fā)生在肺門附近或肺邊緣的支氣管,。此型肺癌惡性度較高，但轉(zhuǎn)移較小細胞癌晚,，手術切除機會相對較大,。

五、診斷

 （一）臨床表現(xiàn)　肺癌的臨床表現(xiàn)不一,，早期可毫無癥狀,，僅在胸部Ｘ線檢查中發(fā)現(xiàn)，晚期癥狀多而復雜,。一般而言,，中央型肺癌出現(xiàn)癥狀較早、較多,，周圍型則較遲,、較少?？煞譃榫植?、肺外和轉(zhuǎn)移癥狀三種，最常見的癥狀有：

 １.原發(fā)癌引起的癥狀

 （１）咳嗽：為最常見的早期癥狀,。腫瘤刺激支氣管黏膜引起干咳,，無痰或少量白色泡沫黏液痰。如癌腫增大引起支氣管狹窄,，咳嗽加重為持續(xù)干咳,，呈高調(diào)金屬音，是一種特征性阻塞性咳嗽,。有肺部繼發(fā)感染時,，痰量增多可為膿性。

 （２）咯血：占５５％,，腫瘤血運豐富,，因咳嗽損傷血管，而致血痰或痰中帶血絲,。如癌腫損及較大血管則咯血量增多,，臨床上易發(fā)生大咯血。

 （３）胸悶,、喘憋：為腫瘤阻塞或壓迫支氣管引起,，多見于中央型肺癌或周圍型肺癌轉(zhuǎn)移引起肺門淋巴結(jié)腫大壓迫主支氣管。大量胸腔積液,、心包積液等也可有明顯胸悶,、喘憋狀。

（１）胸痛：為癌腫侵犯胸膜,、壓迫肋間神經(jīng)或侵犯肋骨,、胸椎所致,。腫瘤在胸膜附近時，表現(xiàn)為隱痛和不規(guī)則的鈍痛,。侵犯胸膜時為尖銳刺痛,，呼吸活動、咳嗽等可使其加重,。壓迫肋間神經(jīng)時,，疼痛可累及其分布區(qū)。腫瘤侵犯肋骨,、胸椎時,，疼痛部位固定，并有病變部位的壓痛,。

（２）呼吸困難：腫瘤壓迫大氣道,，可出現(xiàn)吸氣性呼吸困難。

（３）咽下困難：癌侵犯或壓迫食管可引起咽下困難,，尚可引起支氣管唱食管瘺,，導致肺部感染。

（４）聲音嘶?。喊┲苯訅浩然蜣D(zhuǎn)移至縱隔淋巴結(jié)腫大后壓迫喉返神經(jīng)（多見左側(cè)）,，可發(fā)生聲音嘶啞。

（５）上腔靜脈壓迫綜合征：癌侵犯縱隔,，壓迫上腔靜脈時,，上腔靜脈回流受阻，產(chǎn)生頭面部,、頸部和上肢水腫以及胸前部淤血和靜脈曲張,，可引起頭痛和頭昏或眩暈。

（６）Ｈｏｒｎｅｒ綜合征：位于肺尖部的肺癌稱上溝癌（Ｐａｎｃｏａｓｔ癌）,，可壓迫頸部交感神經(jīng),，引起病側(cè)眼瞼下垂、瞳孔縮小,、眼球內(nèi)陷,，同側(cè)額部與胸壁無汗或少汗。也常有腫瘤壓迫臂叢造成以腋下為主,、向上肢內(nèi)側(cè)放射的火灼樣疼痛,，在夜間尤甚。

 ３.由癌遠處轉(zhuǎn)移引起的癥狀

 （１）轉(zhuǎn)移至腦,、中樞神經(jīng)系統(tǒng)時,，引起頭痛、嘔吐、眩暈,、共濟失調(diào),、腦神經(jīng)麻痹、一側(cè)肢體麻痹,、半身不遂等,。

 （２）轉(zhuǎn)移至骨骼，如肋骨,、脊椎、骨盆時,，引起這些部位的疼痛和壓痛,，甚至骨折等。

 （３）轉(zhuǎn)移至肝臟時,，出現(xiàn)厭食,、肝區(qū)疼痛、肝臟腫大,、黃疸等,。

 （４）遠處淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，首先轉(zhuǎn)移至鎖骨上淋巴結(jié)和頸部淋巴結(jié),。

 ４.非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)　即副癌綜合征,，包括多種表現(xiàn)：①內(nèi)分泌代謝異常稱異位內(nèi)分泌綜合征，如庫欣綜合征表現(xiàn),；抗利尿激素分泌綜合征,，以低鈉、浮腫,、嗜睡為主要表現(xiàn),，甚致出現(xiàn)神經(jīng)錯亂；性激素異常多表現(xiàn)男性乳房發(fā)育,；胰島素樣物質(zhì)引起發(fā)作性低血糖表現(xiàn),；甲狀旁腺物質(zhì)引起高血鈣、低磷等,。②杵狀指及骨關節(jié)肥大較多見,。③神經(jīng)肌肉病變，如亞急性脊髓小腦變性,，周圍神經(jīng)病變,，肌無力等。④皮膚改變?nèi)缬财げ?、皮肌炎,、黑棘皮病等。⑤凝血系統(tǒng)異常,，多見血栓性靜脈炎及血栓栓塞近年受到重視,。副癌綜合征的發(fā)生機理尚未完全闡明,，但可肯定非腫瘤浸潤和轉(zhuǎn)移所致。一般認為肺癌組織中含有一種或多種生物活性物質(zhì),，包括激素,、酶類、抗原和癌胚蛋白等,，這可能是導致肺癌患者非轉(zhuǎn)移性肺外表現(xiàn)的原因,。

５.中央型與周圍型肺癌的臨床特點

（１）中央型肺癌：癌腫在大支氣管內(nèi)。癥狀發(fā)生早,，癌腫較小時就出現(xiàn)支氣管阻塞表現(xiàn),，如局限性喘鳴音、反復發(fā)生的阻塞性肺炎,、肺不張或肺膿腫等,。易發(fā)生肺門及縱隔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。痰脫落細胞檢查及纖維支氣管鏡檢陽性率高,，肺部并發(fā)癥較多,。

（２）周圍型肺癌：癌腫發(fā)生于肺段及肺段以下支氣管，故常發(fā)生于肺的周邊部位,。易發(fā)生胸膜種植性轉(zhuǎn)移,，故常伴癌性胸膜腔積液，呈血性胸水,。脫落細胞學檢查陽性率高,。生長在肺尖部的癌腫稱為肺上溝癌，可壓迫臂叢,，引起同側(cè)肩關節(jié)及上肢內(nèi)側(cè)劇痛和感覺異常,，當癌腫壓迫頸交感神經(jīng)時，出現(xiàn)霍納（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合征（即同側(cè)瞳孔縮小,、上眼瞼下垂,、眼球內(nèi)陷、額部少汗等）,。周圍型肺癌一般不發(fā)生肺不張,、肺膿腫等并發(fā)癥，癥狀出現(xiàn)亦較晚,。痰脫落細胞學檢查及纖維支氣管鏡檢陽性率較低,。

（二）實驗室及其他檢查

１.Ｘ線檢查　是目前診斷肺癌常用的重要方法之一。約有５％～１０％無任何癥狀的患者在Ｘ線檢查時被發(fā)現(xiàn),。如胸部透視,、胸部平片、斷層攝片等，可以顯示肺癌腫塊或陰影大小及位置,，支氣管的狹窄,、移位，肺門及縱隔淋巴結(jié)腫大,，肺不張等,。

２.ＣＴ掃描　ＣＴ可發(fā)現(xiàn)在一般胸部平片上所不能發(fā)現(xiàn)的密度淺淡陰影,，或處于較為隱蔽部位的腫瘤,。對于確診困難的病例，可有一定幫助,。

 ３.痰,、胸水及纖維支氣管鏡（纖支鏡）刷檢物等作瘤細胞學檢查　反復進行可提高陽性率。

 ４.纖支鏡檢查　可直接觀察癌腫及可疑組織,，并進行刷檢或肺活檢,。

 ５.肺活檢　如淋巴結(jié)活檢及穿刺,，經(jīng)胸肺穿刺,，經(jīng)纖支鏡及剖胸肺活檢等。通過活檢可做病理學檢查,，以確定肺癌及病理類型,。

 ６.磁共振成像（ＭＲＩ）　為２０世紀８０年代發(fā)展起來的最新醫(yī)學影像診斷技術，是根據(jù)自身組織器官對磁場反應強弱而形成的圖像,，是一種無害性檢查,。可以矢狀,、冠狀,、橫斷面三維掃描。其不足之處是對橫膈附近可接近大腫瘤的小病灶發(fā)現(xiàn)不如ＣＴ,，另外它也不能顯示有鈣化的腫瘤病變,。

７.同位素肺掃描　常用 碘、 锝,、 鉬作肺灌注掃描,，國內(nèi)也已采用 鎵、 鏡,、 硒作同位素親瘤掃描,。前者對中心型肺癌較好，后者對周圍型肺癌有較高的診斷價值,。

８.胸腔鏡檢查　主要用于確定胸腔積液或胸膜腫塊的性質(zhì),。

９.腫瘤標記物檢查　肺癌的標記物很多，其中包括蛋白質(zhì)、內(nèi)分泌物質(zhì),、肽類和各種抗原物質(zhì)如癌胚抗原（ＣＥＡ）及可溶性膜抗原如ＣＡ－５０,、ＣＡ－１２５、ＣＡ－１９９,，某些酶如神經(jīng)特異性烯醇酶（ＮＳＥ）,、ｃｙｆｒａ２１－１等雖然對肺癌的診斷有一定幫助，但缺乏特異性,。對某些肺癌的病情監(jiān)測有一定參考價值,。

（三）診斷　肺癌的預后決定于能否做到“三早”，即早期發(fā)現(xiàn),、早期診斷,、早期治療。待臨床出現(xiàn)典型癥狀,，則多已有外侵及轉(zhuǎn)移,，喪失了根治機會，臨床上對４０歲以上,，特別是男性,，長期吸煙或有職業(yè)性致癌物質(zhì)接觸史者，出現(xiàn)下列情況應高度懷疑肺癌的可能性：原因不明的刺激性干咳,，治療無效,，或有慢性呼吸道疾病，咳嗽性質(zhì)突然改變者,；原因不明的持續(xù)性胸痛及腰背痛,；無慢性呼吸道疾病，出現(xiàn)持續(xù)性痰中帶血,；同一部位反復出現(xiàn)肺炎,；原因不明的肺膿腫；原因不明的四肢關節(jié)痛,，杵狀指,、聲音嘶啞、上腔靜脈阻塞綜合征等,；Ｘ線檢查有局限性肺氣腫,、肺不張，孤立性圓形病灶和單側(cè)肺門陰影增大,；原有肺結(jié)核已穩(wěn)定,，他處出現(xiàn)新病灶，或結(jié)核灶“惡化”而抗癆治療無效者,。對以上可疑者應選擇作痰檢,、支氣管鏡檢,、胸水和活組織檢查等，以力求早期明確診斷,。

六,、鑒別診斷

（一）肺炎　多見于青壯年，急性起病,，寒戰(zhàn)高熱,，咳鐵銹色痰，白細胞增高,，抗炎治療有效,。但對老年患者之遷延難愈或反復在同一部位發(fā)生的“肺炎”應提高警惕。

（二）肺結(jié)核　多見于青壯年,，常有持續(xù)性發(fā)熱及全身中毒癥狀,。肺結(jié)核患者可有反復咯血，病程長,，痰液可檢出結(jié)核菌,，Ｘ線檢查有結(jié)核灶的特征，抗癆治療有效,。

（三）肺膿腫　須與癌性肺膿腫鑒別,，肺膿腫起病急，全身中毒癥狀重,，常有寒戰(zhàn),、高熱,、咳嗽及咳大量膿痰,，白細胞及中性粒細胞增高。Ｘ線顯示空洞壁較薄,，內(nèi)有液平,。肺癌一般先有慢性咳嗽，反復咯血痰,，Ｘ線顯示空洞壁增厚,，內(nèi)壁不平，偏離中心,。如兩者鑒別有困難時,，可作支氣管鏡檢查。

（四）結(jié)核性胸膜炎　須與癌性胸腔積液鑒別,。癌性胸液增長迅速,，常為血性，抗結(jié)核治療無效,，可找到癌細胞,。抽液后Ｘ線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部或胸膜腫塊,。結(jié)核性胸膜炎胸液多為淡黃色，偶呈血性,，抗結(jié)核治療迅速奏效,。

七、治療

肺癌的治療是根據(jù)患者的機體狀況,、腫瘤的病理類型,、侵犯的范圍和發(fā)展趨向，合理地,、有計劃地應用現(xiàn)有的治療手段,，以期較大幅度地提高治愈率和患者的生活質(zhì)量。

根據(jù)肺癌的生物學特點和預后,，大多數(shù)臨床腫瘤學家將肺癌分為非小細胞肺癌（包括鱗癌,、腺癌、大細胞癌）和小細胞肺癌兩大類,。非小細胞肺癌與小細胞肺癌的治療原則不同：①非小細胞肺癌：早期患者以手術治療為主,，可切除的局部晚期（Ⅲａ）患者可采取新輔助化療＋手術治療＋放療；不可切除的局部晚期（Ⅲｂ）患者可采取化療與放療聯(lián)合治療,，遠處轉(zhuǎn)移的晚期患者以姑息治療為主,。②小細胞肺癌：以化療為主，輔以手術和（或）放療,。

（一）手術治療　為治療肺癌的首選方法,。凡確診或擬診肺癌的患者，應及時爭取手術,。鱗癌切除機會多,，５年生存率高，腺癌次之,，小細胞未分化癌因惡性程度高,，一般不采取手術治療。直徑＜２ｃｍ的周圍型肺癌或局限在大支氣管壁,，無局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠處播散的中央型肺癌,，術后５年生存率高達５０％。肺葉切除加局部受累淋巴結(jié)清除,，輔以術后放射或化療較為理想,。凡有嚴重的心、肺,、肝,、腎病或功能不全；腫瘤已有遠處轉(zhuǎn)移,；氣管隆凸固定,、增寬,；膈肌或聲帶麻痹；癌性胸腔積液等均已失去手術機會,。

（二）放射治療　適用于手術切除性處于可能和不可能之間的病例,，為局限性病變或發(fā)生較大支氣管受壓征象，亦應進行放療,，可以縮小腫塊,，從而緩解肺不張或阻塞性肺炎數(shù)周至數(shù)月，推遲臨床癥狀的進展提高生活質(zhì)量,。放療常采用深部Ｘ線,、60 鈷直線加速器，未分化癌及鱗癌對放療較敏感,、腺癌較差,。

（三）化學治療　近年來化療的效果有明顯提高。不同的抗癌化療藥物對不同組織類型的肺癌細胞的作用有所不同,，故應按不同癌細胞類型選擇化療用藥,。一般認為小細胞未分化癌對化療最敏感，鱗狀上皮癌次之,，腺癌最差,。對肺癌有效的常用化療藥物有：環(huán)磷酰胺（ＣＴＸ）和異環(huán)磷酰胺；氟尿嘧啶（５唱Ｆｕ）,；鹽酸阿霉素（ＡＤＲ）,、順鉑（順氯氨鉑、ＤＤＰ）,、硫酸長春新堿（ＶＣＲ）及其新制劑長春地辛,、硫酸長春堿（長春花堿、ＶＬＢ）,、依托泊甙（ＶＰ唱１６）,、洛莫司?。ōh(huán)己亞硝脲,、ＣＣＮＵ）、甲氨蝶呤（ＭＴＸ）等,。

１.小細胞肺癌的化療　小細胞肺癌對化療特別敏感,，療效較肯定，并且有治愈的可能,。小細胞肺癌單藥治療的有效率在２０％～６３％之間,，其中ＩＦＯ６３％、ＰＣＢ４７％,、ＶＣＲ４２％,、ＶＰ１６４０％,、ＣＴＸ３８％、Ｅ唱ＡＤＭ５７％,、ＣＢＤＣＡ４１％,、ＡＣＮＵ３８％、ＴＡＸＯＬ５９％,。聯(lián)合化療的客觀有效率已達８０％～９０％,。早些年的ＣＡＶ方案為標準方案，近年的ＣＥ及ＥＰ方案漸成為小細胞肺癌的首選方案,。適應范圍：經(jīng)組織學或細胞學證實者,，ＫＰＳ評分５０～６０分以上者，預期生存時間在１個月以上者,。禁忌范圍：年老體弱或惡病者,；心臟、腎功能嚴重障礙者,；骨髓功能不佳,，白細胞計數(shù)在３×１０ ⁹／Ｌ以下，血小板在８０×１０ ⁹／Ｌ以下者,；有并發(fā)癥和感染發(fā)熱,、出血傾向者。常用的小細胞肺癌的聯(lián)合化療方案有：

（１）ＣＥ方案ＣＢＤＣＡ３００ｍｇ／ｍ²,，靜滴,，ｄ１；ＶＰ１６８０ｍｇ／ｍ²,，靜滴,，ｄ１～５。每３周重復,。

２.非小細胞肺癌的化療　非小細胞肺癌有鱗癌,、腺癌及大細胞癌之分。約占所有肺癌的７０％～８０％,。手術切除率僅為１０％～１５％,，大部分病人確診時已有播散，化療為主要的藥物治療,，其有效率不如小細胞肺癌,，單藥有效率在１７％～３５％之間的有ＩＦＯ、ＶＤＳ,、ＣＴＸ,、ＤＤＰ、ＮＶＢ,、ＴＡＸＯＬ等,。通常用兩藥或三藥聯(lián)合化療,。適應范圍：經(jīng)組織學或細胞學證實為鱗癌、腺癌或大細胞癌但不能手術切除的Ⅲ期病人及術后復發(fā)轉(zhuǎn)移者,；由于其他原因不宜手術或拒絕手術治療的Ⅰ,、Ⅱ期病人；經(jīng)手術探查,、病理檢查有以下情況者：有殘留病灶,，胸內(nèi)有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴管或血管中有癌栓,，低分化癌,；有胸腔或心包積液者。禁忌范圍：同小細胞肺癌,。

（四）支氣管動脈內(nèi)藥物灌注治療　應用時先行氣管動脈造影確定病變供血動脈,，再將抗癌藥物注入該動脈，２～３周灌注一次,，可治療２～３次,，近期療效好。

（五）免疫治療　為增強機體免疫功能及對化學治療耐受性提高治療效果,，目前臨床多應用非特異性免疫治療,，常用者有卡介苗，卡介苗的甲醇提出殘余物（ＮＥＲ）和細胞壁骨架（ＣＷＳ唱１）,，短小棒狀桿菌,、左旋咪唑、轉(zhuǎn)移因子,、干擾素誘導劑,。特異性免疫核酸瘤苗和肺癌單克隆抗體也應給予重視。

（六）對癥及支持治療　應注意患者的一般情況,，對伴咳嗽,、咳痰、咯血,、胸痛及感染發(fā)熱等癥狀者給予適當處理,。加強營養(yǎng)支持治療，預防感染,。

（七）中醫(yī)治療　肺癌的發(fā)生從中醫(yī)理論認識為：外因為六淫,，風、寒,、暑、濕,、燥,、火,；內(nèi)因為臟腑功能失調(diào)或功能低下，內(nèi)生痰濕,、瘀血等有關,。外界六淫之邪侵襲肺臟，灼傷津液,，肺的功能失常,，氣滯血瘀，痰濕阻滯,，蘊久化熱,，發(fā)為毒瘤；脾肺腎功能失調(diào),，陽氣不宣,，水濕不化，津液升降散布失常,，凝結(jié)痰濕,，日久成塊，發(fā)為腫瘤,；臟腑功能失調(diào),，氣血運行失常。血行不.,，留滯不去,，日久結(jié)塊而發(fā)為腫瘤。

１.辨證施治　國內(nèi)學者根據(jù)辨證分為以下五型給予施治,，收效良好,。

（１）陰虛熱盛型：癥見發(fā)熱嗆咳，無痰或痰少咯吐欠爽,，為泡沫黏痰或痰黃而稠,，痰中夾血，氣急胸痛,，口干唇燥,，心煩失眠盜汗，語言嘶啞,，小便黃赤,，大便干結(jié)不.。舌苔薄黃,，舌質(zhì)紅絳,，脈象細數(shù)。治宜養(yǎng)陰潤肺，清熱解毒,。方藥：肺積方（經(jīng)驗方）,。生地、熟地,、玄參,、天冬、麥冬各１２ｇ,，魚腥草,、漏蘆、土茯苓,、蒸百部,、野百合各３０ｇ，升麻１５ｇ,。

（２）氣陰兩虛型：癥見咳嗽氣短,，痰少且粘，痰血時作,，咳聲低弱,，動則喘促，精神疲憊,，四肢乏力,，面色白光白，口干不多飲,，自汗或盜汗,。舌苔薄白，質(zhì)淡紅,，脈象細弱,。治宜補益肺氣，潤肺養(yǎng)陰,。方藥：生脈散加味,。生黃芪、潞黨參各１５ｇ,，麥冬,、制黃精、制首烏,、枸杞子,、炙鱉甲（先煎）、炙龜板（先煎）各１２ｇ,，五味子６ｇ,。

（３）脾虛痰濁型：癥見咳嗽不.，痰多而稀或黏，胸悶氣短,，胃納呆滯,，脘腹作脹,，神疲乏力,，少氣懶言，面浮肢腫,，大便溏薄,。舌苔白或厚膩，舌質(zhì)淡胖有齒痕,，脈濡緩,。治宜健脾益氣，化痰軟堅,。方藥：香砂六君子湯加減,。潞黨參、云苓,、豬苓,、夏枯草各１５ｇ，蒼術,、白術各１２ｇ,，砂仁３ｇ（后下），陳皮,、廣木香各６ｇ,，生半夏、生南星,、海藻各３０ｇ,。

 （４）氣血瘀滯型：癥見咳嗽頻作，咳痰不.,，胸脅脹悶疼痛,，面紫唇黯，肌膚甲錯,，大便秘結(jié),。舌苔薄膩或薄黃，舌質(zhì)紫黯或見瘀點,，脈弦細或細澀,。治宜行氣寬中，活血化瘀,。方藥：桃仁紅花煎加減,。桃仁、紅花、制香附,、炙甲片各９ｇ,，赤芍、白芍各１２ｇ,，當歸,、生莪術各１５ｇ，川芎６ｇ,，延胡索,、露蜂房、兩面針各３０ｇ,，炙全蝎粉３ｇ（分吞）,。

 （５）陰陽俱虛型：癥見咳嗽胸悶氣急，動則喘促,，難以平臥,，面色白光白，神疲乏力,，腰膝酸軟,，畏寒肢冷。苔薄白,，舌質(zhì)淡,，脈細沉。治宜溫陽滋陰,。方藥：附桂八味丸加減,。熟地黃、淮山藥,、仙靈脾,、菟絲子各１２ｇ，粉丹皮,、炮附塊各９ｇ,，山萸肉６ｇ，澤瀉,、云苓,、豬苓、潞黨參各１５ｇ,，上肉桂３ｇ（后下）,，煅龍骨（先煎）、煅牡蠣（先煎）各３０ｇ,。

２.驗方

 （１）魚腥草,、仙鶴草,、貓爪草、蚤休,、山海螺各３０ｇ,，天門冬２０ｇ，生半夏,、浙貝母各１５ｇ,，葶藶子１２ｇ。并隨證加減,，日１劑水煎服,。川足,、守宮各３０條,，全蟲、干蟾皮,、水蛭各３０ｇ,。烘干研末，分７天服用,。有人用以治療肺癌９５例,，顯效６例占６.３％，有效５２例占５４.８％,。

 （２）生麻黃６ｇ,，杏仁、露蜂房,、干蟾皮各９ｇ,，生石膏５０ｇ，銀花,、蒲公英,、野菊花、紫花地丁,、天葵子,、魚腥草各３０ｇ，甘草５ｇ,，日１劑水煎服,。有人用上方治療１例肺癌，服藥３個月癥狀消失,，恢復工作,。

 （３）人參、白術,、茯苓,、甘草,、黃芪、沙參,、麥冬,、仙鶴草。用常規(guī)量并隨證加減,，日１劑水煎服,。有人用上方治療１例支氣管肺癌，用藥３年腫塊縮小,，后因繼發(fā)感染死亡,。存活４５個月。

 （４）黨參,、露蜂房,、黃芪各１２ｇ，茯苓,、豬苓,、生苡仁各１５ｇ，山海螺,、白花蛇舌草,、魚腥草各３０ｇ，半夏,、白術各９ｇ,，日１劑水煎服。并隨證加減,。斑蝥１～２只去頭足翅,，生雞蛋１只打１小孔，放入斑蝥,，外用泥包后放炭火中燒至泥干,，去斑蝥吃雞蛋，１個月１療程,。休１０天再用,。有學者用上方治療１例未分化癌，治療３年腫瘤消失而愈,，４年后因其他疾病死亡,。

（５）夏枯草、貓爪草各５０ｇ,。日１劑水煎服,，配服小金丹６０粒，日２次,。有人用以治療１例肺腺癌并廣泛淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者,，用藥２年而愈,。

（６）百合固金湯加減合用犀黃丸，用于肺虛痰熱型,；千金葦莖湯加犀黃丸,，用于痰毒瘀滯型；生脈散加犀黃丸用于氣陰兩虛型,?？人蕴刀嗉又駷r水、瓜蔞皮,；咳血加白芨,、阿膠、云南白藥,；發(fā)熱加白薇,；食少加焦三仙；有胸水加葶藶子,、二丑,。有人用以治療肺癌２１０例，顯效（主癥消失,，病灶縮小，半年未發(fā)展）２５例占１１.９％,，有效１２７例占６０.５％,。生存半年３８例，１年５７例,，１年半６８例,，２年２２例，３年１７例,，４年８例,。

（７）魚腥草、黃毛耳草,、佛耳草,、白花蛇舌草、白毛藤,、蒲公英,、山豆根、山海螺,、海浮石,、百部、百合,、天門冬,、麥冬,、仙鶴草、南沙參,、紫草根,、淮山藥、黃精,、野蕎麥根,。常規(guī)量日１劑水煎服。有人用以上方藥或上方配合放療或化療或手術治療肺癌３３例,，生存１年以上２４例,。單純以中藥治療的１１例中，有７例生存１年以上,，其中１例已生存４年,。

（８）三棱、莪術,、王不留行各１５～３０ｇ,，大黃蜇蟲丸（包）、桃仁各１２ｇ,，丹參１５ｇ,，海藻３０ｇ。隨證加減,，日１劑水煎服,。其他常用化瘀藥：石見穿、羊蹄根,、葵樹子,、鐵樹葉各３０ｇ，大黃３～９ｇ,，澤蘭葉１５ｇ,，郁金１２ｇ，蜈蚣２～４條,。有人用以治療原發(fā)性肺癌６２例,，Ⅱ期４例，Ⅲ期３０例,，Ⅳ期２３例,，部分加用三棱莪術針劑。治后顯效４例,，有效３４例,，總有效率６１．５％。生存＞１年者１４例,，＞２年者４例,，＞３年者２例,。

（９）丹參、黃芪,、薏苡,、蘆根、白花蛇舌草各３０ｇ,，當歸,、茯苓、冬瓜仁,、生地,、桔梗、半枝蓮,、卷柏各１５ｇ,，白術２０ｇ，砂仁,、靈芝,、黃芩、白果,、枳殼,、七葉一枝花、生甘草各１０ｇ,，膽南星６ｇ,。日１劑水煎服。生草烏,、生附子、生半夏,、生南星,、生一枝黃蒿各３ｇ，昆布,、冰片,、肉桂各６ｇ，生甘草１０ｇ,，輕粉１ｇ,，蜈蚣１０條，蜘蛛１０只,，斑蝥４ｇ,。以白酒５００ｍｌ浸泡１月。１～３ｍｌ,，日２次加１０倍冷開水調(diào)服,。文獻報告用以治療１例肺癌并肋骨轉(zhuǎn)移患者,，服藥半年而愈，隨訪４年無復發(fā),。

（１０）北沙參,、石斛、南沙參各１２ｇ,，川貝母,、天冬、麥冬各９ｇ,，百合,、瓜蔞皮、女貞子各１５ｇ,，白花蛇舌草,、鐵樹葉、魚腥草各３０ｇ,。日１劑水煎服,。有學者用上方治療１例肺部小細胞未分化癌，帶癌生存３年２個月,，因肺部感染死亡,。

（１１）黃芪、黨參,、茯苓,、白術、陳皮,、法半夏,、黃精、懷山藥,、沙參,。用常規(guī)量日１劑水煎服。用于肺脾氣虛型,。沙參,、麥冬、生地,、熟地,、百合、棗皮,、元參,、枸杞、鱉甲、菟絲子,。常規(guī)量日１劑水煎服,。用于肺腎陰虛型。黃芪,、黨參,、麥冬、五味子,、生地,、棗皮、枸杞,、黃精,。常規(guī)量日１劑水煎服。用于氣陰兩虛型,。有用上方治療肺癌１６例,，治療１年以上顯效５例，有效８例,。

（１２）紫河車,、栝蔞、陳皮,、苡仁,、莪術各２０ｇ，夏枯草３０ｇ,，山豆根,、百合各１５ｇ。日１劑水煎服,。

（１３）心肝寶膠囊（主要成分為蟲草菌絲）,，８片，日３次,。文獻報告用上方治療肺癌５０例,，經(jīng)２～４療程治療，腫瘤消失２例,，縮小５０％以上６例,，縮小大于２５％１５例,，縮小小于２５％９例。

（１４）南沙參,、北沙參,、百部各１２ｇ，八月札、葶藶子,、魚腥草,、生苡仁、山海螺,、銀花,、白毛藤、白花蛇舌草,、生牡蠣各３０ｇ,，天冬、麥冬,、干蟾皮各９ｇ,，夏枯草、苦參各１５ｇ,，天龍丸１５粒（日３次吞服）,。日１劑水煎服。上海中醫(yī)學院附屬龍華醫(yī)院單用本方治療肺癌２７例,，顯效２例,，有效１５例，總有效率為６２.９６％,。

八,、預防

 肺癌的預防為一方面積極宣傳和采取有效措施，減少或避免吸入含有致癌物質(zhì)污染的空氣和粉塵,，如戒煙,、禁止公共場所吸煙、預防大氣污染,、加強有害粉塵作業(yè)的防護等,。另一方面對高發(fā)病人群進行重點普查，早期發(fā)現(xiàn),、及時治療,。

九、預后

   肺癌的預后取決于早發(fā)現(xiàn),、早診斷,、早治療。隱性肺癌早期治療可獲痊愈,。一般認為鱗癌預后較好,，腺癌次之，小細胞未分化癌最差,。近年來采用綜合治療后,，小細胞未分化癌的預后有很大改善。

第二節(jié)　肺轉(zhuǎn)移性腫瘤

肺臟血管豐富，又是全身血流必經(jīng)的器官,，因此,，身體其他部位腫瘤極易轉(zhuǎn)移至肺。據(jù)尸體解剖證實惡性腫瘤的肺轉(zhuǎn)移率約２０％～４０％,，其中癌約占８０％～８５％,，肉瘤占１５％～２０％。原發(fā)腫瘤一般可經(jīng)血行轉(zhuǎn)移,，或淋巴道轉(zhuǎn)移和直接蔓延３種途徑轉(zhuǎn)移至肺臟,。據(jù)統(tǒng)計，肺部轉(zhuǎn)移瘤中來源于女性生殖系統(tǒng)及乳腺者２５％～３０％,，消化系統(tǒng)２５％～３０％,，呼吸系統(tǒng)１５％～２０％，骨關節(jié)及軟組織腫瘤１０％～１５％,，內(nèi)分泌系統(tǒng)５％～１０％,，男性生殖系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)３％～５％，其他如間皮組織等占１％～３％,。

一,、診斷

（一）臨床表現(xiàn)　早期多無癥狀，幾乎都在原發(fā)癌治療后定期復查時被發(fā)現(xiàn),。晚期可出現(xiàn)咳嗽,、痰血及胸痛等與原發(fā)性支氣管肺癌相似的癥狀。多數(shù)病例可有原發(fā)癌的癥狀,，少數(shù)病人在尚未發(fā)現(xiàn)原發(fā)癌之前就已有肺轉(zhuǎn)移病灶,。

（二）實驗室及其他檢查

１.Ｘ線檢查　７０％病例先出現(xiàn)肺內(nèi)孤立性球形病灶,，直徑一般較小,，邊緣光滑，無分葉或毛刺,，病灶生長較速,，２～３個月內(nèi)能成倍增大。在同側(cè)或雙側(cè)肺內(nèi)亦有多個圓形或粟粒狀轉(zhuǎn)移灶,，可有空洞或肺不張,。淋巴道轉(zhuǎn)移者常見彌漫性網(wǎng)狀結(jié)節(jié)性陰影，肺門淋巴結(jié)腫大,。

２.纖維支氣管鏡及痰細胞學檢查　陽性率不高,，對診斷幫助不大。

（三）診斷　早期診斷較困難,。痰細胞學檢查，陽性率很低。支氣管鏡檢查,，對診斷沒有幫助,。單個肺轉(zhuǎn)移性腫瘤，很難與原發(fā)性周圍型肺癌相區(qū)別,。

二,、治療

 轉(zhuǎn)移性肺癌的治療，主要是在盡力治療原發(fā)病灶的同時,，攻治轉(zhuǎn)移病灶,。一般轉(zhuǎn)移性肺癌多不適宜手術治療，但對少數(shù)孤立性肺轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤,，在原發(fā)灶已經(jīng)根治性切除,，無其他臟器轉(zhuǎn)移跡象，患者全身情況又良好時,，可予手術切除治療,。手術方法應根據(jù)情況選擇肺楔形切除術、肺段切除術,、肺葉切除術或非典型的局限性肺切除術,；甚至經(jīng)胸骨正中或分二期行雙側(cè)肺轉(zhuǎn)移瘤切除術；或用超聲刀協(xié)助作局限性肺切除術,；或冷凍切除術,。由于肺轉(zhuǎn)移瘤手術達到根治目的較為困難，因而一般不作全肺切除術,，對需作全肺切除術的病人應特別慎重,。

 肺部單發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤病例手術切除后可有約３０％生存達５年以上；多發(fā)性轉(zhuǎn)移瘤手術后也有２０％５年生存率的報告,。原發(fā)腫瘤若惡性度較低,，發(fā)生肺轉(zhuǎn)移的時間較晚的病人，手術治療效果較好,。