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來源：醫(yī)學界外科頻道
腹內(nèi)疝,，對于普外科醫(yī)生而言,，不是什么稀罕事。
但似乎每一例腹內(nèi)疝都有自己的想法,，不是這里嵌頓就是那里粘連,，一千個腹內(nèi)疝就有一千種特點。要說把腹內(nèi)疝的診治搞得明明白白,，甚至提出分型標準,，也不是件容易事。 患者,，女,，53歲；因突發(fā)腹痛經(jīng)救護車送至急診,。
患者呈痛苦面容，訴局限于右下腹疼痛,，觸診無肌衛(wèi)及肌緊張,，無反跳痛,。患者稱本次疼痛與10年前疼痛相似,，患者10年前曾因子宮闊韌帶疝致小腸梗阻并接受急診手術,，術中缺血腸段切除后行消化道重建。
生產(chǎn)史：2-0-0-2,，均為順產(chǎn)。
腹部平片如圖所示,，實驗室檢查未見異常,。
 圖1. 腹部平片未見明顯異常由于目前患者生命體征平穩(wěn),，實驗室檢查無異常，平片未發(fā)現(xiàn)明顯異常,。故僅收入院密切留觀處理。次日清晨患者疼痛仍為緩解,，為進一步檢查行腹部增強CT,，可見擴張的小腸在子宮右側會聚，圖中可見腸系膜放射狀分布,。
圖2. 小腸袢(箭頭)在子宮附近擴張，腸系膜在子宮右側會聚（箭頭）,，子宮呈逆時針旋轉,。*Ut及Ov分別為子宮及左側卵巢
依據(jù)影像學結果,，再考慮患者之前的手術史，判斷患者存在右側子宮闊韌帶缺損合并閉襻腸梗阻,，遂立刻安排患者行急診手術。
術中可見回腸疝入子宮右側闊韌帶缺損處,，疝入回腸節(jié)段總長約70厘米,。經(jīng)評估腸管缺血尚可逆,，遂手術擴大破損并拖出嵌頓腸管。闊韌帶缺損開口直徑約2.5厘米,，橢圓形且邊緣光滑,?；丶{腸管后，醫(yī)生對缺損以3-0絲線進行了縫合,。待血運恢復后再次檢查腹腔并關腹,，手術結束,。
圖3. 擴大疝環(huán)后還納腸管，原疝環(huán)形狀如虛線所示術后患者恢復良好,，術后9天出院,。由于患者此前有相似病史,，本次接診的臨床醫(yī)生查閱了患者10年前的手術記錄。診療記錄顯示,，10年前患者的腸梗阻也是由于右側子宮闊韌帶缺損所致的,，當時僅行簡單縫合但并沒有提到使用縫線的具體類型和型號,。子宮闊韌帶疝是一種罕見的內(nèi)疝，且由于特發(fā)于女性,，僅占所有內(nèi)疝的4-5%,。目前尚無該疾病較為精確的發(fā)病率數(shù)據(jù)。
本病例的腹痛是由于腸管疝入了子宮闊韌帶薄弱處,，但由于患者10年前曾有相同的經(jīng)歷,，也就是說患者此次出現(xiàn)的疝是復發(fā)性疝。顯然,，這樣復發(fā)的內(nèi)疝在臨床上更為罕見,。
日本曾有一項關于復發(fā)性子宮闊韌帶疝的報道，該病例初次縫合薄弱處時使用的縫線為可吸收線,，因此做病例報道的醫(yī)生認為這可能是導致疝再發(fā)的重要因素,。盡管子宮闊韌帶疝并不常見，但也有學者對此進行了歸納總結,。
Hunt根據(jù)薄弱處的性質和位置將其分為了兩類：窗型（fenestra）疝以及囊型（pouch）疝,。窗型疝是由于闊韌帶兩層均有缺損形成孔洞所致，而囊型疝為單層缺損或薄弱所致,。
Cilley則根據(jù)解剖學將其分為三類：1型發(fā)生于子宮圓韌帶的尾端,，2型發(fā)生在卵巢系膜、輸卵管系膜與圓韌帶之間,，3型則發(fā)生在mesoligamentum teres（指闊韌帶前葉覆蓋子宮圓韌帶所形成的系膜韌帶）處,。
本例患者疝位置依據(jù)Hunt和Cilley分類分別為窗型和1型。
圖4. 子宮闊韌帶疝的Hunt和Cilley分類示意圖至于子宮闊韌帶缺損的具體原因,，學界給出了兩說假說，即：先天和后天,。Rose曾報道了16歲女孩發(fā)生子宮闊韌帶疝的病例,，認為可以作為先天發(fā)育不良的重要證據(jù)，這一病例也證明在一部分子宮闊韌帶疝病例中缺陷是先天發(fā)生的,；另一方面,，Slezak指出根據(jù)已有資料有85%以上的闊韌帶疝發(fā)生于經(jīng)產(chǎn)婦。他們認為這可能與妊娠,、分娩損傷及闊韌帶彈性下降密切相關,。回觀本病例中患者有兩次分娩史,，這可能也在一定程度上支持了后天源性的假說,。診斷方面，增強CT的普及讓診斷敏感性大大提高,。在增強CT下,，子宮闊韌帶有以下表現(xiàn)： 道格拉斯窩附近有擴張的小腸腸襻,； 由于腸襻存在,，子宮、乙狀結腸或直腸被壓縮移位,； 由于腸襻嵌頓,，可見充血腸系膜匯聚于闊韌帶缺損附近，且充血的腸系膜與嵌頓腸襻位置關系密切
本例患者影像學特點完全符合以上特征表現(xiàn),，急診手術指征充分,。需要注意的是，子宮闊韌帶疝發(fā)生絞窄可能性大,，一旦考慮診斷成立應盡快手術,。這也提醒急診外科醫(yī)生在閱片時需要結合患者性別和生育史進行充分考慮，若患者為經(jīng)產(chǎn)婦且影像學符合上述其中幾項或全部則應考慮該病可能,。
由于罕見，不僅在根據(jù)臨床表現(xiàn)推斷診斷時存在較大困難,，在修補處理方面學界也尚未得出一套公認的方案。對于缺損較小的情況可以采取簡單縫合,，但考慮到復發(fā)存在的可能,，Aisu等人建議用不可吸收線來關閉闊韌帶缺損，或將輸卵管與圓韌帶徹底打開以避免疝再發(fā),。結合本患者經(jīng)歷,，我們猜測在初次手術時團隊可能采用了可吸收線并進行了單純縫合修補。
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