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由鳳鳴 成都中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院 張曉丹
成都中醫(yī)藥大學 鄧中甲是成都中醫(yī)藥大學二級教授、博士生導師,，國家中醫(yī)藥管理局重點學科——方劑學學科帶頭人,。單味中藥的成分復雜，藥物功效多樣,，臨床應用當中影響藥物功效發(fā)揮的因素眾多,，所以研究中藥時，適當運用功效控制方法尤為重要,。鄧中甲根據(jù)長時間的理論研究與臨證實踐,，總結了五種控制中藥功效的因素，即配伍環(huán)境,、用量,、炮制方法,、劑型以及服藥方法。 配伍環(huán)境 配伍環(huán)境是方劑中藥物與藥物之間所形成的配伍結構關系,。對于多功效的單味中藥而言,，配伍環(huán)境是影響其在方劑中功效發(fā)揮方向的最主要因素，同一個藥物在方劑中,，根據(jù)配伍環(huán)境不同,，功效的發(fā)揮方向也就有別。方劑中的配伍環(huán)境主導著藥物在方中的功效發(fā)揮方向,，以《傷寒論》為例,，張仲景的方藥用了很多基本結構，書中許多方劑前后呼應,。例如桂枝與麻黃,，單用麻黃的方和單用桂枝的方發(fā)汗力量一般不大。麻黃湯去掉桂枝以后的三拗湯,、華蓋散等加減方,，都不是以發(fā)汗散邪力量為主要功效的，而是產(chǎn)生微微發(fā)汗的效果,。單用桂枝的方很多都不是治表證的,。麻黃和桂枝一起出現(xiàn)的方則多為風寒表證而設，不管是麻黃湯,、麻黃加術湯,、小青龍湯，還是大青龍湯,，都含有麻桂配伍,。實際上，從中藥藥理角度分析,，“陽加于陰謂之汗”,，津液經(jīng)肌肉、皮里膜外,，然后到皮毛腠理而汗出,。桂枝解肌，麻黃開腠,，津液到皮毛,，出腠理，才能夠打通發(fā)汗的整個環(huán)節(jié),，將相須為用這種配伍特點反映得比較清楚,。另外，治療風寒濕導致疼痛諸方，古代不同時代的醫(yī)家往往運用桂枝和細辛相配,，使止痛力量增強,，現(xiàn)代臨床試驗研究亦證明了此點。故桂枝與細辛相配,，主要功效是止痛,；桂枝與桃仁、牡丹皮,、赤芍之類相配,，則是溫經(jīng)活血和活血散瘀功效比較突出。桂枝,、芍藥等量或相似用量下,，對外調和營衛(wèi)，對內調和氣血,、調和陰陽,，若用量變化，便不能達到調和營衛(wèi),、氣血,、陰陽的目的。從張仲景方配伍當中,，便可體會到桂枝,、白芍調五臟陰陽的規(guī)律性。桂枝與白術相配,，有溫陽化氣之用,。桂枝與茯苓相配，若茯苓量大,，平?jīng)_降逆之效較好,。凡是水氣上逆以平?jīng)_為主的，往往需大量的茯苓與桂枝相配,。 再如調肝的基本結構——柴胡與芍藥,，從張仲景四逆散之后便已形成。那時四逆散用于治療陽郁厥陰造成的四肢逆冷,。宋以后,，四逆散主要用于肝脾氣機郁滯所造成的脘腹脅肋各種疼痛，自此,，柴胡、芍藥便成了治療肝脾氣郁證的一種基本結構,。人體的清陽上升就是兩股氣,，一是脾的升清，一是肝的生發(fā)，氣機下降中最重要的是胃的和降與肺的肅降,。柴胡,、升麻均可升陽，升麻能升脾之清陽,，柴胡能升肝之清陽,，二者相伍，升舉清陽之力較強,。鄧中甲提出,，此處需注意的用藥技巧便是用量。柴胡升舉清陽需小劑量,，大劑量時發(fā)散力強,，中劑量時則疏肝理氣為主。張介賓,、李杲用藥升舉時,，柴胡與升麻之劑量很小，即涉及配伍環(huán)境和用量特點,。若柴胡與川芎同時運用常調氣活血,。柴胡、枳殼亦是從四逆散開始,，一升一降,，既調和肝脾，又升降氣機,，乃是調理氣機常用組合,。再如柴胡與葛根，柴胡的發(fā)散部位為少陽,，半表半里,；葛根透表在陽明，解肌透里,。柴胡,、葛根二者聯(lián)合乃為透邪，且為邪已深入階段,，這亦證明了配伍環(huán)境的協(xié)同作用,。 生姜相似用法也有很多。生姜,、半夏同用,，多為和胃降逆，同時制半夏毒性,；生姜,、大棗相配,，陰陽雙向調節(jié)，可調和體表,、營衛(wèi),、氣血及脾胃。在張仲景桂枝湯之后,，更有生姜,、桂枝，加甘草,，以辛甘化陽,，大棗、芍藥加甘草,，以酸甘化陰,。此外，生姜,、白術,、茯苓相配，功效健脾除濕,。如逍遙散調和肝脾,，調和氣血，方中生姜散水,，作用于上焦,；白術運脾燥濕，作用于中焦,；茯苓滲濕,，作用于下焦。此三味藥通顧上,、中,、下三焦津液之轉輸通暢，亦是協(xié)同健脾除濕的基本結構,?？v觀歷代諸家方劑，發(fā)現(xiàn)用這三味藥除濕之方劑亦相當多,，并非逍遙散有這種結構,，真武湯里亦曾出現(xiàn)。 生姜若換為干姜,，亦有其配伍特點,。外來之寒溫必兼散，內生之寒溫必兼補,，干姜與細辛,、五味子相配成為溫肺化飲的基本結構,；如與甘草相配，干姜溫,，甘草補，則是一種溫補脾肺的基本結構,。張仲景便很擅長用姜,、辛、味治療寒飲,，往往小青龍湯用于發(fā)作期,，苓甘五味姜辛湯用于穩(wěn)定期。干姜,、附子相配,，側重溫陽，是先后天陽氣同溫,，四逆湯里便有此先后天結合之結構,。再如干姜、人參相配的理中湯,，主要用于溫補中陽,。藥物的配伍使用中應用了中醫(yī)藥理概念，在技巧上可利用配伍環(huán)境來保證多功效單味中藥功效的發(fā)揮,。 用量特點 用量特點作為能影響多功效單藥在復方中功效發(fā)揮方向的常見因素,，在臨床上易被忽略。中藥一般多以9～15克或3～9克為常用量大致范圍,。中醫(yī)有因人,、因地、因時制宜的思想,，但是中藥用量亦十分重要,，需從歷代諸多醫(yī)家用方規(guī)律中將其整理升華。中醫(yī)要自身發(fā)展,，中藥用量一定要整理,、規(guī)范，整理是發(fā)展,，規(guī)范亦是發(fā)展,。譬如黃芪，可補脾肺之氣,，可固攝,。升舉也可看作是一種固攝，如黃芪在補中益氣湯中的升舉也是一種固攝,，故補中益氣湯也能治自汗,。玉屏風散,、防己黃芪湯皆有固攝作用，補陽還五湯也能固攝經(jīng)絡之氣,。氣虛無以推動血液運行,，黃芪既能固攝精氣，又能夠益氣生血,，因黃芪乃是生用,、量大。凡用于固攝,，黃芪用量比例須大,，若只是用黃芪補脾胃之氣，中等劑量便已足夠,。如紫蘇葉能夠理氣,，亦能發(fā)散風寒。小劑量的紫蘇葉有解郁的作用,，如紫蘇葉15克,，偏于發(fā)散，側重向外向上,。逍遙散里面少許薄荷,，有解郁之用。再如用人參益氣救脫時,，用量要較大,；小劑量使用時作為佐藥，可扶正祛邪,，鼓舞正氣,，祛邪外出；中等劑量時,，可補脾肺之氣,。金銀花也是如此，在五味消毒飲這類清熱解毒的方劑中金銀花用量很大,，大多在30克左右,，這時它的功效主要是清熱解毒，小劑量應用則是輕清宣透,，辛涼透邪,。再如，芍藥止痛必須大劑量,，桂枝湯里芍藥加倍再加飴糖,，則為小建中湯，所以這也說明用量決定了功效發(fā)揮的方向,。所以,，研究多功效中藥發(fā)揮方向的控制方法,，一定不能忽視用量對中藥功效發(fā)揮的影響。 炮制方法 控制中藥功效發(fā)揮方向,，炮制是很重要的因素?，F(xiàn)代很多藥房沒有按照傳統(tǒng)要求去炮制，造成藥物功效的偏頗,。各種藥都有它的炮制要求,，如白術，生用可燥濕或運脾除濕,，炒用可助脾胃運化，焦術除了健脾,，還有消積的作用,。不同的炮制有不同的作用，藥物的不同作用都有不同的炮制要求,，不做詳細論述,。 劑型 劑型對功效發(fā)揮方向也是很重要的，不同的藥物劑型所產(chǎn)生的作用也不一樣,。例如枳術丸,，用枳實、白術可健脾消積,，用于脾虛食滯,，而張仲景用枳術湯，則是治療脾虛水飲的,，“心下堅,，大如盤，邊如旋盤,，水飲所作,，枳術湯主之”。同樣兩味藥,，劑型不同,，功效方向就不同。又譬如風寒濕感冒與痹證是兩病,，九味羌活湯強調用湯劑,，是用于外感風寒濕邪，內有郁熱之時,；若做成丸藥,，主要側重于治療風寒濕的痹證。再如,，理中丸主治中焦虛寒的吐利,，理中湯主治陽虛胸痹,，不同劑型功效的側重也不同。麻子仁丸的劑型服法要求很嚴,，雖然麻子仁丸配方中有與小承氣湯一樣的藥物,，但它屬于潤下劑，做成丸劑,，且用量控制嚴格,，強調只用像梧桐子那么大的10顆，而且服藥后若沒有緩解,，要“漸加,，以知為度”。 服藥方法 在方劑學教材里,，服藥方法寫在用法當中,，故常常容易被忽視。有不少方劑的用法只寫為水煎服,，便沒有更具體的了,。像桂枝湯的服法，張仲景在《傷寒論》里講得很詳細,，要密切觀察,，適度而止，并且強調要“適寒溫”,，囑咐詳細,。后代很多醫(yī)家關注四逆湯的服藥方法，四逆湯最好冷服,，因四逆湯一類的方劑冷服不良反應小,，涉及功效發(fā)揮方向還有不良反應的控制?！爸魏詿?，涼而行之”，服用方法至關重要,。解表類方劑的服法更應強調,，所以歷來把桂枝湯的服法看成是解表劑服用的一種通則。 服法當中,，吳茱萸的服法也比較特殊,，需要在藥冷的時候服用。吳茱萸能夠治療肝胃不和,，以它為主藥的有吳茱萸湯之類,，主治肝胃虛寒、肝胃之氣上逆、腹痛,、胃痛,、嘔吐、頭眩等,。吳茱萸能夠治療眩暈,、胸悶，但其又會造成眩暈,、胸悶等不良反應,，如果按照它要求的服法正確服用，就能發(fā)揮應有的方向,，起到治療的作用,，其副作用就可以得到避免。 除了服法,，煎藥方法也很重要,。銀翹散的煎熬要求是“香氣大出，即取服,，勿過煎。肺藥取輕清,，過煮則味厚入中焦矣”,。煎熬時間長，含有的芳香成分就揮發(fā)了,，故要時間短,，沸三五沸，“香氣大出,，即取服”,。這些要點如不告知患者，患者熬藥方法有誤,，則方藥的效價則會大打折扣,。有些藥物煎煮時間一長則藥性揮發(fā)，如銀翹散久煮,，芳香之氣外散,，剩下的都是清熱解毒的成分，患者吃下去便是治療瘡瘍的藥,，治療感冒效果肯定大打折扣,。所以不同的煎服方法，中藥發(fā)揮功效的方向也可能不一樣,。（由鳳鳴 張曉丹） |
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