我們都知道,，分化型甲狀腺癌包括乳頭狀癌和濾泡狀癌，屬于分化程度高,，即便是發(fā)生轉(zhuǎn)移,，經(jīng)過(guò)規(guī)范化綜合治理后，絕大多數(shù)預(yù)后都很好,。其中,，最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移方式是——淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。那么,，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移后該怎么辦,？手術(shù)方式是甲狀腺全切還是半切，是清掃單側(cè)頸部淋巴結(jié)還是雙側(cè),？需不需要碘-131治療,？等疑問(wèn)，相信很多人都想知道,。今天,，小編我結(jié)合2021年中國(guó)甲癌碘-131治療新版指南分享給大家。溫馨提醒：內(nèi)容有點(diǎn)多,，但都是干貨,，可挑選自己感興趣的內(nèi)容閱讀：一,、甲癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)都有哪些特征？二,、如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的,，該如何治療？1,、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，該怎么治療？2,、局部復(fù)發(fā)性淋巴結(jié),，該怎么治療？三,、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，該如何定義甲癌TNM分期？四,、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層該如何定義低、中,、高危組,？五、有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，要不要碘-131清灶治療,？六、兒童及青少年分化型甲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療,。一,、甲癌轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)都有哪些特征？超聲是甲狀腺結(jié)節(jié)影像學(xué)檢查的首選方法,，根據(jù)以下特征可判斷淋巴結(jié)的良惡性：1,、大小。單純淋巴結(jié)增大不是惡性特征,，但如果復(fù)查持續(xù)增大,，強(qiáng)烈提示為轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)。2,、形態(tài),。正常淋巴結(jié)一般呈長(zhǎng)橢圓型，惡性者變?yōu)榻鼒A形,，長(zhǎng)短徑比值小于2（L/T<2）,。3、微鈣化（≤1mm鈣化灶）,。甲狀腺乳頭狀癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移鈣化率高,。4,、皮質(zhì)內(nèi)高回聲：甲狀腺球蛋白的沉積常表現(xiàn)為高回聲，是甲狀腺乳頭狀癌的特征性表現(xiàn),。5,、皮質(zhì)內(nèi)無(wú)回聲：超聲中顯示為無(wú)回聲或回聲透亮區(qū)（囊性壞死），提示腫瘤細(xì)胞的浸潤(rùn)導(dǎo)致液化性壞死,。6,、周邊型血流信號(hào)。為惡性淋巴結(jié)外周皮質(zhì)異常增生,，提示意義較強(qiáng),。正常淋巴結(jié)為門(mén)樣血流或乏血流。7,、邊緣銳利,。惡性淋巴結(jié)邊界不清提示被膜外浸潤(rùn)。8,、周邊軟組織水腫及淋巴結(jié)融合成團(tuán)通常是結(jié)核性的,。總結(jié)：圓,、鈣,、回聲高或無(wú)、周邊血流提示惡性傾向,，復(fù)查短期增大也可疑,！二、如果發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的,，該如何治療,？是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，決定著甲癌的手術(shù)方式,！1,、術(shù)前淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該怎么治療,？淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（N1）且任一轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑≥３ｃｍ的患者,，無(wú)論腫瘤大小，推薦甲狀腺全切術(shù),。區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)分化型甲癌尤其是乳頭狀癌的總生存和疾病特異性生存影響較小,，尤其是在隨訪時(shí)間小于10年的研究中，很難看出差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,。但較多研究顯示出頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否以及是否規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃可影響局部復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),。相較于乳頭狀癌，濾泡狀癌區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否對(duì)患者生存的影響更大,。另外,，由于清掃區(qū)域復(fù)發(fā)后的再次手術(shù)難度大,，并發(fā)癥發(fā)生率高，初次手術(shù)時(shí)外科醫(yī)師一定要非常仔細(xì)地清掃,，盡可能避免該區(qū)域的復(fù)發(fā),，規(guī)范的區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)對(duì)于降低疾病局部復(fù)發(fā)具有重要意義。對(duì)于爭(zhēng)論最多的問(wèn)題“分化型甲癌區(qū)域淋巴結(jié)是否需要作預(yù)防性清掃”,，歐美專家和亞洲專家有較多的分歧,。亞洲尤其是日韓和中國(guó)專家比較激進(jìn)，普遍認(rèn)為,，區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與否雖較少影響患者生存,，但當(dāng)隨訪時(shí)間足夠長(zhǎng)時(shí)，差異還是有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的,，且會(huì)顯著影響局部的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),，而局部復(fù)發(fā)的再手術(shù)處理尤其是中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)的再清掃則會(huì)大大增加喉返神經(jīng)和甲狀旁腺的損傷概率。此外,，區(qū)域淋巴結(jié)清掃后可以更加清晰地獲得腫瘤分期和對(duì)后續(xù)碘-131治療和TSH抑制治療的指導(dǎo),。因此，對(duì)于臨床可疑的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，尤其是細(xì)針穿刺活檢證實(shí)的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié),，僅位于中央?yún)^(qū)時(shí)，一般推薦治療性中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃加或不加預(yù)防性患側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃,；當(dāng)可疑淋巴結(jié)僅位于一側(cè)側(cè)頸區(qū)時(shí),，一般推薦中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)＋患側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃加或不加對(duì)側(cè)側(cè)頸區(qū)淋巴結(jié)清掃。BRAF基因突變雖然對(duì)患者生存和預(yù)后有一定影響,，但在決定是否進(jìn)行預(yù)防性淋巴結(jié)清掃以及清掃范圍時(shí),，并不具有特殊意義。2,、局部復(fù)發(fā)性淋巴結(jié),，該怎么治療？高達(dá)30%的甲癌在首次治療后會(huì)出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移,。對(duì)于術(shù)后可疑病灶,，細(xì)針穿刺一旦明確轉(zhuǎn)移，建議進(jìn)行部分或根治性頸部淋巴結(jié)清掃術(shù),，而非局部切除,，因?yàn)橄到y(tǒng)性淋巴結(jié)清掃術(shù)后的二次復(fù)發(fā)概率顯著降低。對(duì)頸部復(fù)發(fā)淋巴結(jié)是否手術(shù)治療需要考慮２個(gè)方面：（1）由于此前手術(shù)的瘢痕,、黏連等,，再次手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)通常高于初次手術(shù)；（2）手術(shù)是否可完整切除局部復(fù)發(fā)病灶。但與其他惡性腫瘤不同的是,，即使伴有遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移,，甲癌局部復(fù)發(fā)或持續(xù)性病灶也不是手術(shù)的禁忌證。手術(shù)治療頸部區(qū)域復(fù)發(fā)淋巴結(jié)的決定應(yīng)考慮到遠(yuǎn)處病變的存在和進(jìn)展,，但為了緩解癥狀和防止呼吸道阻塞及食管,、血管等重要器官被侵犯，即使在已知遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的情況下也可以進(jìn)行手術(shù)治療,。而手術(shù)方案和時(shí)機(jī)的選擇,，最好是由外科、核醫(yī)學(xué)科,、影像科以及內(nèi)分泌科等多學(xué)科醫(yī)師參與,，同時(shí)也要充分了解患者及其家屬的意愿，綜合進(jìn)行決策,。但并非所有復(fù)發(fā)或持續(xù)性分化型甲癌一旦發(fā)現(xiàn)都需要立即手術(shù),，部分負(fù)荷較小的、無(wú)癥狀的,、短期無(wú)周圍軟組織被侵襲風(fēng)險(xiǎn)的病灶也可以選擇積極觀察,。再次手術(shù)的生化緩解率為21％~66％，而結(jié)構(gòu)緩解率為51％~100％,。三,、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，該如何定義甲癌TNM分期,？ 分化型甲癌的TNM 分期結(jié)合了年齡,、原發(fā)腫瘤大小,、特異性腫瘤組織學(xué),、腫瘤的甲狀腺外擴(kuò)散［甲狀腺外直接浸潤(rùn)、局部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和（或）遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移］等因素,。Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法評(píng)估N0：無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移證據(jù)N0a：一個(gè)或更多細(xì)胞學(xué)或組織學(xué)確診的良性淋巴結(jié)N0b：無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的放射學(xué)或臨床證據(jù)N1：區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移N1a：Ⅵ和Ⅶ區(qū)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（氣管前,、氣管旁、喉前/Deiph淋巴結(jié),、上縱隔淋巴結(jié)）,，可為單側(cè)或雙側(cè)病變N1b：轉(zhuǎn)移至單側(cè)、雙側(cè),，或?qū)?cè)頸側(cè)淋巴結(jié)（Ⅰ,、Ⅱ、Ⅲ,、Ⅳ,、Ⅴ區(qū)）或咽后淋巴結(jié)。四,、存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,，復(fù)發(fā)危險(xiǎn)度分層該如何定義低,、中、高危組,？低危組：cN0或≤5個(gè)微小轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（<2mm）pN1,；中危組：cN1或>5個(gè)微小淋巴結(jié)（最大徑均<3cm）pN1；高危組：pN1中任何一個(gè)轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)最大徑≥３cm,。五,、有頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，要不要碘-131清灶治療,？碘-131是治療甲癌術(shù)后頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的有效方法之一,，特別是對(duì)于那些在診斷性全身碘掃中即表現(xiàn)為攝碘較好的病灶，碘-131治療的有效率可高達(dá)80％以上,，其治療療效與轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)的大小及攝碘能力有關(guān),。 雖然分化型甲癌患者在初始手術(shù)治療時(shí)，局部可能的轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)已被清掃,，但在全身碘掃?？砂l(fā)現(xiàn)殘留的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶，常見(jiàn)的部位分別是頸部Ⅵ區(qū),、Ⅲ區(qū)及Ⅱ區(qū),，其概率分別為33.9％、22.9％,、18.8％,。 同時(shí)，由于頸部Ⅶ區(qū)以及咽旁,、咽后淋巴結(jié)在術(shù)前評(píng)估中往往容易漏診而未能手術(shù)清掃,，全身碘掃也可發(fā)現(xiàn)上述區(qū)域的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。 對(duì)于診斷明確且較大的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)（＞2cm）,，是選擇碘-131還是手術(shù)治療,，應(yīng)與外科會(huì)診，并結(jié)合患者意愿,，對(duì)有手術(shù)指征者優(yōu)先考慮手術(shù)治療,。 需要注意的是，有部分轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)并不具有碘-131攝取功能,，這類轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)則應(yīng)考慮手術(shù)治療,，無(wú)手術(shù)指征時(shí)可選擇局部治療，較小的轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)亦可積極監(jiān)測(cè),。 頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移灶碘-131治療劑量為3.70～5.55GBq（100~150mCi）,，為提高療效，經(jīng)臨床綜合評(píng)估后，可酌情增加口服劑量,。
六,、兒童及青少年分化型甲癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的治療。盡管兒童及青少年分化型甲癌患者的病死率較成年人低,，但在疾病診斷時(shí)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率均較高,，因此患兒甲狀腺癌的手術(shù)方式及適應(yīng)證與成年人無(wú)異。
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