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前 言 類風濕關(guān)節(jié)炎（RA）以對稱性雙手,、腕,、足等多關(guān)節(jié)腫痛為首發(fā)表現(xiàn),，常伴有晨僵,，可伴有乏力,、低熱,、肌肉酸痛,、體重下降等全身癥狀。 其中疼痛是 RA 最為主要的癥狀,，即便對炎癥性疾病進行了最佳控制，但疼痛癥狀仍可能持續(xù)存在,。RA的疼痛是由多種機制引起的,，涉及炎癥,、周圍和中樞神經(jīng)的反應(yīng)，以及隨著疾病的進展而引起的關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的改變,。 RA疼痛會嚴重影響患者的生活質(zhì)量,，引起睡眠障礙、抑郁,、焦慮等,，甚至會導(dǎo)致消化系統(tǒng)功能紊亂進一步加重疾病，使活動受限甚至增高血栓形成的風險,，給患者家庭帶來嚴重的經(jīng)濟負擔,。 因此，臨床上要重視對 RA 疼痛的管理,。  圖片來源：pixabay 01 管理 RA 疼痛從探索其機制開始 應(yīng)通過臨床癥狀和體征的嚴格評估以及實驗室和影像學(xué)檢查，確定個體的主要疼痛機制,。
02 管理RA疼痛的4個方法 治療原則是：①明確診斷,，積極治療原發(fā)疾??；②病理治療和心理調(diào)節(jié)同步進行；③多種方法綜合治療,。 治療方式主要有非藥物治療,、藥物治療、介入治療和手術(shù)治療,。 1. 非藥物治療 主要是通過心理干預(yù),、自我調(diào)節(jié)措施（如針灸、瑜伽,、生物反饋療法）等緩解疼痛,。 2. 藥物治療 （1）非甾體類抗炎藥（NSAIDs） NSAIDs是目前臨床證據(jù)最充分、最常用的鎮(zhèn)痛藥物,，也是RA患者疼痛治療的首選藥物,。常用的NSAIDs有對乙酰氨基酚、吲哚美辛,、萘普生,、布洛芬、雙氯芬酸鈉,、氟比洛芬酯,、酮咯酸、洛索洛芬鈉或以上藥物的復(fù)合制劑,?；蚴鞘褂眠x擇性 COX-2 抑制劑包括塞來昔布、艾瑞昔布等,。 外用 NSAIDs 和靜脈注射制劑使用方便,，是目前臨床應(yīng)用較多的鎮(zhèn)痛藥物之一。長期使用 NSAIDs 應(yīng)注意可能會增加胃腸道潰瘍,、出血,、心血管不良事件等風險；存在胃腸道潰瘍病史,、凝血障礙及腎衰竭的患者應(yīng)慎用,。如需要長期服藥,，可以同時輔以胃黏膜保護劑及質(zhì)子泵抑制劑。  圖片來源：pixabay （2）阿片類鎮(zhèn)痛藥物 阿片類藥物主要適用于使用NSAIDs等療效較差,，或無法耐受NSAIDs產(chǎn)生的消化道,、心血管等不良反應(yīng)的中、重度慢性疼痛患者,。常見藥物包括強阿片類藥物嗎啡,、羥考酮、曲馬多,、芬太尼,、丁丙諾啡等，弱阿片類藥物可待因,、曲馬多等,。 阿片類藥物給藥途徑多樣，可以口服,、針劑和貼劑（如丁丙諾啡透皮貼、芬太尼透皮貼等),。不良反應(yīng)包括惡心,、嘔吐、嗜睡,、呼吸抑制,、便秘等，長期使用可能導(dǎo)致成癮,。老年患者應(yīng)用阿片類藥物時要注意應(yīng)用最低有效劑量,，盡量選用緩釋劑型或透皮貼劑。 （3）抗驚厥與抗抑郁藥物 抗驚厥藥物主要應(yīng)用于治療慢性神經(jīng)病理性疼痛和纖維肌痛,，特別對于燒灼樣,、撕裂樣和麻木樣疼痛的神經(jīng)病理性疼痛。臨床常用藥物有普瑞巴林,、卡馬西平,、加巴噴丁、托吡酯,、唑尼沙胺,、拉莫三嗪、奧卡西平,、左乙拉西坦等,。 3. 介入治療 如果患者出現(xiàn)了神經(jīng)根性疼痛，可考慮介入治療,，包括骶髂關(guān)節(jié)內(nèi)注射,、內(nèi)側(cè)支阻滯術(shù)和射頻消融術(shù)等,。 4. 手術(shù)治療 對RA患者可進行關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)減緩疾病進展及慢性疼痛。手術(shù)時機為關(guān)節(jié)疼痛,、沒有明顯的結(jié)構(gòu)破壞,、藥物治療6個月以上無效的患者。而對于晚期RA患者失敗率高,，不建議采用,。 對關(guān)節(jié)軟骨和軟骨下骨中到重度破壞的關(guān)節(jié)，全關(guān)節(jié)置換術(shù)可使關(guān)節(jié)疼痛消失,、畸形矯正和功能改善,。  圖片來源：pixabay 03 緩解關(guān)節(jié)疼痛，加強綜合管理 RA治療方案的選擇除了考慮腫脹關(guān)節(jié)數(shù)量,、血沉,、C反應(yīng)蛋白等實驗室指標，關(guān)節(jié)外受累情況外,，關(guān)節(jié)疼痛也是一個重要的考量,，且為關(guān)節(jié)損害進展的預(yù)測因素。 RA患者一經(jīng)確診,，應(yīng)盡早開始傳統(tǒng)改善病情抗風濕藥治療（DMARDs）,。推薦首選甲氨蝶呤單用，在甲氨蝶呤治療1~3個月后對療效進行評估,，對于治療未達標且存在預(yù)后不良因素的患者可考慮甲氨蝶呤聯(lián)合生物制劑DMARDs或JAK抑制劑等治療,。 患者在治療過程中需強調(diào)規(guī)范、長期治療,，注重監(jiān)測及生活方式的調(diào)整,。 參考文獻： 1. 葛均波主編.內(nèi)科學(xué)（第9版）[M].北京.人民衛(wèi)生出版社.p:807. 2. Walsh DA, et al. Mechanisms, impact and management of pain in rheumatoid arthritis. Nat Rev Rheumatol 2014 Oct;10(10):581-92. 3. 康鵬德,黃澤宇,李庭, 等.肌肉骨骼系統(tǒng)慢性疼痛管理專家共識[J].中華骨與關(guān)節(jié)外科雜志,2020,13(1):8-16. 4. 類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷與治療骨科專家共識[J].中國醫(yī)學(xué)前沿雜志(電子版),2013,(3):49-52. 5. 中華醫(yī)學(xué)會風濕病學(xué)分會. 2018中國類風濕關(guān)節(jié)炎診療指南[J].中華內(nèi)科雜志,2018,57 (4): 242-251. 編輯：徐昊 校對：尤璐 審核：易佳麗 來源：優(yōu)醫(yī)邦
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