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01【患者資料】 王某,，男,，云南麗江人， 45歲,。2014年患者出現(xiàn)水腫,，伴腰痛,、乏力,。2014年8月到省級(jí)某醫(yī)院檢查24小時(shí)尿蛋白定量6.24g，血漿白蛋白27g/L,，腎功能正常,。診斷為“腎病綜合征”。遂做腎穿結(jié)果為膜性腎?、?Ⅱ期,，建議服用激素，患者拒絕,。既往否認(rèn)高血壓,、糖尿病、冠心病及乙肝病史,。 2014年10月15日患者為求治中醫(yī),，就診于我處,。當(dāng)時(shí)24小時(shí)尿蛋白定量5.36g，血漿白蛋白29.6g/L,，腎功能正常,，臨床可見(jiàn)雙下肢中度水腫，按之凹陷,，腰酸,、乏力、偶有耳鳴,、納差,、眠差、夜尿頻繁,， 3-4次/晚,，舌淡胖，邊有齒痕,，苔薄白,，脈沉。 方藥：方擬黃芪六味湯合參苓白術(shù)散加減,，黃芪30g,、生地黃15g、山萸肉15g,、山藥30g,、茯苓15g、牡丹皮15g,、黨參15g,、白術(shù)15g、白扁豆15g,、生薏苡仁30g,、豬苓15g、大腹皮15g,、桂枝10g,、車(chē)前子15g、丹參15g,、燈盞細(xì)辛15g,，水煎服， 日一劑,。服上方2個(gè)月后,，患者水腫明顯減輕,。2014年12月23日。復(fù)查24小時(shí)尿蛋白3.57g,，上述癥狀明顯減輕,。于上方去大腹皮、車(chē)前子,、桂枝加金櫻子15g,、芡實(shí)15g、益智仁15g,。2015年2月,，患者水腫基本消失，腰痛癥狀明顯緩解,，夜尿較前次數(shù)明顯減少,，主訴疲乏感仍存在，納差,，眠差,，舌淡，邊有齒痕,，苔薄白,。前方去豬苓，將生意苡仁改為炒薏苡仁,，加桑寄生15g,、焦山楂15g、炒神曲15g,、煅龍骨20g,。2015年6月15日復(fù)診， 24小時(shí)尿蛋白定量降至1.07g,，水腫完全消退,。患者訴咽部不適,，偶有咳嗽,，前方去黨參、白扁豆加魚(yú)腥草30g,、浙貝母15g、桔梗15g,，囑1周后復(fù)診,。1周后患者外感癥狀消失，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量0.87g,，予黃芪六味湯繼續(xù)調(diào)治,。 2016年3月28日,，復(fù)查24小時(shí)尿蛋白定量0.07g，繼續(xù)堅(jiān)持中藥調(diào)理,。 膜性腎病的患者臨床表現(xiàn)較為復(fù)雜：一方面可表現(xiàn)為大量的蛋白尿,，另一方面患者可伴發(fā)的癥狀及程度不盡相同，如有不同程度的水腫,，甚至可見(jiàn)胸腔積液,、腹水；再一方面,，用藥史不同,，有的未用藥；有的用了激素后癥狀反復(fù)或無(wú)效,；有的使用激素后產(chǎn)生很多副作用,，病情變得更加復(fù)雜；有的拒絕使用激素,，強(qiáng)烈要求使用中醫(yī)藥治療等等,。面對(duì)這些復(fù)雜的情況和大多患者的需求，本人通過(guò)30多年的臨床實(shí)踐,，逐步摸索出治療膜性腎病中醫(yī)辨治思路及經(jīng)驗(yàn),，現(xiàn)分享如下：（1）單純使用中藥：根據(jù)患者病情及服用藥物情況的不同,，需要區(qū)別對(duì)待,，對(duì)于未服用過(guò)任何藥物的癥狀輕微的患者來(lái)說(shuō)，首選中醫(yī)中藥治療,，本人認(rèn)為對(duì)于膜性腎病癥狀較輕微的患者來(lái)說(shuō),，單純地運(yùn)用中藥改善水腫及蛋白尿的癥狀，效果明顯,。（2）先中藥后西藥：對(duì)于病情較復(fù)雜且未服用過(guò)激素的膜性腎病患者,，要先予中藥治療，治療一段時(shí)間病情并未緩解的患者才可考慮激素治療,，通過(guò)中醫(yī)前期對(duì)患者體質(zhì)的調(diào)節(jié),，在接受激素治療時(shí)能夠更好地應(yīng)對(duì)其所產(chǎn)生的副作用，減輕不良反應(yīng),，協(xié)同提高療效,。（3）撤減西藥加服中藥：臨床上大部分患者屬于用了激素、免疫抑制劑等治療手段后,，癥狀出現(xiàn)了反復(fù)或者出現(xiàn)了副作用,，對(duì)于這一部分患者，可分階段辨證加服中藥，一方面可以調(diào)整激素,、免疫抑制劑等藥物給機(jī)體帶來(lái)的不良反應(yīng),，提高患者生活質(zhì)量，另一方面加服中藥可以增加療效,，改善癥狀,，平衡體質(zhì)。膜性腎病臨床癥狀表現(xiàn)的程度不同,，其治療的先后順序也有所不同，按照中醫(yī)“急則治標(biāo),，緩則治本”的原則,，膜性腎病主要是大量的白蛋白從尿液中流逝，導(dǎo)致低蛋白血癥,，血漿膠體滲透壓隨之降低,，引發(fā)的水腫。根據(jù)病情的輕重程度,， 引發(fā)水腫的輕重程度也不同,，若一旦發(fā)為水腫，病情較急,，應(yīng)先治水腫,，后治蛋白尿。本人認(rèn)為膜性腎病的臨床表現(xiàn)錯(cuò)綜復(fù)雜,，雖同一疾病，但不同病人素體稟賦不同,，臟腑偏盛偏衰亦異,；即使是同一個(gè)病人，在疾病的不同階段其臨床表現(xiàn)常常大相徑庭,，本虛標(biāo)實(shí)之證為多,。本虛以脾腎兩虛為主，標(biāo)實(shí)則多為水濕,、濕熱,、淤血。在臨癥時(shí)重點(diǎn)需抓住每位病人就診當(dāng)時(shí)的臨床癥狀及主要問(wèn)題,，分清虛實(shí)表里,，辨證論治，方能達(dá)到治病求本的目的,，獲得更好的療效,。本期專(zhuān)家：李琦 云南省名中醫(yī),，碩士研究生導(dǎo)師,，云南省重點(diǎn)中醫(yī)專(zhuān)科,、云南省中醫(yī)名科腎病科學(xué)術(shù)帶頭人。 擅長(zhǎng)：腎病,、腎結(jié)石,、蛋白尿、腎功能不全,、泌尿系統(tǒng)感染,、IgA腎病腎功能不全、腰痛,、腎病綜合征,、慢性腎功能衰竭、高血壓腎病,。
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