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在近日召開的2021 CSCO指南會期間,，來自武漢大學(xué)人民醫(yī)院腫瘤中心的章必成教授在免疫毒性及腫瘤相關(guān)疾病管理專場中對2021版《CSCO ICIs臨床應(yīng)用指南》進行了更新解讀,。在新版指南中，胸膜間皮瘤首次被列入CSCO腫瘤免疫治療指南,，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗作為雙免疫治療獲得推薦,。我們有幸在CSCO指南會的現(xiàn)場邀請到章必成教授對普及規(guī)范化及標(biāo)準(zhǔn)化治療的必要性，雙免疫治療納入指南的重要意義,，以及雙免疫帶來的治療突破進行了深入探討,，展現(xiàn)醫(yī)學(xué)發(fā)展為腫瘤治療帶來的劃時代意義。 專家簡介 章必成 教授 武漢大學(xué)人民醫(yī)院 光谷院區(qū)腫瘤科副主任 副主任醫(yī)師,，博士 碩士生導(dǎo)師 ??國家衛(wèi)健委能力建設(shè)和繼續(xù)教育腫瘤學(xué)專家委員會副主任委員 ??中國臨床腫瘤學(xué)會免疫治療專家委員會常委 ??中國臨床腫瘤學(xué)會患者教育專家委員會常委 ??中國抗癌協(xié)會腫瘤標(biāo)志專業(yè)委員會委員兼腫瘤伴隨診斷與治療專家組副組長 ??中國抗癌協(xié)會中西醫(yī)整合腫瘤專業(yè)委員會早期臨床試驗研究協(xié)作組副組長 ??湖北省臨床腫瘤學(xué)會免疫治療專家委員會主任委員 ??《CSCO ICIs相關(guān)的毒性管理指南》編寫組專家 ??《CSCO ICIs臨床應(yīng)用指南》編寫組專家 胸膜間皮瘤： 石棉相關(guān)性難治疾病,，預(yù)后差！ 惡性胸膜間皮瘤（malignant pleural mesothelioma, MPM）屬于原發(fā)性胸部腫瘤的一種,，相對罕見,，中國每年的新發(fā)患者人數(shù)在3000左右。因為診斷困難,，臨床癥狀不夠典型，所以很多惡性間皮瘤患者在確診時都處于晚期,，5年生存率比較低,，不到10%?！靶啬らg皮瘤最主要的致病高危因素是石棉的接觸”,，中國是石棉大國，從事石棉暴露工作的男性相對更多,，所以男性患胸膜纖維的風(fēng)險比女性要高5倍,。 從病理上，胸膜間皮瘤主要分為3種亞型：上皮型（50%~70%），肉瘤型（10%~20%）以及混合型（20%~30%）,，其中肉瘤型和混合型也稱為非上皮型,，“相對于上皮型，非上皮型MPM患者預(yù)后更差”,。由于腫瘤生長并不是局限在單個腫塊,，而是沿著胸膜播散，所以很多MPM確診時已失去手術(shù)切除的機會,，此外靶向治療療效不確切,，所以目前臨床上MPM最常見的治療方案是放化療，但胸膜間皮瘤對放化療不敏感,、療效有限,。隨著免疫治療在各大癌種中取得的不錯進展，免疫治療在胸膜間皮瘤領(lǐng)域也開展了很多臨床試驗,，值得關(guān)注,。 國內(nèi)胸膜間皮瘤臨床實踐面臨 四大“攔路虎” 章必成教授表示，胸膜間皮瘤是一種罕見的疾病,，臨床診斷和治療方面主要面臨以下四方面的困難,。 1、診斷困難：胸膜間皮瘤首診時多伴有胸腔積液,、伴或者不伴有胸膜增厚,，這些臨床癥狀與很多腫瘤的胸膜轉(zhuǎn)移相似，確診需要進行胸水病理細(xì)胞學(xué)檢查或胸膜的活檢,，但因為MPM相對罕見,，少數(shù)醫(yī)院病理科醫(yī)生診斷經(jīng)驗相對缺乏，所以胸膜間皮瘤診斷困難,。 2,、治療困難：因為惡性胸膜間皮瘤往往不局限于單個腫塊，而是沿著胸膜表面擴散,，所以很多胸膜間皮瘤患者即便確診時處于早期,，都未必有手術(shù)切除或放療的機會?；熓荕PM主要治療手段,，靶向治療的數(shù)據(jù)有限，整體來說,，胸膜間皮瘤治療手段少,，治療效果有限。很高興近期的免疫治療讓我們看到了希望,。 3,、臨床研究困難：目前臨床研究需要招募大量患者,，但我國每年新發(fā)患者數(shù)只有3000人左右，所以在國內(nèi)開展MPM的臨床研究是非常困難的,。入組困難,，造成臨床研究周期比較長，研究成本比較高,。所以目前胸膜間皮瘤的治療證據(jù)大都來自國外的臨床數(shù)據(jù),。 4、藥物可及性不夠強：目前國內(nèi)可及的治療MPM的藥物集中在化療藥或者化療聯(lián)合抗血管生成抑制劑,，但對于美國FDA批準(zhǔn)的雙免治藥物即納武利尤單抗和伊匹木單抗,，國內(nèi)目前只上市納武利尤單抗，而伊匹木單抗暫未上市,。不過令人振奮的是,，伊匹木單抗的國內(nèi)上市申請已經(jīng)處于加速審批中。 雙免治療首次寫入CSCO ICIs指南,，拿下MPM一線和二線,！ 自2003年培美曲塞聯(lián)合順鉑獲批用于MPM一線治療后，十余年無新的系統(tǒng)性治療方案獲批,。目前惡性胸膜間皮瘤治療主要以化療或者是化療加抗血管生成治療為主,，治療手段不多且生存獲益有限，“今年CSCO免疫檢查檢查點抑制劑臨床應(yīng)用指南中針對胸膜間皮瘤單獨增加了相應(yīng)的章節(jié),，并將雙免治療作為胸膜間皮瘤一線治療以及二線治療的推薦,。其中在一線治療中，針對非上皮型MPM患者,，雙免作為唯一I級推薦（1A類證據(jù)）,，而針對上皮型MPM患者，雙免作為唯一II級推薦（2A類證據(jù)）,！對于一線使用化療或者化療聯(lián)合抗血管生成抑制劑安維汀進展的胸膜間皮瘤患者,，推薦行納武利尤單抗單藥治療，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗的雙免治療或度伐利尤單抗聯(lián)合tremelizumab的雙免治療（III級推薦）,。”  此次CSCO指南推薦雙免作為MPM的一線治療,，主要是基于2020年WCLC大會上公布的CheckMate 743 III期研究結(jié)果，“這是首個也是目前唯一一個證明一線免疫治療能夠顯著改善惡性胸膜間皮瘤生存獲益的III期臨床研究”,。該研究是頭對頭比較一線納武利尤單抗+伊匹木單抗和傳統(tǒng)化療（培美曲塞聯(lián)合順鉑/卡鉑）用于未經(jīng)治療的MPM的研究,。 中位隨訪22個月，納武利尤單抗+伊匹木單抗組較標(biāo)準(zhǔn)化療（培美曲塞+順鉑或卡鉑）可顯著降低26%死亡風(fēng)險,，納武利尤單抗+伊匹木單抗治療組患者的中位OS為18.1個月,，優(yōu)于化療組的14.1個月(HR=0.74,，96.6% CI為0.60～0.91,，P=0.0020),，具有顯著的統(tǒng)計學(xué)差異。雙免疫治療組2年總生存率達(dá)到41%,，而化療組僅為27%,。“與標(biāo)準(zhǔn)化療（培美曲塞聯(lián)合鉑類）相比，納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗的雙免組合在一線治療惡性胸膜間皮瘤患者中帶來顯著的OS獲益,?！?/span>  亞組分析的結(jié)果顯示，相對于上皮型胸膜間皮瘤,，非上皮型胸膜間皮瘤患者化療預(yù)后更差,，但更易從雙免治療中獲益，雙免疫相比化療顯著延長患者中位OS（18.1個月vs 8.8個月,，HR 0.46）,，降低了54%的死亡風(fēng)險！“所以針對非上皮型MPM患者,，雙免作為I級推薦,，而針對上皮型MPM患者，雙免作為II級推薦,！”  調(diào)整伊匹木單抗使用劑量,， O+Y方案安全性良好 雙免疫治療雖然在國外已經(jīng)展開很多臨床試驗并獲批很多適應(yīng)癥，但對國內(nèi)患者還是相對比較陌生,，主要是因為伊匹木單抗在在國內(nèi)目前不可及,，對于該藥的國內(nèi)上市申請目前已經(jīng)被加速審批，相信很快就會在國內(nèi)上市,。章主任表示,，“考慮到雙免治療毒性的問題，在CheckMate 743研究中,，納武利尤單抗的推薦劑量為3 mg / kg,，每2周一個療程，而伊匹木單抗的推薦劑量為1 mg / kg（低劑量）每6周一個療程,，這樣既能保證療效又可實現(xiàn)毒性可控,，這也是目前指南上關(guān)于納武利尤單抗聯(lián)合伊匹木單抗的推薦使用方案?！?br style="box-sizing: border-box;"> 兩大指南保駕護航,！ 規(guī)范治療有保證！ ChecMate 743研究之后,，免疫治療在未來胸膜間皮瘤治療中占據(jù)了非常重要的地位,，美國NCCN指南（2021 V1版）將雙免疫治療作為MPM一線治療的推薦，此外近日于《中華腫瘤雜志》發(fā)表的中國惡性胸膜間皮瘤臨床診療指南（2021版）,，也將雙免作為MPM的一線治療推薦,?！爸袊鴲盒孕啬らg皮瘤臨床診療指南不僅結(jié)合國外的臨床數(shù)據(jù)，而且更貼近國內(nèi)胸膜間皮瘤的疾病考量,。這是目前國內(nèi)關(guān)于惡性胸膜間皮瘤的診療主要可參考的兩大指南,。”  胸膜間皮瘤未來可期,， 免疫聯(lián)合帶來更多期望,！ 談到免疫聯(lián)合未來對于胸膜間皮瘤治療的應(yīng)用前景，章教授表示：“今年CSCO免疫檢查檢查點抑制劑臨床應(yīng)用指南中針對胸膜間皮瘤治療,，不僅推薦了雙免方案,，還考慮到免疫聯(lián)合化療的模式，將度伐利尤單抗聯(lián)合培美曲塞和順鉑作為一線治療的III級推薦,，所以免疫聯(lián)合化療未來非常有可能改變MPM治療格局,。此外，雙免新模式即雙免聯(lián)合2周期甚至4周期化療的效果也值得期待,，希望這種免疫聯(lián)合新模式能夠提高免疫治療的療效,。最后是免疫聯(lián)合抗血管生成，比如雙免基礎(chǔ)上聯(lián)合抗血管生成抑制劑,，貝伐珠單抗或者小分子TKI安羅替尼等研究也是值得期待的,。總之目前惡性胸膜間皮瘤治療手段有限,，治療效果不佳,，所以迫切的需要免疫治療參與其中，甚至引領(lǐng)胸膜間皮瘤治療發(fā)展,?！?/span>  聲明：本資料中涉及的信息僅供參考，請遵從醫(yī)生或其他醫(yī)療衛(wèi)生專業(yè)人士的意見或指導(dǎo),。 本文版權(quán)歸找藥寶典所有,，任何個人或機構(gòu)轉(zhuǎn)載需獲得找藥寶典授權(quán)，在授權(quán)范圍內(nèi)使用,，并標(biāo)注來源“找藥寶典”,。 |
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