   蔡鴻敏 | Miles Stone 河南省洛陽正骨醫(yī)院（河南省骨科醫(yī)院） 骨盆髖臼損傷微創(chuàng)診療研究組 E-mail：[email protected] Cell phone：13643878285 著作權(quán)聲明：本圖文原創(chuàng)，享有著作權(quán)。 “量體裁衣”,、“私人訂制” ——個體化骨盆損傷微創(chuàng)手術(shù)的術(shù)前分析和術(shù)中術(shù)后印證 Yang XX，男,，68歲 受傷時間：2021-03-26 受傷機制：水泥罐車倒車時將其擠壓至立交橋柱 現(xiàn)病史：傷后急救至就近醫(yī)院，評估病情,，穩(wěn)定生命體征,，急診手術(shù)（臍至恥骨聯(lián)合縱切口，尿道會師術(shù),、膀胱破裂修補術(shù),、膀胱造瘺術(shù)，盆腔,、腹腔積血引流術(shù)）,，術(shù)后病情穩(wěn)定8天后轉(zhuǎn)入我院。 合并癥：高血壓病 神經(jīng)血管：功能健全 入院診斷：骨盆骨折（左側(cè)Young-Burgess LC-I +LC-II：1.骶骨左翼壓縮骨折,、2.髂骨翼新月形骨折,、3.左側(cè)骶髂關(guān)節(jié)脫位、4.左側(cè)恥骨上支骨折,、5.左側(cè)恥骨下支骨折） 影像檢查：
損傷特征： 1.骨盆后環(huán)最主要的損傷病理特征有二：一是髂骨翼后份的骨折,，使髂后上,、下棘構(gòu)成新月形骨折塊（crescent fragment）,，骨折塊小,，移位輕微；二是骶骨側(cè)翼的壓縮骨折,，骶1節(jié)段主要表現(xiàn)為骶骨翼斜坡的前半的較大骨折塊的頭端前內(nèi)側(cè)輕度移位,，造成與骶1椎體頭端前外側(cè)皮質(zhì)重疊，骶2,、3節(jié)段則主要表現(xiàn)為壓縮,、碎裂而凌亂的骨折碎塊，骶4節(jié)段及以遠的骶骨側(cè)翼折端分離的原因可能在于側(cè)方擠壓暴力（lateral compression）并非標準側(cè)方施力,，或者上位骶椎節(jié)段的不均勻壓縮,。
2.骨盆前環(huán)的最根本的損傷病理特征是恥骨上支骨折端小骨片的移位方式，具體表現(xiàn)為骨皮質(zhì)的約90°翻轉(zhuǎn),，也是側(cè)方暴力作用的力證,。
3.恥骨下支移位的骨折塊的本身的骨質(zhì)嵌壓重疊，同樣也是側(cè)方暴力作用的證據(jù),。
4.結(jié)合病人的受傷機制（大型機動車擠壓至豎直靜止障礙物）,，我們可以做出切實的結(jié)論：病人骨盆損傷的原因就是側(cè)方擠壓暴力。 5.那為什么左半骨盆的移位卻表現(xiàn)為外旋呢,？開動腦筋思索后再往下看,！ 半骨盆外旋移位的原因：側(cè)方擠壓暴力作用結(jié)束后的彈性回縮力可以解釋嗎？NOOOOOOO!為什么,？ 思考后就能找出顯而易見的道理：彈性運動的前提是,，物體本身具有彈性且運動（位移）方向上不受外界限制，如壓縮彈簧一端固定而另一端運動而產(chǎn)生彈力,，或兩端固定的琴弦的垂直兩固定端點連線的震動產(chǎn)生樂音,，病人的骨盆是被水泥罐車擠到橋柱上的，骨折后的擠壓狀態(tài)是靜止的,，病人被施救（暴力解除）后,，骨盆的骨折端會一次性松散在一個特定的靜止態(tài)，這和骨盆遭受一個方向暴力的沖擊（crash injury）而沒有任何固定障礙物在受沖擊當時就對骨盆形成阻擋——如被機動車撞飛——的損傷機制大相徑庭,。 因此,，有充分的理由可以判定，所有壓縮骨折的移位狀態(tài)都是在機動車擠壓的過程中出現(xiàn)的,，而所有的分離移位都是在病人被解救后軟組織張（彈）力所導致的,。 所以，左半骨盆的外旋移位就是因為臀肌和髖外旋肌的張力作用以及骨盆和下肢重力的自然趨勢所導致的,。 治療方案：閉合復位外固定+內(nèi)固定：1.髂嵴骨盆外固定,，即可作為半骨盆外旋的復位手段，又可作為骨盆前環(huán)的最終固定方式,，骨盆后環(huán)也可得到暫時的復位和穩(wěn)定,，為后續(xù)的2.經(jīng)皮骶髂螺釘內(nèi)固定奠定堅實而可靠的基礎(chǔ),。
成功的關(guān)鍵： 您可能會疑惑，經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折和髂骨翼新月形骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位,，單純半骨盆內(nèi)旋復位操作,，能輕易實現(xiàn)嗎？ 我勸您別輕易地犯先入為主的機械主義錯誤,。 我以往的病例貼多有一段關(guān)于“損傷特征”的詳細描述,，為何？因為,，骨盆骨折的復雜性和個體差異性以及后續(xù)診療的個體化,、精準化要求需要我們必須“量體裁衣”，為病人“私人訂制”合理有效的診療計劃,，這些損傷特征就是治療方案合理和成功的關(guān)鍵,！ 雖然都是“經(jīng)骶骨側(cè)翼壓縮骨折和髂骨翼新月形骨折的骶髂關(guān)節(jié)脫位”，然而損傷病理特征卻可能千差萬別,。此病例的新月形骨折幾無移位說明有完整的軟組織鉸鏈和一定程度的內(nèi)在穩(wěn)定性,，骶骨側(cè)翼雖有骨折移位，但總體上壓縮/分離移位程度輕,，且部分骶椎節(jié)段的后皮質(zhì)有相當程度的接觸,，提示骶髂間/后韌帶的總體連續(xù)性好。那么,，骶椎后皮質(zhì)的接觸部分就是我們內(nèi)旋復位的旋轉(zhuǎn)點,，骶髂間/后韌帶就是旋轉(zhuǎn)紐帶，這些因素會順暢保證我們能得到骨盆環(huán)（特別是前環(huán)）復位的過程中不會出現(xiàn)后環(huán)的（頭/尾/前/后）移位,。
當然,，上述內(nèi)容都是我基于損傷病理的個體化特征所做的合理分析。如果術(shù)中能按照我所分析和計劃的順暢實施而不出現(xiàn)意料之外的情況,，那么,，足可印證我分析的合理性。 術(shù)中影像：
術(shù)后影像：
康復計劃：麻醉恢復后可坐起活動,，術(shù)后1周內(nèi)可逐漸拄雙拐保護,，左半骨盆輕度負重（約15~20kg）下床活動，持續(xù)6~8周,，之后復查,，依據(jù)骨折愈合情況而拆除外架、增加負重,，骨折愈合后完全復重,。
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