?臨證備要

 一、病因病機(jī)分析 

 肺間質(zhì)纖維化主要分為兩類(lèi)：病因明確的歸屬于原發(fā)疾病并發(fā)癥或稱(chēng)繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,，病因不明的稱(chēng)為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,。許多疾病可以導(dǎo)致肺間質(zhì)纖維化，包括職業(yè)性或環(huán)境相關(guān)性肺病,，如矽肺,、煤塵肺、石棉肺,、硬質(zhì)合金塵肺,、有機(jī)塵肺、外源性過(guò)敏性肺泡炎,、放射線(xiàn)肺炎等,；藥物所致的肺間質(zhì)性病，如抗腫瘤藥,、抗炎藥,、心血管藥等；結(jié)締組織病相關(guān)性肺間質(zhì)病,，如類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化,、干燥綜合征,、皮肌炎、肺結(jié)節(jié)病,、淀粉樣變等,。近年來(lái)，隨著人類(lèi)生存環(huán)境的變化,，大氣污染,、病毒感染,、大量使用某些藥物等，使肺間質(zhì)纖維化發(fā)病率日益增高,。依據(jù)其發(fā)病特點(diǎn),，病史、癥狀,、體征和舌象脈象,，周教授將此病歸屬為肺痹范疇。 

 肺痹病名出自 《黃帝內(nèi)經(jīng)》,?！端貑?wèn)·四時(shí)刺逆從論》曰：“少陰有余，病皮痹癮疹,，不足病肺痹”,。 《素問(wèn)·五臟生成》曰：“喘而虛，名曰肺痹,，寒熱,，得之醉而使內(nèi)也?！薄端貑?wèn)·玉機(jī)真臟論》曰：“風(fēng)寒客于人,，使人毫毛畢直，皮膚閉而為熱……弗治,，病入舍于肺,，名曰肺痹，發(fā)咳上氣”,?！端貑?wèn)·痹論》曰：“風(fēng)、寒,、濕三氣雜至,，合而為痹……皮痹不已，復(fù)感于邪,，內(nèi)舍于肺……凡痹之客五臟者,，肺痹者，煩滿(mǎn)喘而嘔……淫氣喘息,，痹聚在肺……其入臟者死,。”可見(jiàn),，少陰不足,、風(fēng)寒濕邪入舍于肺，均可引起喘息上氣,、咳嗽,、煩滿(mǎn)等肺痹的癥狀,，預(yù)后不良。 

 后世對(duì)肺痹的病因病機(jī),、證治等做了進(jìn)一步的論述,，如《中藏經(jīng)》曰 “痹者，風(fēng)寒暑濕之氣中于人之臟腑之為也……入于肺,，則名氣痹?！瓪獗哉?，愁憂(yōu)思喜過(guò)多，則氣結(jié)于上,，久而不消則傷肺,。”《辨證錄》曰：“肺痹之成于氣虛,，盡人而不知也……,，肺氣受傷而風(fēng)寒濕之邪遂填塞肺竅而成痹矣”。以上醫(yī)家指出肺痹的發(fā)生與肺氣虛之內(nèi)因密切相關(guān),，外感邪氣以及情志,、飲食成為發(fā)病的誘因。外邪乘肺虛而內(nèi)舍于肺,，以肺氣失宣,，肅降失常，肺絡(luò)痹而不通為特點(diǎn),。 

 生理上肺主一身之氣,，調(diào)節(jié)全身氣機(jī)的升降出入。肺主宣發(fā)肅降,，通調(diào)水道,，調(diào)節(jié)津液的輸布、運(yùn)行與排泄,。肺朝百脈,，推動(dòng)和調(diào)節(jié)血液的運(yùn)行。病理上若肺氣虛無(wú)力輸布津液,，氣止則水停,，津液停聚不流，日久痰濁內(nèi)生,；肺氣虛無(wú)力推動(dòng)血行,，氣滯則血瘀，痰瘀互阻于肺,，又致肺氣宣肅失職,；若外邪反復(fù)侵襲,，可致痰熱內(nèi)阻；或者病情日久,，子病及母,，影響脾胃運(yùn)化功能，痰濁內(nèi)生上貯于肺,，痰濁郁久化熱,；同時(shí)，脾胃虧損,，又致氣血生化乏源,；病久及腎，腎失攝納,，氣逆作喘,；如果肺之血絡(luò)受損或閉塞不通，失于運(yùn)血,，則出現(xiàn)口唇爪甲紫紺,、胸脅疼痛、脅下痞塊,、面色晦暗等癥狀,。 

 周教授認(rèn)為肺纖維化的基本病機(jī)在于以肺氣虛損為本，肺氣虛無(wú)力鼓動(dòng)血脈則血運(yùn)遲緩,，脈絡(luò)失于濡養(yǎng)則血流澀滯,，病情日久則血液瘀滯與痰濁搏結(jié)成為痰瘀，最終導(dǎo)致氣虛血瘀,、痰瘀痹阻肺絡(luò)的病理改變,。屬于虛實(shí)夾雜、本虛標(biāo)實(shí)之證,。 

 二,、辨證治療要點(diǎn) 

 1.注重痰瘀同治 

 雖然周平安教授認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化的主要病機(jī)為氣虛血瘀絡(luò)阻，但在臨床處方用藥時(shí)單純活血藥卻選用不多,。周平安教授認(rèn)為 “痰瘀同源”,，因痰來(lái)自津，瘀本乎血,，津血同源,，血中之陰液滲于脈外則為津。無(wú)論脈內(nèi)脈外津液凝聚均為痰,，血液停滯皆是瘀,。痰阻脈絡(luò)日久自是血壅，血滯于道必見(jiàn)痰濁,，故歷來(lái)眾多醫(yī)家亦有 “痰瘀同源”之說(shuō),。唐容川在 《血證論》中說(shuō)： “須知痰水之壅,，由瘀血使然”，“血積既久,，亦能化為痰水”,。葉天士曾闡述久病入絡(luò)的本質(zhì)是痰瘀膠著。痰瘀同治成為歷來(lái)治療疑難怪病的有效治法,。如王清任之補(bǔ)陽(yáng)還五湯即有化痰通絡(luò)之地龍與益氣活血之品,。 

 因此，周教授在臨床選藥時(shí)喜用化痰兼具散結(jié)或活血化瘀作用的藥物,，如穿山龍,、浙貝母、瓜蔞皮等,。穿山龍既可祛痰止咳，同時(shí)又具有活血通絡(luò)的功效,；浙貝母,，《本草正》言其“大治肺癰肺萎，咳喘,，吐血,，衄血，最降痰氣,，善開(kāi)郁結(jié)……解熱毒,，殺諸蟲(chóng)及療喉痹，瘰疬,，乳癰發(fā)背,，一切癰瘍腫毒……”，具有清熱化痰,，散結(jié)消腫的功用,；瓜蔞皮，《本草綱目》載 “潤(rùn)肺燥,、降火,、治咳嗽、滌痰結(jié),、利咽喉,、止消渴、利大便,、消癰腫瘡毒”,；《名醫(yī)別錄》言其：“主胸痹，悅澤人面”,，瓜蔞不但可清熱化痰,，尚能活血化瘀,，寬胸散結(jié)，治療胸痹,，如瓜蔞薤白半夏湯等,，且瓜蔞之皮清肺化痰及寬胸散結(jié)作用最強(qiáng)，同時(shí),，浙貝母和瓜蔞皮均有消癰腫瘡毒的作用,，為外科之常用藥，可見(jiàn)其散結(jié)作用之強(qiáng),，因此用于肺間質(zhì)纖維化之痰瘀膠著尤佳,。同時(shí)，五臟中肺脾為母子關(guān)系,，臨證中周平安教授多選用四君子湯黨參,、茯苓、白術(shù),、甘草等培土生金,，同時(shí)合用靈芝、紅景天補(bǔ)肺平喘,。根據(jù)肺主宣發(fā)肅降的生理功能,，若肺失宣肅，咳嗽明顯者,，周平安教授多宣肺不忘清肅,，常以旋覆花與桔梗配用，一升一降,，肺氣宣降正常,，咳亦自止；如患者痰量較多,，或咳因痰致,，根據(jù)其痰之寒熱，臨證中或以姜半夏燥濕化痰,，或以天竺黃,、桑白皮、金蕎麥,、黃芩等清化熱痰,，紫菀、桔梗,、甘草等寒熱之痰均可選用,。肺間質(zhì)纖維化患者長(zhǎng)期咳嗽，久咳傷氣，故以五味子,、白果等收斂肺氣,；周教授認(rèn)為肺間質(zhì)纖維化平穩(wěn)期干咳或咳嗽少痰當(dāng)屬于中醫(yī) “燥咳”范疇，故多以炙百部,、桑葉等清肺潤(rùn)燥止咳,；百合、太子參,、南沙參,、麥冬、石斛,、生地等養(yǎng)陰生津,；針對(duì)咽癢、咽干等局部癥狀明顯者常對(duì)癥選用射干,、蟬衣等,。 

 2.治病求本，注重原發(fā)病的治療 

 周平安教授在臨床中還非常注重原發(fā)病的治療,，針對(duì)不同的原發(fā)病,，治法與選藥亦有差別。對(duì)于原因不明的特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化,，在益氣活血通絡(luò)治本的基礎(chǔ)上，注重止咳化痰平喘等對(duì)癥治療,，提高患者生存質(zhì)量,。 

 對(duì)于可導(dǎo)致繼發(fā)性肺間質(zhì)纖維化的硬皮病、皮肌炎,、類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎,、干燥綜合征等結(jié)締組織疾病，周教授認(rèn)為其多責(zé)之陽(yáng)氣虛弱或肝腎不足,，風(fēng)寒濕等邪氣痹阻,，病邪在表不解，入舍于肺而成肺間質(zhì)纖維化,，故在治療上多選用溫陽(yáng)補(bǔ)腎,、祛風(fēng)除濕、活血通絡(luò)等法而獲效,。主要用藥為桑寄生,、杜仲、川斷,、牛膝,、淫羊藿等補(bǔ)益肝腎、養(yǎng)筋壯骨以防止關(guān)節(jié)骨蝕筋萎；羌活,、威靈仙,、青風(fēng)藤、忍冬藤,、桑枝,、粉防己等祛風(fēng)除濕、鎮(zhèn)痛消腫,；桂枝,、細(xì)辛等溫經(jīng)散寒，對(duì)于陣發(fā)性四肢肢端對(duì)稱(chēng)的間歇發(fā)白,、紫紺和潮紅,，伴以疼痛和感覺(jué)異常的雷諾氏征有明顯效果；配伍川芎,、赤芍,、雞血藤活血通絡(luò)止痛以改善關(guān)節(jié)晨僵。 

 對(duì)于硬皮病繼發(fā)肺纖維化,，周教授在多年臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上,，結(jié)合現(xiàn)代中藥藥理研究成果，以當(dāng)歸四逆湯,、當(dāng)歸補(bǔ)血湯為主加減化裁,，組成經(jīng)驗(yàn)方：生黃芪、桂枝,、細(xì)辛,、當(dāng)歸、赤芍,、白芍,、羌活、獨(dú)活,、威靈仙,、皂角刺、蒼術(shù),、白術(shù),、雞血藤、紅藤,、積雪草,、毛冬青、白芥子,、炙甘草,。全方共奏益氣養(yǎng)血溫陽(yáng),、活血化瘀通脈、化痰軟堅(jiān)散結(jié),、祛風(fēng)散寒除濕之功效,。夏暑炎熱之時(shí)及郁久化熱者去辛溫之細(xì)辛、桂枝,；久病陰虛口干者加百合,、石斛、南沙參,；熱象明顯者加生地黃,、知母；氣虛甚者加人參粉或生曬參,；陽(yáng)虛明顯者加淫羊藿,、巴戟天；腫脹明顯者加防己,、秦艽,、茯苓；皮膚筋骨攣急,，屈伸不利者加葛根,、伸筋草。 

 對(duì)于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎繼發(fā)肺間質(zhì)纖維化,，治療時(shí)強(qiáng)調(diào)補(bǔ)氣養(yǎng)血,，活血通絡(luò)，解毒化瘀,，最常用的藥物配伍是黃芪,、金銀花、當(dāng)歸,、甘草,。方中重用黃芪,，黃芪具有大補(bǔ)肺脾之氣及補(bǔ)氣生血之效,，《本草備要》贊其 “生用固表，無(wú)汗能發(fā),，有汗能止,，溫分肉，肥腠理,，瀉陰火,，解肌熱”，黃芪,、當(dāng)歸相配有當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意,，令陽(yáng)生陰長(zhǎng)，氣足血旺；金銀花性寒,、味甘,，具有清熱解毒、散癰消腫作用,，黃芪配金銀花有益氣解毒,、通絡(luò)開(kāi)痹之功；三藥合用,，藥性平和,，不涼不燥，少佐甘草則使藥力威而不猛,，療效柔和持久,。若以關(guān)節(jié)疼痛為主要表現(xiàn)，則可將金銀花改為忍冬藤,，通絡(luò)開(kāi)痹,，使通利關(guān)節(jié)作用更強(qiáng)；若以關(guān)節(jié)腫痛,、變形癥狀為主時(shí),，則用雞血藤、威靈仙,、穿山龍,、地龍、蒼術(shù),、白術(shù),、防己、羌活,、獨(dú)活等活血通絡(luò)止痛藥,；寒痛時(shí)加入桂枝、細(xì)辛,、白芥子甚或炮附子以辛散溫通,；瘀血阻滯明顯加用紅藤、三七,、牡丹皮,、赤芍以活血通絡(luò)止痛；熱痛明顯時(shí)加用青風(fēng)藤,、桑枝,、絡(luò)石藤以清熱通絡(luò)止痛；若以氣短,、疲乏為主,，辨為肺脾氣虛者,，加黨參、太子參,、茯苓,、白術(shù)、靈芝,、紅景天等補(bǔ)肺健脾,；若痰多色黃辨為肺熱實(shí)證，則加用魚(yú)腥草,、金蕎麥,、紫菀、款冬花,、野菊花,、天竺黃等清熱化痰，宣肺止咳,；若咳嗽頻繁,，加用旋覆花、桔梗調(diào)理氣機(jī),；炙麻黃,、白果宣肺降氣止咳；炙枇杷葉,、炙百部肅肺止咳,。 

 3.詳參中藥藥理，辨病辨證結(jié)合 

 周平安教授在辨證選藥的同時(shí),，常將中藥的四氣五味,、藥性功用與現(xiàn)代藥理研究結(jié)果相結(jié)合，選用具有明確的逆轉(zhuǎn)肺間質(zhì)纖維化或具有調(diào)節(jié)免疫功能的藥物,，兩者互參互用,，為臨床選藥精確提供雙重保障。 

 實(shí)驗(yàn)研究表明,，黃芪多糖對(duì)小鼠多種缺氧模型均具有顯著的耐受能力,，可明顯減少全身性耗氧以及增加組織耐缺氧能力，同時(shí)有明顯的抗炎,、抗脂質(zhì)過(guò)氧化及清除自由基作用,，黃芪具有類(lèi)似激素樣作用,；當(dāng)歸經(jīng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明,，有抗纖維化作用；靈芝,、紅景天均有抗氧化的作用,；穿山龍,、廣地龍具有解痙平喘、擴(kuò)張氣管的作用,，同時(shí)穿山龍中的薯蕷皂苷元又是合成甾體激素的主要原料之一,；浙貝母堿在低濃度時(shí)對(duì)支氣管平滑肌有明顯擴(kuò)張作用；防己中的漢防己甲素能降低肺組織的羥脯氨酸含量,，因而減輕肺間質(zhì)纖維化的病變程度,，木防己堿亦有鎮(zhèn)痛、抗炎及解熱作用,，漢防己各種生物堿均能松弛橫紋肌,，對(duì)皮肌炎及硬皮病等繼發(fā)的肺間質(zhì)纖維化有較好療效；蒼術(shù)丙酮提取物具有抗缺氧作用,，明顯延長(zhǎng)缺氧小鼠的存活時(shí)間,，并降低小鼠相對(duì)死亡率。 

 4.遣方用藥扶正祛邪兼顧,，氣血同調(diào) 

 肺間質(zhì)纖維化大部分患者為慢性病程,，緩解期癥狀表現(xiàn)以氣虛血瘀、痰瘀阻絡(luò)為特點(diǎn),，急性發(fā)作期以痰熱瘀阻,、肺失宣降為特點(diǎn)。治療的組方原則為益氣活血,，化痰通絡(luò),。基本方劑組成為：生黃芪,、金銀花,、當(dāng)歸、生甘草,、穿山龍,、石韋、瓜蔞皮,。周教授臨床常在基本方藥的基礎(chǔ)上加減藥物,，若合并感染伴者合用麻杏石甘湯，酌加蒲公英,、野菊花等清熱解毒,；合并發(fā)熱者加柴胡、黃芩,、生地,、豆豉以透熱外出；痰黃量多者加天竺黃,、黃芩,、金蕎麥,，甚者用合歡皮60g以祛痰消癰；若咳嗽痰多,，加用紫菀,、款冬花、炙百部,、枇杷葉,、桔梗、浙貝母,、瓜蔞等化痰止咳,；肺脾氣虛者加黨參、黃精,、靈芝,、白術(shù)以益氣健脾；氣陰兩虛者加入太子參,、南沙參以益氣養(yǎng)陰,；陽(yáng)虛甚者加仙靈脾、巴戟天溫陽(yáng)補(bǔ)腎,；氣喘甚者常合張錫純升陷湯以升舉陽(yáng)氣,；大多數(shù)肺間質(zhì)纖維化患者西醫(yī)最常用的藥物是激素，激素長(zhǎng)期使用有一定副作用,，運(yùn)用中藥可以幫助患者逐步撤減激素,，常用藥物為甘草，人參