有時候想真正了解一個人很難,，同樣,，想真正了解一種疾病也很難，但,，如果你能停下半小時,，用心閱讀這篇文章,，我相信，你會對冠心病有很深的理解,，即使你沒有醫(yī)學基礎(chǔ),。                          

                                 ----醫(yī)者仁心

      冠狀動脈（簡稱冠脈）是給心臟供血的血管，各種危險因素,，包括不可控的危險因素如遺傳因素（比如您的父母,，尤其是您的兄弟姐們有冠心病的）、年齡性別（50歲以上的男性,，60歲以上的女性）,，以及可控的危險因素如三高（糖尿病、高血壓,、高脂血癥,，尤其是糖尿病患者）、肥胖,、缺乏鍛煉,、吸煙飲酒及精神因素等，綜合作用導致冠脈內(nèi)粥樣硬化斑塊形成（就像皮膚上長了膿包）,，逐漸進展引起冠脈管腔狹窄至閉塞,。

       通常，冠脈狹窄50%以上可以診斷為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病（簡稱冠心?。?，一般如果狹窄不到50%，我們稱之為冠狀動脈粥樣硬化,，也就是還不算是心臟病,。

那么，有人會問,，問什么我會得冠心?。?/strong>

我想現(xiàn)在,，自己應(yīng)該能夠解答了,，也許因為三高，也許因為吸煙飲酒,，也許因為熬夜焦慮,，這些都沒有，那就是因為基因差異,，因為到一定年紀了,，病，就來了...

佛曰因果,，凡有因,，必有果,，凡有果，必有因,。

冠心病最常見的臨床表現(xiàn)，就是沒有癥狀??！

      人體大多數(shù)器官都有非常強的代償能力，比如肺切下去一半,，人也能活,，腎切下去一個，也還夠用,。

      同樣,，當心臟的冠脈狹窄了，也還有一定的代償能力,，就像發(fā)動機的供油管,，油管堵了一半了，但跑200邁也能跑,，但如果堵了80%,，那再跑200邁可能就費勁了，但我們平時沒幾個會跑到200邁,，也就是你平時跑個100邁,，也不會有什么影響。但是如果油管堵到90%甚至以上了,，可能跑50-60邁,，甚至一打火就不行了，發(fā)動機就工作不正常,，表現(xiàn)在人身上,，就會有癥狀。

      冠脈粥樣硬化斑塊有的皮兒厚,，不容易破,，所以一般要等里邊的餡兒長到一定程度（冠脈狹窄90%-95%以上）才會引起典型的癥狀（多于體力活動增加或者情緒激動時出現(xiàn)，如胸痛,、胸悶氣短,、出汗、腹痛,、牙痛,、肩部上肢痛及咽喉哽咽感等等，一般在十幾分鐘以內(nèi)），再嚴重了,，稍事活動或飽餐后、靜息時即感不適,。

  圖片來自網(wǎng)絡(luò)

      另外,，仍有不少有嚴重冠脈狹窄的病人，臨床并沒有相關(guān)癥狀,，甚至仍可以從事較劇烈的體力活動,，這往往是因為血管慢性閉塞，逐漸形成了側(cè)支循環(huán),，就像田地里澆水,，一條水渠堵了，從別的田地里滲過來了水灌溉,。這些人,，很多是因為身體其他方面的不適（如心臟神經(jīng)官能癥、肋軟骨炎,、焦慮,、更年期等等）就診，誤以為是心臟問題,，經(jīng)過檢查結(jié)果發(fā)現(xiàn)有冠心?。ㄏ喈斢趽Р荽蛲米樱?/p>

     還有的冠脈粥樣硬化斑塊皮兒薄,，容易破,，雖然狹窄不重，但一旦斑塊破裂,，里邊的“餡兒（脂質(zhì)池）”和血液接觸,，就會引起急性冠脈內(nèi)血栓形成，嚴重時致急性冠脈內(nèi)閉塞,，臨床表現(xiàn)為急性心肌梗死,，這時候會有比較劇烈的胸痛，或者心慌氣短,，出汗,，甚至暈厥、大小便失禁,，或者說不清楚的不舒服,，伴有出汗，一般持續(xù)超過20分鐘,，可能逐漸加重,，嚴重的會猝死，也可能逐漸緩解，直到癥狀消失,。這是冠心病最危險的時刻,，所謂時間就是心肌，時間就是生命,，盡快開通閉塞的血管,，是拯救生命或者改善預后的關(guān)鍵。

      也有的冠脈并沒有嚴重狹窄,，但血管內(nèi)皮功能異常,，容易發(fā)生冠脈痙攣，就像肌肉“抽筋”一樣,，冠脈一過性狹窄甚至閉塞,，輕則心絞痛，重者可有急性心肌梗死或者猝死發(fā)生,。

                                                                制圖 周彥民

      急性心肌梗死是冠心病最嚴重的臨床表現(xiàn)形式,。很多病人未能送達醫(yī)院就診，就因心肌梗死引發(fā)的室速室顫,、心力衰竭,、心臟破裂等死亡。時間就是心肌,，心梗后需要盡快開通閉塞的冠脈,，以挽救瀕臨壞死的心肌。但心肌一旦梗死即無法再生,，只能由瘢痕組織增生代替,，瘢痕組織沒有心肌細胞的生理功能，所以心梗的病人比沒有心梗的病人預后差,，心衰及死亡概率增加,。心肌修復需要一定的時間，一個月以內(nèi)都處于急性期,，有發(fā)生室速室顫,、心臟破裂、室間隔穿孔,、心力衰竭及猝死等風險,。

圖片來自網(wǎng)絡(luò)

首選,，大多數(shù)情況下，心電圖不能診斷冠心?。,。。?/strong>

     心電圖,，是最簡便,、快速的心電檢查方法，能輕易得到一些重要的心電信息,，但,，它只能提示，或者說是懷疑,，因為有很多人心電圖看著“不正?！?、“心肌缺血”,，但實際上并沒有問題。很多老爺爺老奶奶,，年輕時候做個心電圖,，醫(yī)生說有“心肌缺血”，診斷了“冠心病”,，吃了一輩子藥,，最后一做造影，冠脈血管非常好,。

      那有人問,，既往我沒有冠心病，沒有心肌缺血,，那我心電圖為什么不正常,？  因為，有一些檢查,，醫(yī)學制定的正常范圍,，是根據(jù)95％的正常人的指標都在這個范圍。但是也有5％的正常人的指標不在這個正常范圍,，但對她來說也是正常的,。

      但一些典型的心絞痛或者心肌梗死過程中，會有非常典型的心電圖“變化”,，專業(yè)醫(yī)生能快速準確辨別這種“變化”,，往往非常準確！

冠脈造影是診斷冠心病的金標準?。,。?/strong>

      冠狀動脈造影有兩種形式,。

      一是經(jīng)靜脈冠脈造影,，也就是CTA，就是從靜脈血管往身體內(nèi)打造影劑，然后在CT機器下掃描,，通過計算機計算,，就能顯示出冠脈內(nèi)的情況。這種方法,，優(yōu)點是無創(chuàng)傷,，安全，不需要住院,，費用在2000左右,。缺點是，可能顯示不清楚,，尤其是非常胖的病人,，或者血管有嚴重的鈣化，診斷不夠精確,。  但如果冠脈血管是正常的,，一般比較準確，臨床上,，懷疑有冠心病可能性不是很大的,，一般會建議做CTA。 

     再有,，如果最后顯示不清楚,，或者CTA看著確實有病變，如果在中度或者以上狹窄,，就需要住院,，進一步做有創(chuàng)的經(jīng)動脈介入冠脈造影。

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     二是經(jīng)動脈介入冠脈造影,，也叫CAG,，是從動脈穿刺，一般是從右手上的動脈,，要經(jīng)動脈血管傳送導絲,、導管到冠脈開口地方，精準的打造影劑,，造影劑只進入冠脈里,，這樣在機器下，就可以非常準確的看出來冠脈內(nèi)是否有狹窄病變,，狹窄到什么程度,。 優(yōu)點，無疑就是準確,，如果血管有嚴重的狹窄,，需要做支架,，病人和家屬同意做支架的話，同時就可以做了,。缺點,，就是有創(chuàng)，有一定的風險,，需要住院才能做,，屬于一個介入手術(shù)，要簽署手術(shù)同意書,。

攝影 周彥民

攝影 周彥民

冠脈有狹窄,，不一定有“心肌缺血”！??！

     前文也提到，冠脈狹窄到很嚴重才可能會有癥狀,，有缺血才會有癥狀,。

     冠脈造影可以查出有沒有冠脈狹窄,，但是如果想知道有沒有心肌缺血,，另有一項檢查，更精確,，那就是心肌核素顯像,。這個檢查，是通過被標記的同位素,，相當于被標記的糧食,，發(fā)放出去，看哪里的心肌缺糧食,，說明血管這條路,，不能把糧食運到那里去了，也就是說明那里缺血了,。

     心肌核素顯像可相對準確的反應(yīng)心肌缺血的情況,，但是也有一定的誤差，理論上,，所有的檢查都有一定的誤差,，沒有百分百準確的。

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     一個疾病的診斷和治療,，是要綜合患者臨床各個方面,，綜合評估，根據(jù)指南,，臨床經(jīng)驗,，給出最合理的方案,。

     心絞痛，是心肌缺血最直觀的證據(jù),，但大多數(shù)情況下,，臨床癥狀紛紛雜雜，有時候難以區(qū)分哪些是真的心絞痛癥狀,。這時候有經(jīng)驗的心臟科醫(yī)生的主觀判斷起到很重要的作用,，通過檢查手段，可以盡早的發(fā)現(xiàn)心臟問題,，能減少或者避免惡性心血管事件的發(fā)生,。

首先,，如果只是懷疑,，或者有一些癥狀，那第一步,，就是要明確診斷,。具體怎么明確診斷，上文已經(jīng)說明,。

按介入冠脈造影判斷,，有幾種情況：

1、冠脈狹窄小于70%,；

2,、冠脈狹窄70%-80%；

3,、冠脈狹窄大于80%,；

4、冠脈多處狹窄大于80%,，或者合并有嚴重鈣化,，迂曲，或者左主干,、分叉病變,，或者冠脈完全閉塞。

關(guān)于百分之多少,，多是以醫(yī)生臨床經(jīng)驗判斷,，不同醫(yī)生判斷標準不完全一樣，但差異不大,。

    1,、冠脈狹窄小于70%，這種情況,，一般不需要做支架,，以藥物治療為主,。

     藥物治療是基礎(chǔ)，只要有動脈粥樣硬化,，有輕度或者重度狹窄,，不管做不做支架，藥物都是必須的,，主要是抗血小板藥物,，一般是阿司匹林或者氯吡格雷，和降脂,、穩(wěn)定斑塊的藥物,，也就是他汀類藥物。同樣,，各種可控危險因素的控制,，也是治療的基石。

    2,、冠脈狹窄70%-80%,，這種情況，屬于臨界病變,，如果沒有典型心絞痛癥狀,，可以暫時藥物治療，但是如果是關(guān)鍵部位,，也可考慮積極治療,，可以行支架置入治療,。更科學的是可以通過進一步的檢查,，叫做冠脈內(nèi)血流儲備分數(shù)檢測，大概就是看這個狹窄會不會在心臟高負荷狀態(tài)下的導致心肌缺血,，如果檢查看沒有缺血可以暫時藥物治療,，如果結(jié)果提示有缺血，可以積極置入支架治療,。但是,，一種特殊情況，就是左主干狹窄70%-80%,，這就需要積極治療了,，左主干是人體心臟最最最重要的供血血管，就相當于大樹的主干,，如果出現(xiàn)問題可能是致命的,，所以一般左主干狹窄超過50%就建議積極治療，一般建議首選是外科搭橋手術(shù)治療,。

   3,、冠脈狹窄大于80%,，這種情況大多數(shù)人都會有相應(yīng)的臨床癥狀，但癥狀同樣是多種多樣的,，有的人是典型的胸痛,，有的是咽痛、牙痛,、腹痛,，有的是胸悶、發(fā)堵,，有的是氣短,、心慌、乏力,，甚至有的食欲亢進,，也有的還是沒有任何相關(guān)癥狀，可能只是一些更年期或者焦慮或者神經(jīng)官能癥的癥狀,，這些和他的血管狹窄沒有任何關(guān)系,。一般，這種情況,，我們會建議病人行冠脈支架置入治療,，冠脈支架是很小很薄的帶網(wǎng)眼的管狀結(jié)構(gòu)，由特殊記憶合金材質(zhì)制作,，置入狹窄的冠脈內(nèi)（不會隨體位改變,、身體移動而移位），像頂起塌陷的房頂?shù)某兄貕?，解除了冠脈狹窄,，緩解了癥狀，可使活動耐力增加,，也就是以前你可能快走就會有不舒服,，做完支架如果沒有并發(fā)癥，你快跑都不會有癥狀,。但冠脈病變?nèi)源嬖?，冠心病治不好?/strong>