你有沒有想過類似父母吵架,、分居離異,、忽視孩子（例如過于關(guān)注手機，而沒有陪伴孩子）,、當著孩子面吵架等這些經(jīng)歷,，都會影響小孩成年后的身心健康？

不僅如此,，近期發(fā)表于全球權(quán)威醫(yī)學(xué)期刊《美國醫(yī)學(xué)會雜志心臟病學(xué)（JAMA Cardiology）》上的一篇綜述提示：兒童期不良經(jīng)歷,，可增加成年后心血管疾病及早亡風(fēng)險！

兒童時期不良經(jīng)歷（adverse childhood experiences, ACEs）的定義為：18歲前遭受的虐待,、忽視及家庭失能。多個ACEs往往意味著生活在一個“混亂”的家庭中,。

這些不良經(jīng)歷會引起人體應(yīng)激系統(tǒng)的慢性激活,，導(dǎo)致自主神經(jīng)、神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙及炎癥反應(yīng),。

表1  ACEs各組成成分

隨著研究的深入,，ACEs的分類還在不斷增多中，如校園欺凌,、沒有朋友,、成績差、社區(qū)暴力,、自然災(zāi)害,、過度肥胖、嚴重的意外傷害、親友生病或死亡,、父母失業(yè)、無家可歸,、經(jīng)濟困難,、低教育水平等都屬于不良經(jīng)歷。

在美國,，至少50%的成年人在18歲之前遭遇過1項及以上的ACEs,。最初的童年不良經(jīng)歷研究納入13000名研究對象，其中52%的人在18歲前經(jīng)歷過至少1項ACE,，6.2%至少經(jīng)歷過4項ACEs,。

行為危險因素檢測系統(tǒng)調(diào)查（Behavioral Risk Factor Surveillance Syetem）納入研究對象214157名，其中經(jīng)歷至少1項ACE的為62%,，經(jīng)歷至少4項ACEs的為16%,。我國尚缺乏全國范圍內(nèi)有關(guān)ACEs的流調(diào)數(shù)據(jù)。

圖：行為危險因素檢測調(diào)查系統(tǒng)中ACEs的發(fā)生率（A.每人經(jīng)歷的ACE種數(shù),、B.虐待情況,、C.家庭失能 ）

一,、ACES對成人健康的影響

一項meta分析在對23項相關(guān)研究進行分析后發(fā)現(xiàn)，如果在北美完全消除兒童時期的不良經(jīng)歷,，就能在成年人中降低約40%的抑郁癥,、30%的焦慮癥、28%的呼吸系統(tǒng)疾病,、20%的心血管疾病,、10%的癌癥和8%的糖尿病。

二,、ACEs和心血管疾病危險因素

1,、糖尿病

現(xiàn)有研究提示，ACEs與糖尿病,、糖尿病前期及胰島素抵抗相關(guān),。

在童年不良經(jīng)歷研究中，遭遇4項及以上ACEs的兒童其糖尿病發(fā)生風(fēng)險增加60%（HR 1.6; 95%Cl 1.0-2.5）。在Whitehall II英國前瞻性隊列研究中,，每增加一種ACE,，糖尿病發(fā)生風(fēng)險增加11%。一項包含87251名研究對象的薈萃分析發(fā)現(xiàn),，有ACEs經(jīng)歷的成年人患糖尿病的幾率增加32%（OR 1.32,；95%Cl 1.16-1.51）。

2,、肥胖

肥胖被認為是ACEs與其他危險因素（如糖尿病和高血壓）之間的中介,。在11至14歲的青少年中，經(jīng)歷過4次或以上ACEs與體重指數(shù),、腰圍和肥胖相關(guān),。在童年不良經(jīng)歷研究中，經(jīng)歷過至少2種不同ACEs的人患重度肥胖（BMI≥35kg/m2）的幾率增加40%（HR 1.4,；95%Cl 1.1-1.9）,。

2014年的一項薈萃分析報告稱，經(jīng)歷過ACEs的兒童在成年后發(fā)生肥胖的可能性增加36%（OR 1.36,；95%Cl 1.26-1.47）,。

3、高血壓

在大多數(shù)研究中,，ACEs與成年期高血壓發(fā)病率的增加有關(guān),。在護士健康研究II中，受虐待的婦女患高血壓的可能性更高,。美國一項隊列研究測量了394名年齡在5歲至38歲人的血壓水平后發(fā)現(xiàn),，在經(jīng)歷ACEs的成年人中，30歲后血壓水平的上升速度更快,。

4,、血脂異常

關(guān)于血脂異常，大多數(shù)研究考慮代謝綜合征背景下的脂質(zhì)異常,，但在行為危險因素檢測系統(tǒng)調(diào)查中觀察到,，ACEs與血脂異常之間似乎存在單獨的關(guān)系。特別是,，有ACEs經(jīng)歷的人其高密度脂蛋白膽固醇水平似乎較低,。

三、ACEs和心血管疾?。–VD）

研究已經(jīng)證實ACEs與成年后心血管疾病的發(fā)展有關(guān),。在童年不良經(jīng)歷研究中，經(jīng)歷過4次或以上不良同年經(jīng)歷的人發(fā)生缺血性心臟病的風(fēng)險增加1.2倍（HR 2.2,；95%Cl 1.3-3.7） ,，中風(fēng)的風(fēng)險增加1.4倍（HR 2.4,；95%Cl 1.3-4.3）。

在一項來自10個國家的18303名成年人參與的橫斷面研究中,，以下情況與心血管疾病顯著相關(guān)：父母患有精神疾病,、藥物濫用、虐待家庭成員及失去父母,。

ACEs與健康的其他社會決定因素之間存在重疊,。如空氣污染、營養(yǎng),、教育水平、校園欺凌等,。

有過AECs經(jīng)歷的成年人可能生活在空氣污染程度較高的環(huán)境中,，或者存在營養(yǎng)不均衡等飲食問題，或父母教育水平較低以及在學(xué)校受到其他孩子的欺負等,，這些因素之間的相互作用可能會進一步增加糖尿病,、肥胖和心血管疾病的風(fēng)險。

ACEs對心血管疾病的影響可能存在性別差異,，女性比男性更容易受到ACEs的有害影響,，但這需要進一步研究。

目前尚不清楚ACEs是直接影響CVD的發(fā)展,，還是通過傳統(tǒng)的危險因素介導(dǎo)來影響CVD發(fā)展,。在一些報告中，即使調(diào)整了其他危險因素,，ACEs也與缺血性心臟病獨立相關(guān),。

在護士健康研究II中，經(jīng)歷過嚴重身體和性虐待的婦女患心血管疾病事件的可能性增加,。

當調(diào)整虐待前就存在的相關(guān)協(xié)變量后結(jié)果依舊顯著,，而調(diào)整成年后的一些協(xié)變量（例如肥胖、吸煙,、糖尿病,、高血壓和抑郁癥）后結(jié)果則不再有顯著性。前瞻性研究為ACEs與心血管疾病關(guān)聯(lián)提供了更高水平的證據(jù),。

達尼丁多學(xué)科健康與發(fā)展研究在新西蘭收集了972人在生命頭十年遭受虐待的數(shù)據(jù),。與沒有接觸過這些經(jīng)歷的人相比，受到虐待或社會隔離的人在32歲時發(fā)生系統(tǒng)性炎癥的風(fēng)險增加了60%,。

在Hughesetal的一項薈萃分析中,，與無ACEs的個體相比，有4個或更多ACEs的個體有更高的靜坐生活習(xí)慣（OR 1.25,，95%Cl 1.03-1.52）,、超重和肥胖（OR 1.39，95%Cl 1.13-1.71）、糖尿病患病率（OR 1.25,，95%Cl 1.23-1.89）,、吸煙率（OR 2.82，95%Cl 2.38-3.34）和心血管疾病率（OR 2.07,，95%Cl 1.66-2.59）,。

四、ACES和死亡風(fēng)險

ACEs也與死亡風(fēng)險增加有關(guān),。童年不良經(jīng)歷研究發(fā)現(xiàn),，與沒有ACEs的個體相比，經(jīng)歷6項及以上ACEs的個體,，其死亡時間提前了近20年（平均60.6年 vs 79.1年）,。

一項來自英國的研究發(fā)現(xiàn)，與沒有經(jīng)歷過ACEs的人相比,，經(jīng)歷過4項或更多ACEs的人其早逝的風(fēng)險增加了近1倍（HR 1.97,；95%Cl 1.39-2.79）。

ACEs與心血管代謝結(jié)果相關(guān),，主要基于3大因素：生活方式,、生理機能和心理健康。

圖：童年不良經(jīng)歷與心血管疾病相關(guān)機制概述

一,、生活方式

ACEs與幾種不健康的生活方法有關(guān),。童年時遭遇暴力的成年人水果和蔬菜的攝入量低，更傾向于吃自己喜歡的食物,，且久坐生活方式更為常見,。

ACEs使人過早吸煙的風(fēng)險增加5倍，而大量吸煙的風(fēng)險幾乎增加3倍,。酗酒和重度飲酒的幾率也增加,。

神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育過程中根深蒂固的行為會產(chǎn)生終身影響，這對以后生活方式的糾正造成了障礙,。

二,、生理機能

應(yīng)激系統(tǒng)激活被認為是ACEs后果的核心機制。循環(huán)系統(tǒng)中的應(yīng)激類激素如兒茶酚胺濃度長期增加與內(nèi)皮素和胰島素的血漿水平升高相關(guān),，從而引起高血壓,、糖尿病、血脂異常和中心性肥胖,。

此外,，強有力的證據(jù)表明，ACEs在成年后會增加C反應(yīng)蛋白,、腫瘤壞死因子α和白細胞介素6的水平,。

童年時的虐待會對神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生明顯而持久的影響,。海馬（參與學(xué)習(xí)和記憶），杏仁核（恐懼反應(yīng)中介）和前額葉皮層（情緒和認知的調(diào)節(jié)器）在遭遇虐待后均發(fā)生功能障礙,。ACEs也可能與端粒長度縮短有關(guān),，從而加速了細胞的衰老過程。

三,、心理健康

許多受虐兒童更易出現(xiàn)精神健康問題,，包括抑郁癥、焦慮癥,、創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙和成癮,。這些疾病可能是CVD的中介。常見的精神類藥物,，對心血管健康也是不利的,，可能會對血糖、血壓和體重造成不良影響,。

一、在人群層面預(yù)防ACEs及其后果

鑒于ACEs與成年后CVD之間的聯(lián)系,，ACEs被譽為減少心血管疾病負擔的潛在目標,。ACEs的初級預(yù)防是至關(guān)重要的，需要社會多層次的努力,。

因為“復(fù)原力”的存在,，在早年接觸ACEs的成年人中，并非所有的人都有不良健康結(jié)果,。

復(fù)原力的定義為“承受,、適應(yīng)或從逆境中恢復(fù)的能力”。它是精神和身體健康的標志,，是各種保護性因素的產(chǎn)物,，包括遺傳、內(nèi)在氣質(zhì),、個人技能,、社會支持和文化影響。目前美國國家心肺血液研究所鼓勵復(fù)原力機制和可能干預(yù)措施方面的研究工作,。

二,、成人ACE暴露可能的治療方法

1.ACE篩查

目前在減輕成人CVD方面的努力主要集中在危險因素的改變上。詢問個人ACEs暴露情況有可能減輕ACEs對未來心血管事件發(fā)生率的影響,，但還有待今后的研究證實,。

臨床醫(yī)生可能會擔心患者篩查ACEs會喚起其痛苦的回憶或無法接受，但對患者的調(diào)查發(fā)現(xiàn),，大多數(shù)患者對篩查感到舒適,。

2.對ACE的專門干預(yù)

在必要時,，可對有ACEs的成人進行認知行為療法、基于心靈充實的療法,、表達性寫作,、人際治療和心理動力學(xué)療法?；谛闹堑恼J知療法已被證明可以減輕由ACEs引發(fā)的生理,、心理和行為改變。

此外,，體育鍛煉可減輕ACEs對心臟代謝結(jié)果的影響,，改善代謝和心理健康。

人們對ACEs的認識仍然不足,，且很少在心血管疾病患者中去探討,。迄今為止，大多數(shù)ACEs研究都是觀察性的,，只有少數(shù)研究是前瞻性的,。對于已經(jīng)接受了針對其CVD和心血管危險因素的醫(yī)學(xué)治療的患者，減少ACEs對成年后的影響,，可能會起到進一步降低一部分殘余CVD風(fēng)險的作用,。心態(tài)、認知行為療法和常規(guī)的體育鍛煉或許是可行的治療方法,。