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踝關(guān)節(jié)骨折切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)(ORIF)是臨床上廣泛用于治療踝關(guān)節(jié)骨折的方法，傳統(tǒng)上是在全身麻醉下進(jìn)行的,。相較于傳統(tǒng)的全麻,，區(qū)域麻醉，可以節(jié)省成本和減少麻醉醫(yī)生的工作量,，并且為心肺儲(chǔ)備有限的患者提供了一個(gè)很好的選擇,，并發(fā)癥發(fā)生率也較低,。在大多數(shù)踝關(guān)節(jié)固定術(shù)中，止血帶應(yīng)用于膝蓋以上,，以提供相對(duì)清晰的手術(shù)野,，但長(zhǎng)時(shí)間的止血帶可能會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)失用、傷口愈合問(wèn)題,，并增加術(shù)后疼痛,。全清醒局麻下無(wú)止血帶技術(shù)（wide awake local anesthesia with no tourniquet，WALANT）,，可以定義為在不使用止血帶的情況下在局部麻醉(利多卡因加腎上腺素)下進(jìn)行的手術(shù),。這項(xiàng)技術(shù)提供了出色的術(shù)后疼痛控制，并減輕了使用止血帶的需要,。隨著WALANT技術(shù)成功地應(yīng)用于手部手術(shù)，這項(xiàng)研究旨在評(píng)估WALANT下ORIF治療踝部骨折的臨床結(jié)果,。這項(xiàng)研究從2016年10月到2018年9月連續(xù)招募了58名患者,。術(shù)中，我們使用視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)記錄患者報(bào)告的最大疼痛,，以及手術(shù)時(shí)間(分鐘)和出血量(毫升),。術(shù)后，我們記錄骨折愈合的時(shí)間,，并使用美國(guó)矯形外科足踝協(xié)會(huì)(AOFAS)踝-后足量表評(píng)估1年后的結(jié)果,。通過(guò)骨折部位向骨折血腫內(nèi)注射3-5mL 1%普通利多卡因，以便急診科進(jìn)行閉合操作和復(fù)位,，隨后應(yīng)用石膏夾板固定(圖1-A),。獲得復(fù)位后X線片。
在骨折脫位的情況下進(jìn)行復(fù)位后行CT掃描,，以排除關(guān)節(jié)內(nèi)骨折碎片的存在,，并用于術(shù)前計(jì)劃。手術(shù)的時(shí)機(jī)取決于軟組織的狀況,。在輕微腫脹的情況下,，手術(shù)在最初損傷后24小時(shí)內(nèi)進(jìn)行；否則,，開(kāi)始休息和抬高,，直到水腫消退。傷后至手術(shù)時(shí)間為3~7天,，平均5天,。在此期間，每隔6小時(shí)交替輸注酮咯酸和撲熱息痛,。此外,，在手術(shù)前30分鐘靜脈注射一定劑量的頭孢呋辛,。注射液由0.9%生理鹽水30mL、2%利多卡因30mL與腎上腺素1：10萬(wàn)按1：1比例注射,，最大安全劑量為7 mg/kg/mL,。大約5mL的溶液通過(guò)25-G針在每個(gè)切口部位的皮下組織中注射，在計(jì)劃切口的近端和遠(yuǎn)端各1厘米(圖1-B和1-C),。注射后,，稍作等待，以便局部血管收縮提供止血,，并使麻醉劑生效,，患者報(bào)告沒(méi)有疼痛為起效(VAS為0)。等待的平均時(shí)間為20分鐘(范圍為15至24分鐘),。用鉗夾緊皮膚,，輕輕推拿骨折部位，測(cè)試局部麻醉深度,。按照這些步驟,，進(jìn)行了ORIF(圖1-D)。
如果需要,，在鉆孔和螺釘插入之前,，在骨膜中注入額外的10mL麻醉液(圖1-E和1-F)。我們盡量保留骨膜,。所有嵌頓的關(guān)節(jié)內(nèi)碎片均被取出,，并評(píng)估關(guān)節(jié)的一致性。如果需要放置下脛腓聯(lián)合螺釘,，在進(jìn)行術(shù)中動(dòng)態(tài)透視確定的應(yīng)力測(cè)試后,，在腓骨前側(cè)再注射5~10mL麻醉液。
在整個(gè)手術(shù)過(guò)程中,，每10分鐘監(jiān)測(cè)一次生命體征和VAS疼痛,。如果患者感到疼痛，在疼痛部位再注射5mL的溶液,，手術(shù)暫停30秒,。所有手術(shù)的出血量都是通過(guò)稱(chēng)量浸血的海綿來(lái)記錄的。手術(shù)過(guò)程中,，醫(yī)生與患者進(jìn)行口頭交流,，指導(dǎo)踝關(guān)節(jié)背屈和足底屈曲檢查活動(dòng)范圍，并根據(jù)VAS評(píng)分記錄手術(shù)過(guò)程中最高疼痛程度,。所有病例均使用術(shù)中C臂透視檢查以驗(yàn)證植入物的位置和骨折復(fù)位的質(zhì)量(圖1-G),。
58例中男性39例(67%)，女性19例(33%),，平均年齡(46.79±8.54)歲,。平均手術(shù)時(shí)間79.72±10.19min,，術(shù)中失血量27.59±4.38mL。平均每個(gè)骨折麻醉液的用量為(37.81±2.8mL)mL,，其中24例需加注,。骨折愈合的平均時(shí)間為16.21±3.52周（圖2）。術(shù)中VAS疼痛評(píng)分3分1例,，2例2分,，平均1.24±0.43分(0~3分)。AOFAS踝后足評(píng)分平均(86.38±5.72)分,。52例患者無(wú)并發(fā)癥,，3例骨折不愈合，2例手術(shù)部位感染,，1例糖尿病患者發(fā)生骨髓炎,。術(shù)后90天內(nèi)無(wú)一例發(fā)生靜脈血栓栓塞，術(shù)后1年無(wú)一例出現(xiàn)復(fù)雜的局部疼痛綜合征,。近年來(lái),，WALANT技術(shù)越來(lái)越多地被用于手外科手術(shù)，大量研究證明,，WALANT入路是安全,、經(jīng)濟(jì)的,，尤其適用于不適合全身麻醉或區(qū)域麻醉的患者,。Li等學(xué)者采用WALANT技術(shù)固定踝關(guān)節(jié)骨折17例，WALANT簡(jiǎn)化了手術(shù)準(zhǔn)備,，為踝部骨折的治療提供了一種安全可靠的入路,。WALANT技術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是簡(jiǎn)單，不需要標(biāo)準(zhǔn)的監(jiān)測(cè)設(shè)備,。因此,，WALANT技術(shù)具有成本效益，很可能是發(fā)展中國(guó)家使用的一種資源友好型方法,。當(dāng)使用WALANT技術(shù)時(shí),，由于沒(méi)有使用止血帶，所以擔(dān)心術(shù)中失血,。在一項(xiàng)橈骨遠(yuǎn)端骨折的WALANT固定的研究中,，報(bào)告的平均失血量為18.9毫升。相反,，隨著手術(shù)時(shí)間的延長(zhǎng)和止血帶的使用,，非WALANT技術(shù)可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后疼痛增加和潛在神經(jīng)失用，以及深靜脈血栓栓塞,、傷口感染和住院時(shí)間增加,。WALANT技術(shù)在踝關(guān)節(jié)ORIF中的另一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是患者警覺(jué),，使外科醫(yī)生能夠評(píng)估在主動(dòng)活動(dòng)下骨折固定的穩(wěn)定性。此外,，外科醫(yī)生可以在術(shù)中處理植入物的撞擊問(wèn)題,。WALANT技術(shù)對(duì)于那些在醫(yī)學(xué)上不適合傳統(tǒng)麻醉的患者來(lái)說(shuō)都是一個(gè)安全和合適的選擇，并且只需要最少的工作人員和資源,。此外,，WALANT技術(shù)的使用可以在手術(shù)過(guò)程中通過(guò)溝通建立醫(yī)患之間的融洽關(guān)系，并允許外科醫(yī)生評(píng)估骨折固定和潛在的植入物撞擊,。
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