經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography，ERCP）已發(fā)展成為肝胰膽管疾病診療的重要手段,，但與此同時(shí),，ERCP 相關(guān)穿孔（ERCP-related perforation，EP）也應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注,。

早發(fā)現(xiàn),、早診斷及積極處理ERCP穿孔，是改善EP預(yù)后的關(guān)鍵,。本文擬對(duì)EP的診療現(xiàn)狀做一概述,，從而為臨床實(shí)踐中EP的處理提供幫助。

自1968年經(jīng)側(cè)視十二指腸鏡完成首例十二指腸乳頭插管問(wèn)世以來(lái),，經(jīng)內(nèi)鏡逆行性胰膽管造影術(shù)（Endoscopic Retrograde Cholangio Pancreatography,，ERCP）已從診斷程序發(fā)展成為肝胰膽管疾病治療不可缺少的重要手段。ERCP通常被認(rèn)為是一項(xiàng)安全有效的操作,，幾項(xiàng)回顧性研究表明,，ERCP即使是對(duì)老年患者等高危人群也是安全有效的,。

然而，ERCP是一種存在潛在不良事件（adverse events,，AEs）的侵入性操作,，其AEs范圍自各種輕微并發(fā)癥至需額外住院或再次介入治療的嚴(yán)重危及生命的并發(fā)癥。由于存在研究設(shè)計(jì),、患者人群以及并發(fā)癥的定義等差異,，已發(fā)表的文獻(xiàn)中關(guān)于ERCP并發(fā)癥的發(fā)生率差異很大，從0.08%~10%不等,。在這些并發(fā)癥中,，與 ERCP 相關(guān)穿孔（ERCP-related perforation，EP）是最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,。據(jù)報(bào)道,，EP的發(fā)生率為0.14%~1.6%，病死率達(dá)4.2%~ 29.6%,。 

EP如被忽視或處理不當(dāng),，特別是壺腹周?chē)∽儯梢鸶腥?、腸瘺,、出血等使預(yù)后惡化的情況，嚴(yán)重者甚至死亡,。早發(fā)現(xiàn),、早診斷及積極處理ERCP穿孔，是改善EP預(yù)后的關(guān)鍵,。本文擬對(duì)EP的診療現(xiàn)狀做一概述,，從而為臨床實(shí)踐中EP的處理提供幫助。

EP的發(fā)生與患者一般情況,、膽胰疾病譜以及術(shù)者的技術(shù)操作水平等均有關(guān),。目前許多文獻(xiàn)已經(jīng)報(bào)道了多種EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，對(duì)這些危險(xiǎn)因素進(jìn)行全面的術(shù)前評(píng)估可使內(nèi)鏡醫(yī)師更好地進(jìn)行術(shù)前溝通,，準(zhǔn)備操作治療和預(yù)防潛在不良事件的發(fā)生,。

已報(bào)道的危險(xiǎn)因素包括ERCP術(shù)前就存在的危險(xiǎn)因素，如Oddi括約肌功能障礙(Sphincter of Oddi dysfunction,，SOD),、膽總管擴(kuò)張、胃腸道術(shù)后解剖學(xué)發(fā)生改變（如：Billroth Ⅱ 式胃切除術(shù),，Roux-en-Y胃旁路術(shù)和whipple手術(shù)等）和壺腹周?chē)遥╬eriampullary diverticulum,，PAD）的存在等，以及與ERCP本身相關(guān)的危險(xiǎn)因素,，如手術(shù)持續(xù)時(shí)間,、內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開(kāi)術(shù)（endoscopic sphincterotomy,，EST）及預(yù)切開(kāi)的應(yīng)用、造影劑的注射等,。

當(dāng)然,，內(nèi)鏡醫(yī)師的技術(shù)操作水平與穿孔的發(fā)生率同樣密不可分，術(shù)者操作不規(guī)范,、不熟練容易導(dǎo)致穿孔的發(fā)生,。一項(xiàng)薈萃分析還發(fā)現(xiàn)，穿孔的發(fā)生與某些手術(shù)附件或器械的應(yīng)用也相關(guān),，使用不當(dāng)或不熟練可導(dǎo)致EP的發(fā)生,，如導(dǎo)絲損傷、套管或支架的置入等,。此外,，EP也是內(nèi)鏡下乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)（Endoscopic papillary balloon dilation，EPBD）的最嚴(yán)重并發(fā)癥之一,，膽總管遠(yuǎn)端狹窄和球囊過(guò)度充氣是EPBD術(shù)后壺腹部及膽胰管穿孔的最重要危險(xiǎn)因素之一,。相關(guān)研究表明，惡性腫瘤,、年紀(jì)超80歲以及胰管括約肌切開(kāi)可能是是ERCP相關(guān)穿孔死亡的重要危險(xiǎn)因素,。

EP一般可以依據(jù)穿孔發(fā)生的原因及部位進(jìn)行分類(lèi)，Stapfer分型（2000年）是最常用的分類(lèi),，此外還有Howard分型（1999年）,、Kim分型（2011年）等。

Stapfer分型基于解剖位置,、損傷程度及機(jī)制方式共分4型：

Ⅰ 型,，由于內(nèi)鏡對(duì)腸壁過(guò)度施壓造成的穿孔，常位于十二指腸游離壁,；

Ⅱ 型，壺腹周?chē)鷵p傷繼發(fā)的腹膜后穿孔,；

Ⅲ 型,，由器械導(dǎo)致的胰管或膽管穿孔，

Ⅳ 型,，僅表現(xiàn)為后腹膜積氣,。

Ⅰ型穿孔較少見(jiàn)，通常發(fā)生于結(jié)構(gòu)狹窄或異常的患者中,，如Billroth Ⅱ式胃切除術(shù)后等,。

Ⅱ型穿孔最常見(jiàn)，通常是由于EST切割超出了膽管壁內(nèi)部分而引起,。

Ⅲ 型穿孔通常發(fā)生在膽胰管狹窄,、插管用力較大,、導(dǎo)絲置入、支架移位以及結(jié)石取出困難的病例中,。

Ⅳ型穿孔最少見(jiàn),，一般不需干預(yù)。

一項(xiàng)單中心研究報(bào)道,，在一項(xiàng)涉及到79例的ERCP后穿孔的病例中,，Ⅰ 型穿孔7例，Ⅱ 型穿孔54例,，Ⅲ 型穿孔9例,，Ⅳ 型穿孔6例，咽部或食管穿孔3例,?？傮w而言，ERCP后發(fā)生穿孔的風(fēng)險(xiǎn)約為0.4％,，Ⅰ 型EP占穿孔的25％,，Ⅱ 型占46％，Ⅲ 型占22％,，Ⅳ 型占3％,。

早期識(shí)別及診斷ERCP穿孔,，是改善EP預(yù)后的關(guān)鍵,。有學(xué)者建議將早期識(shí)別定義為“內(nèi)窺鏡檢查期間”，因?yàn)樵摱x具有最大的臨床意義,，允許內(nèi)鏡醫(yī)師在適當(dāng)?shù)那闆r下嘗試修復(fù),。超過(guò)24h的延遲診斷，死亡率可明顯增加,。EP患者可在術(shù)后數(shù)小時(shí)后出現(xiàn)腹痛,、發(fā)熱及白細(xì)胞增高，部分可出現(xiàn)氣胸,、氣腹,、皮下氣腫以及門(mén)脈系統(tǒng)積氣。

Stapfer Ⅰ 型EP早期診斷相對(duì)容易,。依據(jù)臨床癥狀,、體征、內(nèi)鏡觀察,，必要時(shí)透視或造影可迅速識(shí)別 Ⅰ 型穿孔,。

相比之下，Stapfer Ⅱ 型EP首選檢查為CT掃描,，CT可發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣或積液,，部分 Ⅱ 型EP可在內(nèi)鏡下觀察到,。由于 Ⅱ 型EP多發(fā)生于腹膜后，腹部X線透視或平片檢查,，大部分患者無(wú)膈下游離氣體的表現(xiàn),，易被忽視。腹膜后積氣量并不反應(yīng)穿孔大小或者并發(fā)癥嚴(yán)重程度,，而主要反應(yīng)穿孔后繼續(xù)操作的程度,。

Stapfer Ⅲ 型EP的診斷也較為容易，一般通過(guò)X線透視或注射造影劑下導(dǎo)絲等的異常走向及其與膽胰管的關(guān)系便可發(fā)現(xiàn),。

Stapfer Ⅳ 型EP僅表現(xiàn)為腹膜后積氣,，多為偶然發(fā)現(xiàn)，患者無(wú)明顯癥狀,。

一項(xiàng)涉及21例ERCP后無(wú)癥狀的患者行腹部CT掃描的前瞻性研究中,，6名（29%）患者出現(xiàn)腹膜后積氣，但均無(wú)臨床癥狀,，且術(shù)后恢復(fù)過(guò)程平穩(wěn),。Ⅳ 型EP可能和操作時(shí)腸道氣壓及微穿孔有關(guān)，部分患者行結(jié)腸鏡檢查后也有后腹膜積氣的發(fā)生,。在沒(méi)有癥狀的情況下腹膜后積氣的存在值得仔細(xì)觀察,，但可能不需要干預(yù)。ERCP后出現(xiàn)癥狀的患者若發(fā)現(xiàn)腹膜后積氣,，需認(rèn)真鑒別穿孔類(lèi)型,，尤其需注意胰腺炎與穿孔的臨床表現(xiàn)類(lèi)似或可能同時(shí)出現(xiàn)。

一項(xiàng)涉及36例ERCP后出現(xiàn)長(zhǎng)時(shí)間腹痛后接受診斷性CT掃描的研究中,，急性胰腺炎23例（64%）,，十二指腸穿孔11例（31%），胰腺炎合并十二指腸穿孔6例（17%）,。對(duì)于術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)類(lèi)似胰腺炎癥狀者均應(yīng)及時(shí)行腹部CT檢查,，注意排除EP。

總之,，EP的早期識(shí)別與診斷很重要,，內(nèi)鏡操作期間或者操作后即可發(fā)現(xiàn)最好；腹膜炎與氣腫是EP最重要的臨床癥狀,；腹部CT是首選檢查手段，腹部X線透視,、平片或造影是重要的輔助手段,。ERCP術(shù)后穿孔可以根據(jù)嚴(yán)重程度分為輕度、中度以及重度三級(jí),，輕度：只有極少量的液體或造影劑漏出,，可以在3天或更短時(shí)間內(nèi)治愈,；中度：明確穿孔且需接受4~10天治療；重度：需10天以上的治療或需介入治療,。

EP的治療方法主要取決于患者的一般情況,、合并癥、EP的分類(lèi),、分級(jí)以及影像學(xué)的表現(xiàn),。EP一般治療原則是給予患者禁食水、鼻胃管或鼻十二指腸管減壓引流,、補(bǔ)液,、營(yíng)養(yǎng)治療以及靜脈應(yīng)用抗生素治療。

保守治療失敗或手術(shù)介入遲滯將會(huì)導(dǎo)致患者住院時(shí)間延長(zhǎng),，嚴(yán)重者甚至導(dǎo)致死亡,，因此應(yīng)嚴(yán)格把握保守治療的適應(yīng)證，嚴(yán)格觀察病情變化,，一旦發(fā)生變化必須及時(shí)處理,。手術(shù)治療的適應(yīng)證取決于EP的類(lèi)型、大小與位置,。對(duì)于有大量造影劑滲漏,、腹膜后持續(xù)積氣或積液、膿毒學(xué)癥,、持續(xù)性膽道梗阻或合并膽管炎的患者以及在短暫非手術(shù)治療后癥狀沒(méi)有改善的患者,，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)治療。

總體而言,，綜合多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn),，20%~50%的EP患者需要行手術(shù)治療。如EP可迅速得到診斷,，則盡可能早期在內(nèi)鏡下封閉穿孔,。如果EP是在內(nèi)鏡操作期間或者操作后12小時(shí)被發(fā)現(xiàn)的，應(yīng)首選內(nèi)鏡治療,。若超過(guò)12小時(shí),，CT檢查造影劑無(wú)外漏或無(wú)持續(xù)的液體積聚也應(yīng)考慮內(nèi)鏡治療。

內(nèi)鏡治療的方式主要有：

外科手術(shù)主要包括膽總管切開(kāi)術(shù),、取石術(shù)、T管引流,、穿孔修復(fù),、膿腫引流以及膽總管空腸吻合術(shù)或胰十二指腸切除術(shù)等。值得注意的是,，在ERCP相關(guān)損傷導(dǎo)致的穿孔的情況下,，穿孔的位置可能在剖腹手術(shù)中也無(wú)法發(fā)現(xiàn)。

一項(xiàng)持續(xù)15年的針對(duì)EP的回顧性研究發(fā)現(xiàn),，Stapfer Ⅰ 型穿孔需立即行手術(shù)治療,，Stapfer Ⅱ 型和 Ⅲ 型穿孔在無(wú)明顯并發(fā)癥（腹腔積液，腹膜刺激和/或敗血癥）的情況下以及 Ⅳ 型穿孔可進(jìn)行保守處理,。

對(duì)于 Ⅰ 型穿孔,，需評(píng)估能否首選內(nèi)鏡治療，如若不能則應(yīng)立即進(jìn)行外科手術(shù)治療,。對(duì)于 Ⅱ 型穿孔,，需行CT檢查以評(píng)估穿孔程度，較大的穿孔應(yīng)即刻手術(shù),；對(duì)于較小的穿孔,，可首選保守治療，80%的Ⅱ型穿孔患者應(yīng)用非手術(shù)治療是有效的,。對(duì)于 Ⅲ 型穿孔,，首選保守治療，但需密切監(jiān)視,，必要時(shí)膽管或胰管引流,。對(duì)于 Ⅳ 型穿孔，以保守治療為主,。

對(duì)于ERCP相關(guān)的穿孔首先應(yīng)提高操作者的技能,，由訓(xùn)練有素的內(nèi)鏡醫(yī)師和助手遵循以下技術(shù)原則進(jìn)行：

① 括約肌切開(kāi)準(zhǔn)確定位于11點(diǎn)至1點(diǎn)范圍；

② EST時(shí)需謹(jǐn)慎小心,，有步驟地切開(kāi),，避免“拉鏈?zhǔn)健鼻懈睿?/span>

③ 根據(jù)乳頭、膽管及結(jié)石大小確定括約肌切開(kāi)長(zhǎng)度,；

④ 謹(jǐn)慎采取相應(yīng)治療方法管理十二指腸乳頭旁憩室,、憩室內(nèi)乳頭和Billroth Ⅱ式胃切除術(shù)等存在解剖變異的病例,；

⑤ 因困難插管而行十二指腸乳頭預(yù)切開(kāi)術(shù)，穿孔風(fēng)險(xiǎn)高,，應(yīng)用DUAL刀等新型器械可降低穿孔的風(fēng)險(xiǎn)；

⑥ 對(duì)于較大膽管結(jié)石患者,，慎重單獨(dú)依靠括約肌切開(kāi)術(shù),，建議EST聯(lián)合球囊擴(kuò)張；

⑦ 操作動(dòng)作輕柔,，盡量在X線監(jiān)控下進(jìn)行操作,，術(shù)后密切注意監(jiān)視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)穿孔征象,，以便盡早處置,；

⑧ 操作過(guò)程中采用二氧化碳注氣，鑒于胃腸道對(duì)二氧化碳的吸收比氮?dú)饪旒s160倍,，可最大限度減少患者腹膜后積氣,。此外，為預(yù)防EP的發(fā)生,，還應(yīng)注意患者圍手術(shù)前的評(píng)估,，包括患者一般情況、合并癥,、手術(shù)史,，術(shù)前做好基礎(chǔ)疾病的處理和相關(guān)手術(shù)預(yù)案。

經(jīng)過(guò)五十余年的應(yīng)用與不斷發(fā)展,，ERCP目前已成為一項(xiàng)安全有效的成熟技術(shù),，對(duì)膽胰疾病的診療作用越來(lái)越大，但與此同時(shí),，ERCP操作相關(guān)的穿孔也應(yīng)引起臨床醫(yī)生的關(guān)注,。熟悉EP發(fā)生的危險(xiǎn)因素，注意患者圍手術(shù)前的評(píng)估,，嚴(yán)格把握適應(yīng)證,，確定合適的操作方式，術(shù)中密切監(jiān)控,，盡量避免穿孔的發(fā)生,。

一旦發(fā)生穿孔，提倡早期發(fā)現(xiàn),、早期診斷及積極處理,，依據(jù)患者的具體情況結(jié)合穿孔分型，多學(xué)科聯(lián)合制定個(gè)體化的診療方案,，最大程度減輕患者痛苦,，促進(jìn)患者早日康復(fù),。