已經(jīng)證明,，對(duì)于2型糖尿病患者，鈉-葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)體-2（SGLT-2）抑制劑和胰高血糖素樣肽-1受體激動(dòng)劑（GLP-1 RAs）的心腎保護(hù)作用不相上下,。然而,，高危的合并慢性腎病（CKD）的2型糖尿病患者中,，這兩類降糖藥誰(shuí)表現(xiàn)更佳呢,？2021年1月，發(fā)表在《Cardiovasc Diabetol》一項(xiàng)網(wǎng)絡(luò)meta分析,，在這一患者群體中將SGLT-2與GLP-1 RAs分出了高下,。

糖尿病是一個(gè)重要的的公共衛(wèi)生問(wèn)題，發(fā)病率很高,。國(guó)際糖尿病聯(lián)合會(huì)估計(jì),，2019年有3.517億工作年齡（20～64歲）的人患有糖尿病，預(yù)計(jì)到2030年,，這一數(shù)字將增至4.173億,。

2型糖尿病是CKD的主要原因，約占美國(guó)成年CKD的36%,。CKD合并糖尿病可進(jìn)展為終末期腎?。‥SRD），整體預(yù)后較差,。此外,，2型糖尿病和CKD還會(huì)增加心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)。因此,，對(duì)于2型糖尿病合并CKD患者,，預(yù)防CKD進(jìn)展和心血管事件至關(guān)重要,。

SGLT-2抑制劑是一類新型降糖藥物。SGLT-2抑制劑通過(guò)減少腎小管葡萄糖再吸收發(fā)揮作用,，從而可在不刺激胰島素釋放的情況下降低血糖,。多項(xiàng)大型隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)（RCT）已經(jīng)證實(shí)，SGLT-2抑制劑與心血管和腎臟結(jié)局有益相關(guān),。此外,，最近的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示，SGLT-2抑制劑與CKD患者心血管結(jié)局良好相關(guān),。

GLP-1 RAs通過(guò)刺激葡萄糖依賴胰島素分泌和減少胰高血糖素分泌,，來(lái)降低血紅蛋白A1c。已知GLP-1 RAs可降低血壓（BP）和體重,。大型隊(duì)列研究和隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析表明,，GLP-1 RAs可改善心血管預(yù)后。美國(guó)糖尿病協(xié)會(huì)（ADA）建議,，有動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病或腎臟疾病的2型糖尿病患者可使用SGLT-2抑制劑或GLP-1 RAs,。然而，GLP-1 RAs是否對(duì)伴有CKD的2型糖尿病患者也有益,，仍不清楚,。

一些研究已經(jīng)調(diào)查了GLP-1 RAs與SGLT-2預(yù)防心血管疾病的作用，結(jié)果表明,，在減少心血管和腎臟事件方面,，SGLT-2抑制劑和GLP-1實(shí)力相當(dāng)。然而,，尚無(wú)研究比較SGLT-2抑制劑與GLP-1 RAs對(duì)CKD患者腎臟和心血管疾病的影響,，CKD患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高。

為此,，發(fā)表在《Cardiovasc Diabetol》的該網(wǎng)絡(luò)meta分析,，比較了SGLT-2抑制劑和GLP-1 RAs對(duì)CKD患者的益處。

研究者系統(tǒng)檢索了截止2020年11月的文獻(xiàn),。選擇了比較主要不良心血管事件（MACE）風(fēng)險(xiǎn)和腎臟復(fù)合結(jié)局的RCT,。研究者還進(jìn)行了網(wǎng)絡(luò)meta分析，間接比較了SGLT-2抑制劑和GLP-1 RAs,。計(jì)算了風(fēng)險(xiǎn)比（RRs）和相應(yīng)的95%置信區(qū)間（CI）,。

共篩選出13篇研究，包括32949例患者,。SGLT-2抑制劑可降低MACE和腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn)（RR [95% CI],；0.85[0.75～0.96]和0.68[0.59～0.78]）。然而，GLP-1 RAs并沒有降低心血管或腎臟不良事件的風(fēng)險(xiǎn)（RR 0.91[0.80～1.04]和0.86[0.72～1.03]）,。

與GLP-1 RAs相比,，SGLT-2抑制劑在MACE方面沒有顯著差異（RR 0.94[0.78～1.12]），但與腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)更低相關(guān)（RR 0.79[0.63～0.99]）,。

一項(xiàng)按照GLP-1 RAs結(jié)構(gòu)的亞組敏感性分析顯示,，與安慰劑相比，GLP-1類似物顯著降低MACE（RR 0.81[0.69～0.95]）,，而Exendin-4類似物則沒有（RR 1.03[0.88～1.20]）,。

因此，在2型糖尿病合并CKD患者中,，SGLT-2抑制劑與心血管和腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)，但GLP-1 RAs整體與此無(wú)關(guān),。與GLP-1 RAs相比,，SGLT-2抑制劑顯著降低了腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)。在GLP-1 RAs中,，GLP-1類似物對(duì)心血管和腎臟結(jié)局有積極影響,，而Exendin-4類似物則沒有。

以上研究表明,，SGLT-2抑制劑可以降低2型糖尿病合并CKD患者發(fā)生心血管和腎臟事件的風(fēng)險(xiǎn),，這與CKD患者RCT的結(jié)果一致。

對(duì)于SGLT-2抑制劑積極影響背后的作用機(jī)制,，目前提出了以下幾種：首先,，SGLT-2抑制劑具有輕度利鈉和利尿作用，其心血管和腎臟獲益可部分歸因于此,。其次,，SGLT-2抑制劑可以緩解輕度炎癥。SGLT-2抑制劑可以阻止葡萄糖進(jìn)入近端小管細(xì)胞,，限制葡萄糖毒性,，減少氧化應(yīng)激。最后,，SGLT-2抑制劑阻斷近端小管再攝取鈉,，向致密斑輸送鈉增加，導(dǎo)致小動(dòng)脈收縮和腎小球內(nèi)壓力降低,。

由于SGLT-2抑制劑可拮抗腎小管中葡萄糖的重吸收,，因此可以預(yù)見SGLT-2抑制劑的作用依賴于eGFR。然而,，臨床研究的匯總分析顯示,，無(wú)論eGFR如何，SGLT-2抑制劑都能降低體重、血壓和蛋白尿,，盡管降糖效果隨著eGFR的下降而降低,。該研究還顯示，在eGFR 30～44 ml/min/1.73 m2和45～59 ml/min/1.73 m2兩組中,，SGLT-2抑制劑都具有良好的效果,。

除了控制血糖外，GLP-1 RAs的益處有幾種機(jī)制可以解釋,。首先,，GLP-1 RAs降低血壓，這可歸因于鈉尿,。其它可能的機(jī)制是減少活性氧和炎癥,，改善內(nèi)皮功能。然而,，該研究沒有發(fā)現(xiàn)GLP-1 RAs整體和安慰劑之間有顯著差異,。

該研究第一次分析了SGLT-2抑制劑和GLP-1 RAs對(duì)2型糖尿病伴CKD患者心血管和腎臟事件的影響。ADA建議CKD患者使用SGLT-2抑制劑而非GLP-1 RAs,；該研究支持他們的建議,，且表明GLP-1類似物可以作為替代選擇。

總之,，在2型DM合并CKD（eGFR<60ml/min/1.73m2）患者中,，SGLT-2抑制劑與心血管和腎臟事件風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)。GLP-1 RAs盡管在數(shù)值上亦存在獲益,，但作為整體分析時(shí)并沒有顯著降低心血管或腎臟終點(diǎn),。與GLP-1 RAs相比，SGLT-2抑制劑顯著降低了腎事件的風(fēng)險(xiǎn),。

（選題審校：門鵬  編輯：余霞霞）

（本文由北京大學(xué)第三醫(yī)院藥劑科翟所迪教授及其團(tuán)隊(duì)選題并審校,，環(huán)球醫(yī)學(xué)資訊編輯完成。）

（專家點(diǎn)評(píng)：對(duì)于上述兩類藥物的心血管和腎臟結(jié)局獲益,，應(yīng)注意同一類藥物中不同品種的效果差異,。）

參考資料：

Cardiovasc Diabetol. 2021 Jan 7；20（1）:14

Cardiovascular and renal outcomes with SGLT-2 inhibitors versus GLP-1 receptor agonists in patients with type 2 diabetes mellitus and chronic kidney disease: a systematic review and network meta-analysis

https://pubmed.ncbi.nlm./33413348/