20世紀(jì)90年代初,，術(shù)中磁共振成像（intraoperativemagnetic resonance imaging,iMRI）開始應(yīng)用于神經(jīng)外科手術(shù)中，使神經(jīng)外科醫(yī)師在實(shí)時提供的影像資料指導(dǎo)下實(shí)施手術(shù)成為可能,。

國內(nèi)引進(jìn)術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像系統(tǒng)已有近10年的歷史,，目前已有近10家醫(yī)院或單位擁有該系統(tǒng)，在術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像手術(shù)的麻醉管理,，安全實(shí)施和培訓(xùn)等方面積累了一定經(jīng)驗(yàn),。對此系統(tǒng)有需求意向的單位還在增加。

因此,，有必要以專家共識的方式進(jìn)行規(guī)范和指導(dǎo),。需要指出：本共識只針對“術(shù)中磁共振成像”這一特殊情況，其它使用情況不在此范圍,。

隨著磁共振條件下麻醉的廣泛應(yīng)用,，共識會做適當(dāng)修改和補(bǔ)充；共識雖然具有指導(dǎo)性,，但不具有強(qiáng)制性,，各單位應(yīng)根據(jù)自身情況和特點(diǎn)制定最符合本單位具體情況的規(guī)章制度和規(guī)范,；順利實(shí)施術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像手術(shù)麻醉的核心是安全管理。

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發(fā)展概況

高場強(qiáng)磁共振成像引入手術(shù)室,，是神經(jīng)外科發(fā)展史上的飛躍,，通過實(shí)時掃描并結(jié)合神經(jīng)導(dǎo)航，可指導(dǎo)術(shù)者精確定位病變組織,，精準(zhǔn)切除腫瘤,，盡可能保護(hù)神經(jīng)功能，最大限度防止術(shù)后并發(fā)癥,。

iMRI作用主要體現(xiàn)在以下四方面：

1. 應(yīng)用iMRI實(shí)時更新圖像,，可很好地解決手術(shù)中由于開顱、腦脊液丟失,、腦水腫,、重力、腦組織或腫瘤切除及腦壓板等因素而導(dǎo)致的腦移位,，大大提高了導(dǎo)航精度,，并指導(dǎo)選擇正確的手術(shù)入路；

2. 可提高腫瘤的全切率,。據(jù)報道,，即使應(yīng)用神經(jīng)導(dǎo)航技術(shù)，神經(jīng)外科醫(yī)師判斷腫瘤已全切時,，尚有33%以上的腫瘤殘余,，而在iMRI指導(dǎo)下可最大程度提高全切率；

3. 可防止重要組織結(jié)構(gòu)受損,。iMRI對血管神經(jīng)顯像的優(yōu)勢,，可指導(dǎo)丘腦、后顱窩,、顱頸交界等處腫瘤切除時盡量避免損傷其它正常組織結(jié)構(gòu),。

4. 功能性及代謝性圖像如彌散張量成像、血氧水平依賴功能性MRI及血管成像等與術(shù)中MRI圖像融合,，為外科醫(yī)師提供解剖,、功能和腦代謝等多種信息，不僅提高手術(shù)精度,，還可指導(dǎo)手術(shù)和術(shù)后治療,，減少并發(fā)癥。近年,，在神經(jīng)介入領(lǐng)域也多有應(yīng)用,。

磁場的特殊環(huán)境，尤其是高場強(qiáng)［>1.5特斯拉(T),，1T=10000高斯(G）］磁共振系統(tǒng),，對手術(shù)室環(huán)境,、醫(yī)護(hù)人員工作常規(guī)及患者圍術(shù)期安全均有特殊要求，使該類手術(shù)的圍術(shù)期管理較常規(guī)神經(jīng)外科手術(shù)有所不同,，有必要建立相關(guān)的規(guī)章制度及操作規(guī)范,，其目的是：

• 認(rèn)識iMRI環(huán)境下與設(shè)備相關(guān)的潛在危險,，保證患者及麻醉和手術(shù)參與人員在iMRI環(huán)境下的安全,；

• 預(yù)防相關(guān)意外的發(fā)生；

• 改善患者預(yù)后,，減少與iMRI相關(guān)的不良后果,；

• 明確iMRI環(huán)境下生理功能監(jiān)測的局限性；

• 明確iMRI環(huán)境潛在的健康危害[比如高分貝（dB）的噪音等,。

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術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像的環(huán)境要求

磁體一般分為電阻磁體,、永久磁體和超導(dǎo)磁體。目前常用的為超導(dǎo)磁體,，除非在失超狀態(tài)下,，否則磁體總是處于“打開”狀態(tài)，應(yīng)對磁體的危害保持高度警惕,。

術(shù)中磁共振發(fā)展到現(xiàn)在,，大致經(jīng)歷了三代產(chǎn)品。第一代為開放式低場強(qiáng)磁共振,，第二代為高場強(qiáng)旋轉(zhuǎn)床或地軌推床磁共振（磁體不動,，移動患者），目前的第三代為高場強(qiáng)磁體移動式磁共振（磁體移動,，患者不動,，安全性較高）。

術(shù)中高場強(qiáng)磁共振系統(tǒng)一般為雙室設(shè)計(jì)即檢查室（iMRI-DR）及手術(shù)室（iMRI-OR）（圖1）,，也可為三室設(shè)計(jì)即手術(shù)室——檢查室——手術(shù)室,，檢查室和手術(shù)室以防護(hù)門相隔，地面標(biāo)示50G及5G磁力線（5G線外為不受磁場干擾的安全范圍）,。

控制室可通過隔離窗分別對檢查室和手術(shù)室進(jìn)行觀察,。系統(tǒng)配備1.5T或3.0T磁體及標(biāo)準(zhǔn)的神經(jīng)導(dǎo)航系統(tǒng)。磁體平時處于檢查室,，可對術(shù)前及術(shù)后患者進(jìn)行檢查,。

根據(jù)設(shè)計(jì)的不同，在需要iMRI時可移動磁體或移動手術(shù)床進(jìn)行iMRI檢查,，磁體由檢查室移入手術(shù)室（采用磁體固定方式的,，則手術(shù)床移向磁體）。

除了手術(shù)床,、頭部固定系統(tǒng)及暴露術(shù)野的牽引系統(tǒng)為磁兼容（MR-compatible）器械外,，其余手術(shù)器械均可為非磁兼容性,，在進(jìn)行術(shù)中掃描時需撤到5G安全線外。麻醉相關(guān)設(shè)備如麻醉機(jī),、監(jiān)護(hù)儀,、輸注泵等應(yīng)根據(jù)磁兼容性能放置在安全區(qū)域。

較之CT掃描,，磁共振掃描屬于高風(fēng)險成像,。

高風(fēng)險成像是指：有內(nèi)科疾病風(fēng)險的患者或存在危及健康風(fēng)險的患者進(jìn)行成像；與設(shè)備相關(guān)的風(fēng)險,；與檢查過程相關(guān)的風(fēng)險,，如MRI指導(dǎo)下的手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)（如局部超聲和射頻消融術(shù)）或者心臟和氣道的成像研究,。

按照磁場強(qiáng)度及安全性不同,，各種人員的活動范圍可劃分成四個區(qū)域：

應(yīng)該注意對鐵磁性物品保持高度警惕（如聽診器,、鋼筆、手電筒,、手表,、發(fā)夾、金屬病歷夾,、傳呼機(jī),、手機(jī)、信用卡和電池等）,，帶有鐵磁性植入物的任何人不能進(jìn)入Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū),。安全教育還應(yīng)該包括如何安全應(yīng)對Ⅲ區(qū)和Ⅳ區(qū)內(nèi)出現(xiàn)的緊急狀況（詳見突發(fā)事件及其處理）。

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術(shù)中高場強(qiáng)磁共振系統(tǒng)對人體的特殊影響

為增加圖像對比度所使用的主要為含釓的化合物造影劑可能產(chǎn)生毒副作用,，如過敏反應(yīng)、肝腎功能損害,，癥狀主要有頭暈,、惡心、頭痛,、紅疹,、注射部位紅腫熱痛及灼熱感等。

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麻醉科醫(yī)師在術(shù)中磁共振成像手術(shù)室組建及手術(shù)運(yùn)行中的作用

iMRI手術(shù)室的工作團(tuán)隊(duì)包括外科醫(yī)師,、麻醉科醫(yī)師,、放射科技師、器械及巡回護(hù)士、保潔人員等,。

團(tuán)隊(duì)成員必須了解各類磁環(huán)境下工作的潛在危險,，了解常規(guī)鐵磁性物品及常見體內(nèi)植入物的性能，了解麻醉相關(guān)物品的磁兼容性,。應(yīng)接受規(guī)范的安全培訓(xùn),，了解iMRI環(huán)境下工作的特殊性，熟悉工作制度并進(jìn)行嚴(yán)格的安全篩查,，對于體內(nèi)有鐵磁性物品的醫(yī)護(hù)人員（如安裝起搏器,、植入藥物泵等）一般應(yīng)限制進(jìn)入iMRI-OR工作。安全宣教培訓(xùn)及篩查的結(jié)果均需記錄在案,，以便對新安排入iMRI-OR工作的人員有所了解,。

國外有較多文獻(xiàn)報道iMRI相關(guān)的安全問題，如將非磁兼容的壓縮氣體鋼瓶,、輪椅,、擔(dān)架及手術(shù)轉(zhuǎn)運(yùn)床等帶入磁場范圍，導(dǎo)致人員傷亡及MRI機(jī)器嚴(yán)重?fù)p害,；

患者在MRI時皮膚燒傷,、腫脹；磁場對患者體內(nèi)植入物的影響,；磁場環(huán)境對新生兒生命體征的影響等。人為的過失,、警惕性降低,、缺乏交流、不熟悉工作環(huán)境及不適合的儀器等均能造成嚴(yán)重的安全問題,。

iMRI手術(shù)的順利運(yùn)行需要手術(shù)團(tuán)隊(duì)的共同努力,，麻醉科醫(yī)師的首要職責(zé)是確保在這一特殊的環(huán)境下患者安全平穩(wěn)地渡過手術(shù)期。

因此,，麻醉科醫(yī)師在iMRI手術(shù)室組建及iMRI手術(shù)運(yùn)行中起非常關(guān)鍵的作用,，對手術(shù)室布局、儀器設(shè)備的選擇,、規(guī)章制度的制定,、安全培訓(xùn)的組織實(shí)施均起決策作用。

此外,，麻醉科醫(yī)師在圍術(shù)期加強(qiáng)患者的安全篩查,、應(yīng)對各類外科手術(shù)的麻醉維持、處理各類緊急事件等都起主導(dǎo)作用,。

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術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像對麻醉設(shè)備的特殊要求

由于磁場環(huán)境的特殊性,，麻醉設(shè)備包括麻醉機(jī)、監(jiān)護(hù)儀及輸注泵應(yīng)選擇磁兼容性的。目前磁兼容麻醉設(shè)備尚無統(tǒng)一的國家標(biāo)準(zhǔn),。

合適的磁兼容設(shè)備應(yīng)盡量滿足以下要求：

1. 確切的抗磁性能,，抗磁強(qiáng)度；

2. 在使用操作上與常規(guī)監(jiān)護(hù)儀差別不能太大,；

3. 必須帶有視覺報警系統(tǒng),。

在磁場安全范圍內(nèi)，麻醉設(shè)備,、物品擺放應(yīng)盡量與普通手術(shù)間一致,，以使麻醉科醫(yī)師入室工作時，不會因?yàn)榄h(huán)境差別過大而影響工作狀態(tài),。麻醉設(shè)備在磁共振成像過程中需要緊鄰患者以維持麻醉,，所以必須使用磁兼容設(shè)備，以保證手術(shù)中患者的安全,。

所有設(shè)備均需在明顯部位標(biāo)示磁共振環(huán)境下的安全級別（安全,、相對安全、不安全）,，以提醒工作人員注意,。

如果確無磁兼容設(shè)備或臨時使用普通設(shè)備，應(yīng)放置在5G線外并顯著標(biāo)明,，若有非磁兼容的金屬導(dǎo)線或延長線則掃描時需斷開連接放置于5G線外,。

適用于iMRI的專用麻醉和監(jiān)護(hù)設(shè)備很多，大多產(chǎn)于歐美國家,，現(xiàn)就部分設(shè)備做一些簡單介紹,。

1、麻醉機(jī)

磁兼容的麻醉機(jī)應(yīng)至少可安全應(yīng)用于300G的磁場內(nèi),，應(yīng)帶有磁場強(qiáng)度監(jiān)測報警裝置,，配備有磁兼容的麻醉氣體揮發(fā)罐。由于磁共振成像時磁體可占據(jù)患者身體的大部,，麻醉機(jī)只能放于患者的足部,，因此需要應(yīng)用加長型麻醉回路（加長型螺紋管）。沒有磁兼容的麻醉機(jī)時,，可使用在Ⅲ區(qū)的麻醉機(jī)通過加長螺紋管實(shí)施麻醉,。

2、監(jiān)護(hù)儀

有些專用的監(jiān)護(hù)儀在磁共振成像系統(tǒng)中的磁兼容強(qiáng)度可達(dá)5000G,，監(jiān)護(hù)儀包括以下元件：無線處理器（WPU）,、患者連接裝置（PCU）和兩個可移動的無線傳輸顯示控制器（DCU，分別放置在手術(shù)室和控制室）,、無線心電圖模塊和無線脈氧飽和度模塊等,。需應(yīng)用磁兼容材料制造的專用心電圖電極片及導(dǎo)線。

各元件均可由交流電和電池供電，可同時監(jiān)測ECG,、SpO₂,、無創(chuàng)血壓（NIBP）、有創(chuàng)動脈壓力,、呼氣末二氧化碳（PETCO₂）,、氧濃度、麻醉氣體濃度（氧化亞氮,、異氟烷,、七氟烷、地氟烷和氟烷）,、體溫（光纖傳感器）和呼吸等重要參數(shù),。

目前尚無磁兼容的麻醉深度監(jiān)測儀和肌松監(jiān)測儀。

3,、靜脈輸注系統(tǒng)

靜脈輸注系統(tǒng)在磁共振成像系統(tǒng)中的磁兼容強(qiáng)度至少也為200G,，可配備多個輸液泵，預(yù)設(shè)置多種靜脈輸注模式,，可在交流電和電池供電下工作,。靜脈輸注系統(tǒng)必須配備有明顯的報警指示燈，以便于在磁共振成像高噪音環(huán)境下及時發(fā)現(xiàn)輸注問題,。如果沒有專用輸注設(shè)備,，可在Ⅲ區(qū)使用傳統(tǒng)輸注泵（非MRI安全）通過微量泵管泵注。

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術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像麻醉的基本流程,、安全隱患及處理

iMRI可應(yīng)用于手術(shù)中的各個階段，如麻醉誘導(dǎo)后手術(shù)前,、手術(shù)過程中、手術(shù)結(jié)束后,。

成像前準(zhǔn)備：

• 確?；颊哒_佩戴了耳塞；

• 在成像前去除所有非無菌,、非必要的設(shè)備,；

• 掃描前將所有在磁場環(huán)境下不安全的設(shè)備（手術(shù)燈、器械臺,、顯微鏡等）均須移至并固定于5G線外以避免掃描時的投射傷及圖像干擾,；

• 進(jìn)行手術(shù)床周邊檢查；

• 填寫磁體移動檢查清單,；

• 如果是在切開后未縫合前成像,，則保持無菌環(huán)境；

• 定位線圈和手術(shù)臺；

• 所有人都檢查自己的口袋,。

在此過程中限制室內(nèi)的人數(shù),。參觀者應(yīng)站在5G線外或離開房間。準(zhǔn)備工作完畢并進(jìn)行了安全核對后,，防護(hù)門打開,，磁體移入手術(shù)室進(jìn)行掃描（或手術(shù)床移向磁體）。手術(shù)間門關(guān)閉,，標(biāo)注特殊的信號以提示正在掃描,，工作人員均進(jìn)入控制室以減少掃描過程中對圖像干擾。

手術(shù)間內(nèi)各種電子噪音可能影響iMRI信號的質(zhì)量,，為盡可能減少手術(shù)間內(nèi)各種電器設(shè)備信號的干擾,，在進(jìn)行iMRI掃描時，可能會停止麻醉機(jī),、輸注泵和監(jiān)護(hù)儀等設(shè)備的交流電供電而改用蓄電池供電,。因此，在iMRI掃描前應(yīng)保證麻醉設(shè)備儲備電源充足,。

2,、安全隱患

術(shù)前MRI：

患者由于術(shù)前不配合、手術(shù)體位改變等原因,，常在麻醉及頭釘固定后進(jìn)行掃描,，尤其在臨時決定的情況下，常出現(xiàn)倉促準(zhǔn)備狀況,，此時患者麻醉狀態(tài)正處于調(diào)整期,，一些麻醉誘導(dǎo)期的物品如喉鏡、聽診器,、針頭及手術(shù)物品易遺留在磁場范圍內(nèi),，導(dǎo)致出現(xiàn)險情。術(shù)前良好的溝通,、良好的習(xí)慣及嚴(yán)格的掃描前查對制度可預(yù)防危險發(fā)生,。

術(shù)中MRI：

在成像前，需由巡回護(hù)士,、MRI技師共同填寫術(shù)中患者M(jìn)RI安全核查表,重點(diǎn)防范手術(shù)部位器械的遺漏,、切口的無菌防護(hù)、麻醉深度的調(diào)控,、顯微鏡等非磁兼容物品的歸位等,。外科醫(yī)師、麻醉科醫(yī)師,、巡回,、器械護(hù)士及放射科技師的共同安全核查,，能確保掃描的安全進(jìn)行。

術(shù)后MRI：

對于術(shù)后進(jìn)行掃描的患者,，通常多為臨時決定進(jìn)行掃描,，以判斷有無嚴(yán)重出血等并發(fā)癥，常從普通手術(shù)間轉(zhuǎn)運(yùn)而來,。

麻醉科醫(yī)師必須對患者及其他進(jìn)入檢查室的醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行嚴(yán)格的安全篩查和告知,，著重了解患者的術(shù)前特殊病史及術(shù)后體內(nèi)外特殊留置物。

如果之前使用的是帶有金屬絲的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管應(yīng)更換為普通導(dǎo)管,，將普通心電圖電極片換為專用電極片,。適當(dāng)鎮(zhèn)靜，使患者在保留氣管導(dǎo)管,，恢復(fù)自主呼吸,，相對制動的前提下完成檢查或使用磁兼容麻醉機(jī)行機(jī)械通氣。

3,、突發(fā)事件及處理

iMRI-OR內(nèi)可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況包括：

1. 醫(yī)療突發(fā)事件（如呼吸心搏驟停）,；

2. 環(huán)境突發(fā)事件（包括機(jī)械故障、火災(zāi)及物品彈射）,。

當(dāng)發(fā)生突發(fā)狀況時：

1. 需要時立即給患者進(jìn)行心肺復(fù)蘇并轉(zhuǎn)移出IV區(qū)至事先規(guī)劃的位于MRI室附近的安全區(qū)域,；

2. 呼救。

規(guī)劃的安全區(qū)域應(yīng)包含以下急救設(shè)備：

1. 除顫儀,；

2. 多功能監(jiān)護(hù)儀,；

3. 裝有搶救藥物、氣道設(shè)備,、氧氣及吸引器的急救車,。

此安全區(qū)域應(yīng)選取在距離IV區(qū)盡可能近的地方，以減少對復(fù)蘇的延誤,。應(yīng)針對可能發(fā)生的突發(fā)事件如火災(zāi),、物品拋射等制定相應(yīng)的應(yīng)急預(yù)案。

iMRI-OR的團(tuán)隊(duì)成員必須具備單獨(dú)處理緊急情況的綜合能力,，如未預(yù)料的困難氣道,、失血性休克、嚴(yán)重過敏,、心搏驟停等。團(tuán)隊(duì)成員均須接受術(shù)中磁共振麻醉培訓(xùn),，熟悉工作環(huán)境特點(diǎn)及流程,。

應(yīng)急預(yù)案的制訂可幫助團(tuán)隊(duì)成員了解各自的職責(zé)，在緊急情況下,，快速有效的投入工作中,。新開展此類手術(shù)的單位或新參加此類手術(shù)的人員應(yīng)在專業(yè)人員和有此類手術(shù)經(jīng)驗(yàn)人員的指導(dǎo)下進(jìn)行反復(fù)模擬訓(xùn)練,，熟悉工作特點(diǎn)、安全規(guī)定及流程,，掌握麻醉管理的特殊性,，熟悉團(tuán)隊(duì)間的協(xié)調(diào)與合作方可參加此類手術(shù)。

各種醫(yī)療救治預(yù)案的基本流程和處理與普通手術(shù)相似,，重要的特殊點(diǎn)在于要極度重視磁場環(huán)境的特殊性,，注意安全，避免二次損傷,。

在處理緊急意外事件時,，需指定一名工作人員專門負(fù)責(zé)取血，送取手術(shù),、麻醉用具,，篩查新入iMRI-OR進(jìn)行援助的工作人員。對于麻醉科醫(yī)師,，需特別引起注意的是避免將非磁兼容的壓縮氣體鋼瓶（轉(zhuǎn)運(yùn)患者時可能用到）放入磁場范圍,。

特殊緊急狀況處理：

（1）大型磁性物質(zhì)（如氣體鋼瓶、擔(dān)架,、輪椅等）被磁體吸附時,，如何處置？

先將患者移出磁體外安置并做適當(dāng)處置,，盡快聯(lián)絡(luò)磁共振廠家,。若患者被大型磁性物質(zhì)嚴(yán)重壓迫時，請立即按RundownUnit開關(guān),，將磁體失超,。磁場會在2min～3min后消磁，再將患者移出磁體外,，作緊急處置,。

勿試圖移動大型磁性物質(zhì)，強(qiáng)大磁力會造成二次傷害,。磁體被失超后,，機(jī)器需多個工作日才能恢復(fù)正常操作。維修價格昂貴,。

（2）機(jī)器失超時,，如何處置？

若有患者正在掃描,，先將患者移出掃描室外做適當(dāng)處置,。注意室內(nèi)氧氣含量是否異常，如有異常,，請離開工作區(qū),。遇以上情形,，請盡快聯(lián)絡(luò)磁共振廠家客服熱線電話。

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術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像手術(shù)麻醉的安全檢查和核查制度

iMRI手術(shù)的圍術(shù)期安全,，綜合體現(xiàn)在保障患者,、醫(yī)護(hù)人員、各類儀器設(shè)備的安全,。iMRI手術(shù)的安全檢查流程如圖2,。

1、醫(yī)護(hù)人員的安全篩查

主要關(guān)注醫(yī)護(hù)人員自身安全及隨身攜帶物的安全,，應(yīng)限制體內(nèi)有特殊植入物的工作人員入該手術(shù)室工作,，并避免將隨身攜帶的非磁兼容物品帶入iMRI-OR。

所有麻醉科醫(yī)師都應(yīng)該接受關(guān)于MRI掃描儀運(yùn)作環(huán)境的安全教育,。尤其強(qiáng)調(diào)進(jìn)入Ⅲ區(qū)和IV區(qū)的安全重要性,，以及區(qū)域的危險和對監(jiān)測能力的影響。

應(yīng)當(dāng)注重潛在的健康危害（例如高分貝噪音和高強(qiáng)度磁場）,，對MRI掃描儀的磁場強(qiáng)度和安全性保持必要的警惕,！鐵磁性物件和植入裝置（例如脊髓刺激器或植入物）不能帶入iMRI室的Ⅲ區(qū)和IV區(qū)或者謹(jǐn)慎帶入。

麻醉科醫(yī)師應(yīng)該和放射科技師,、外科醫(yī)師合作,，確保上述項(xiàng)目包含在安全培訓(xùn)項(xiàng)目內(nèi)。術(shù)中成像前需進(jìn)行MRI安全核查,，入iMRI手術(shù)室的人員必須經(jīng)過安全篩查,，所有的員工、訪客或患者在進(jìn)入磁共振環(huán)境前必須接受磁共振安全問詢,。

經(jīng)篩查合格的人員入室前需再次進(jìn)行安全檢查,。全面系統(tǒng)的安全檢查制度對消除安全隱患，規(guī)避風(fēng)險必不可少,。

2,、患者篩查

對患者進(jìn)行安全核查，關(guān)注患者及儀器設(shè)備的安全,、確保手術(shù)期間麻醉安全平穩(wěn),。

（1）對每一個病例，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該與患者,、手術(shù)醫(yī)師和放射科技師交流,，確定患者是否存在高風(fēng)險身體狀況?；颊呦嚓P(guān)的風(fēng)險包括年齡相關(guān)性風(fēng)險,、健康相關(guān)性風(fēng)險。

年齡相關(guān)性風(fēng)險指新生兒或早產(chǎn)兒和老年人,。

健康相關(guān)性風(fēng)險包括但不僅限于：

1. 重癥患者,；

2. 呼吸功能受損（如舌體肥大和睡眠呼吸暫停）；

3. 鎮(zhèn)靜程度,、肌松和通氣狀態(tài)的改變,；

4. 血流動力學(xué)不穩(wěn)定和血管活性藥物輸注的需求；

5. MRI副作用引起的并發(fā)癥（如燒傷,，肥胖或外周血管疾病患者的體溫升高）,。

如果患者存在高風(fēng)險身體狀況，麻醉科醫(yī)師應(yīng)該與所有相關(guān)人員交流協(xié)商,，確定如何在iMRI期間管理患者,，避免危險的發(fā)生。

（2）麻醉科醫(yī)師應(yīng)該與放射科技師交流,，確定患者在進(jìn)入Ⅲ區(qū)前已篩查過其是否攜帶異物,。

• 已經(jīng)篩查過植入裝置（例如：起搏器、心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器或神經(jīng)刺激器）,；

• 已經(jīng)篩查過植入鐵磁性物件（例如：外科夾和人工瓣膜）,；

• 已經(jīng)篩查過嵌頓異物（例如：彈道鐵屑和眼線紋身）。

（3）對于急性或嚴(yán)重腎功能不全患者,，不建議使用釓劑,，因?yàn)獒徔蓪?dǎo)致腎源性系統(tǒng)性纖維化。

圍術(shù)期不同階段的安全檢查各有側(cè)重,。在對患者進(jìn)行術(shù)前MRI安全篩查時,，應(yīng)關(guān)注患者與MRI磁場環(huán)境相關(guān)的特殊情況，有無進(jìn)行MRI的顧慮（如體內(nèi)是否存留金屬異物,、心臟病史及有無MRI造影劑過敏史）,。

出于安全的考慮，以下情況應(yīng)慎重對待：

①體內(nèi)存在金屬物（如心臟起搏器,、植入型心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器,、藥物泵）的患者禁止入iMRI手術(shù)室，因磁環(huán)境下可能會危及患者生命,；體內(nèi)留有植入電子裝置（例如,，深部大腦刺激儀、迷走神經(jīng)刺激器,、膈神經(jīng)刺激器,、含有導(dǎo)線的熱稀釋導(dǎo)管、人工耳蝸）,、眼內(nèi)金屬碎片,、體內(nèi)彈片、假肢等患者慎入,?；颊呓饘偌傺揽赡苡绊憟D像質(zhì)量,，金屬假肢/關(guān)節(jié)可能在MRI時吸收射頻產(chǎn)熱，造成嚴(yán)重?zé)齻?/p>

②高敏體質(zhì)患者（可能對造影劑過敏）,、孕婦（但尚無確實(shí)的資料明確磁場環(huán)境對孕婦及胎兒的影響）慎入,；

③嚴(yán)重心臟疾病的患者（嚴(yán)重冠心病、心律失常）慎入,，因MRI時無法避免磁場對ECG監(jiān)測的固有失真效應(yīng),，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確及時發(fā)現(xiàn)患者的心臟意外事件；

④術(shù)中需特殊體位（過屈體位）的患者慎入,，對于此類特殊體位,，普通氣管導(dǎo)管（iMRI環(huán)境下禁止使用帶有金屬絲的加強(qiáng)氣管導(dǎo)管）無法避免打折，術(shù)中氣道管理較困難,。值得注意的是,，即使是磁共振可用的普通氣管導(dǎo)管,可能充氣套囊中也有少量金屬,因此在手術(shù)中需牢固固定防止受磁場影響而移位。

iMRI手術(shù)順利實(shí)施的關(guān)鍵在于：運(yùn)用檢查清單和安全協(xié)議等措施保障磁共振成像安全,，形成制度并盡職盡責(zé),；對跨科室的每個成員進(jìn)行充分培訓(xùn)和模擬演練，通力合作以確保安全,，這一點(diǎn)至關(guān)重要,；應(yīng)由核心團(tuán)隊(duì)開展前幾例手術(shù)，然后再逐漸讓新的人員加入,；對手術(shù)室的全體人員進(jìn)行術(shù)中磁共振安全培訓(xùn),。

8

術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像對麻醉的特殊影響

有作者對術(shù)中MRI及傳統(tǒng)開顱膠質(zhì)瘤切除的患者進(jìn)行了比較，結(jié)果顯示兩組患者一般情況,、麻醉時間,、術(shù)中出血量、輸液量,、輸血率及麻醉相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率并無明顯差異,。

但iMRI組手術(shù)準(zhǔn)備時間、手術(shù)時間明顯延長,，肌肉松弛劑的用量也明顯增加,。

MRI后2h較麻醉誘導(dǎo)后相比，患者體溫明顯升高,。MRI用于神經(jīng)外科使手術(shù)時間明顯延長,，手術(shù)時間的延長與MRI特殊過程密切相關(guān)，而其它圍術(shù)期特點(diǎn)與傳統(tǒng)神經(jīng)外科手術(shù)并無差別,，麻醉處理在遵循一般神經(jīng)外科麻醉處理原則的基礎(chǔ)上,，需關(guān)注長時間手術(shù)的麻醉調(diào)控這一特點(diǎn)。

1、高場強(qiáng)磁共振成像對患者心電圖監(jiān)測的影響

由于血液是較好的電導(dǎo)體,，在靜態(tài)MRI磁場的作用下,，可產(chǎn)生一定的電勢（Hall效應(yīng)），并添加到心電圖信號中使其波形失真,。文獻(xiàn)報道,，患者處于場強(qiáng)為0.5T～4T靜態(tài)磁場中，ST段,、T波均有一定的變化，但這些變化在磁體撤移后均會恢復(fù)正常,。

術(shù)前心電圖正常的患者,，采用磁兼容的無線心電圖模塊進(jìn)行心電圖監(jiān)測，分別在磁體進(jìn)入手術(shù)間前,、磁體移至頭部準(zhǔn)備掃描前（靜態(tài)磁場）,、T1加權(quán)像、T2加權(quán)像,、彌散張量成像（DTI）各時間段描記患者Ⅱ?qū)?lián)心電圖,。

發(fā)現(xiàn)基礎(chǔ)狀態(tài)心電圖正常的患者出現(xiàn)了心電圖基線、P波,、ST-T的多樣改變,，可能與個體差異及電極片相對心臟位置有關(guān)。

在靜態(tài)磁場環(huán)境及不同序列磁共振掃描時,，心電圖波形出現(xiàn)明顯變化,，主要表現(xiàn)為心電圖基線改變，ST-T進(jìn)一步改變,，推測該現(xiàn)象與Hall效應(yīng)密切相關(guān),。

在DTI掃描時，高頻及多個梯度場方向的變化對心電圖的影響更大,，出現(xiàn)類似惡性心律失常如房撲,、室顫樣波形。但掃描過程中生命體征平穩(wěn),、動脈壓力波形顯示心律齊,，提示磁共振掃描時，心電圖出現(xiàn)失真情況,。

雖然在不同掃描序列中,，患者心電圖變化有一定的共性，但個體差異較大,，對某一患者,，無法預(yù)測其在掃描過程中可能出現(xiàn)的“異常”心電圖波形，需依靠脈搏及有創(chuàng)動脈壓波形等監(jiān)測綜合判斷,，甄別心臟事件,，維護(hù)患者安全。

2,、術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像對肌松藥代謝的影響

iMRI后常出現(xiàn)患者中心體溫升高,，一組前瞻對照臨床研究探討了因溫度的變化對各類肌松藥藥效學(xué)的影響。

結(jié)果顯示iMRI這一過程加快了羅庫溴銨TOF25％的恢復(fù),，縮短其臨床及體內(nèi)作用時間,，但對于恢復(fù)指數(shù)無顯著影響；顯著降低維庫溴銨臨床起效時間及肌松恢復(fù)指數(shù),；對順苯磺阿曲庫銨肌松恢復(fù)無顯著影響,。

初步提示該類手術(shù)圍術(shù)期肌松藥代謝及藥效可能受影響，需根據(jù)臨床需要個體化用藥,。

9

術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像神經(jīng)外科手術(shù)的麻醉管理

由于目前尚無磁兼容的麻醉深度監(jiān)測設(shè)備,，所以麻醉科醫(yī)師僅能根據(jù)患者的血流動力學(xué)參數(shù)（例如血壓,、心率）及臨床經(jīng)驗(yàn)來指導(dǎo)麻醉深度的調(diào)節(jié)，后期需對此類情況進(jìn)行更深入的研究,。

圖1 術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像手術(shù)室示意圖（二室）

圖2 術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像手術(shù)的安全檢查流程圖

9,、為保證患者成像期間的安全,，掃描前必須檢查麻醉設(shè)備的電池電量、輸液管路及麻醉藥余量,，保持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃群图∷伞?/section>

10,、遇到緊急情況，須按相關(guān)提示和預(yù)案處理,。

附錄（二）術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像手術(shù)間管理規(guī)范

1,、所有手術(shù)相關(guān)人員必須嚴(yán)格遵守術(shù)中磁共振手術(shù)間的各項(xiàng)管理規(guī)定并應(yīng)接受崗前培訓(xùn)且不存在磁共振禁忌。未經(jīng)培訓(xùn)或考核的人員不得上崗,。無關(guān)人員未經(jīng)允許不得擅自入內(nèi),。

2、應(yīng)在手術(shù)間內(nèi)外顯要位置設(shè)置相關(guān)警示標(biāo)志,，標(biāo)明相關(guān)注意事項(xiàng),。手術(shù)間內(nèi)常用設(shè)備和物品應(yīng)標(biāo)明安全等級（安全、相對安全,、不安全）,，手術(shù)間應(yīng)由專人進(jìn)行管理，設(shè)立相應(yīng)儲物間,。

3,、患者進(jìn)入手術(shù)間前巡回護(hù)士應(yīng)再次確認(rèn)已進(jìn)行磁共振安全告知，并確認(rèn)已完成“知情同意書”所有內(nèi)容的告知及同意簽字,。

4,、磁體進(jìn)入手術(shù)區(qū)前應(yīng)進(jìn)行危險檢查（檢查表），危險解除并簽字確認(rèn)后方可移入磁體,。磁體進(jìn)入手術(shù)區(qū)后必須關(guān)閉所有房門并在門外設(shè)立警示燈,，任何人不得隨意開門?；颊邫z查時應(yīng)戴耳塞。

5,、無論醫(yī)務(wù)人員還是患者嚴(yán)禁攜帶任何金屬物品（鑰匙,、打火機(jī)、皮帶,、手表,、硬幣、小刀,、項(xiàng)鏈,、耳環(huán)、假牙,、手機(jī),、BP機(jī),、磁卡、金屬避孕環(huán)）進(jìn)入手術(shù)間,，不能明確體內(nèi)是否有金屬物時應(yīng)先行磁探測或X線檢查,。

6、參加手術(shù)人員不得私自換班或?qū)⑵渌麩o關(guān)人員帶入磁共振手術(shù)間,。

7,、任何人不得操作本專業(yè)以外的儀器設(shè)備，尤其是磁共振設(shè)備,。不得私自將磁共振專用設(shè)備與其它手術(shù)間設(shè)備互換使用,。物品應(yīng)在固定位置擺放，不得隨意挪動,。

8,、掃描前，所有磁共振環(huán)境下不安全（不兼容）的設(shè)備和耗材移至5G線以外,。所有掉落物品應(yīng)及時撿起以免構(gòu)成投射威脅,。發(fā)生緊急情況時應(yīng)先將磁體移離患者。磁共振環(huán)境下不安全的設(shè)備和耗材應(yīng)避免存放在緊鄰磁共振環(huán)境處,。

9,、安全負(fù)責(zé)由巡回護(hù)士和放射科技師共同承擔(dān)，麻醉科醫(yī)師和手術(shù)醫(yī)師予以協(xié)助,。

10,、按規(guī)定對設(shè)備進(jìn)行使用和保養(yǎng)。

附錄（三）術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像安全檢查表

1. 手術(shù)間人員身上無磁性物品
2. 患者耳塞插入外耳道
3. 監(jiān)護(hù)導(dǎo)線無盤卷,、交叉,、接觸皮膚
4. 斷開吸引器、電燒線,、負(fù)極板
5. 手術(shù)吊塔在5G以外
6. 無影燈在5G以外
7. 各個顯示器在5G以外
8. 手術(shù)坐椅在5G以外
9. 手術(shù)器械車在5G以外
10. 顯微鏡,、急救車、除顫器在5G以外
11. 覆蓋手術(shù)部位后放置上部線圈
12. 磁體移動路徑無任何障礙物
13. 磁體與手術(shù)臺平行無接觸
14. 手術(shù)間門已經(jīng)關(guān)閉

附錄四：術(shù)中高場強(qiáng)磁共振成像手術(shù)間保潔人員守則

1. 負(fù)責(zé)術(shù)中磁共振手術(shù)間清掃的人員必須經(jīng)過培訓(xùn),，考核合格后方可工作,。
2. 非指定人員禁止在術(shù)中磁共振手術(shù)間及其門口清掃衛(wèi)生。
3. 保潔人員不能單獨(dú)進(jìn)入手術(shù)間打掃衛(wèi)生,，需在責(zé)任護(hù)士的指導(dǎo)下進(jìn)行工作,。
4. 嚴(yán)禁帶領(lǐng)未經(jīng)培訓(xùn)的人員進(jìn)入術(shù)中磁共振手術(shù)間。
5. 嚴(yán)禁攜帶任何金屬或磁性物品進(jìn)入術(shù)中磁共振手術(shù)間,。
6. 嚴(yán)禁隨意搬動,、更改房間內(nèi)儀器、設(shè)備的位置,。
7. 發(fā)現(xiàn)異常情況應(yīng)立即報告,。

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