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手外傷屬于骨科常見損傷,，在骨科急診病人中，手外傷約占就診人數(shù)的四分之一,，比如常見的擦傷,、撕裂傷、挫傷,、肌肉拉傷,、關(guān)節(jié)韌帶扭傷、骨折及關(guān)節(jié)脫位等,，每種外傷的處理各有特點(diǎn),。如何在外傷后第一時(shí)間做好有效的處置，保證患者恢復(fù)常規(guī)功能,、提高患者生活質(zhì)量尤為重要,。今天早讀就為大家詳解常見手外傷的診斷及治療策略，值得值得學(xué)習(xí)借鑒,！ 
手部基礎(chǔ)的解剖結(jié)構(gòu)包括骨骼與關(guān)節(jié),、肌肉、神經(jīng),、血管等組成,。 （1）骨骼和關(guān)節(jié) 手部具有 27 塊骨頭和 19 個(gè)關(guān)節(jié),。27 塊骨頭包括：5 塊掌骨,、14 塊指骨以及 8 塊腕骨；關(guān)節(jié)包括橈腕關(guān)節(jié),、腕骨間關(guān)節(jié),、腕掌關(guān)節(jié)、 掌骨間關(guān)節(jié),、掌指關(guān)節(jié)和指間關(guān)節(jié),。其中以第一腕掌關(guān)節(jié)尤為特殊，屬于鞍狀關(guān)節(jié),，構(gòu)成拇指對(duì)掌和對(duì)指活動(dòng),。 此外，手各關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性主要由韌帶,、關(guān)節(jié)囊提供,，它們是手的解剖結(jié)構(gòu)中不可忽略的一個(gè)成分。27 塊骨頭和 19 個(gè) 關(guān)節(jié)組成了整個(gè)手部的骨性及關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu),，為手功能的實(shí)現(xiàn)提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ),。 
（2）肌肉 手部肌肉由手內(nèi)肌肌群和手外肌肌群所組成,，一共有28塊肌肉。手內(nèi)肌均起自手部,， 包括大魚際肌群,、小魚際肌群、拇內(nèi)收肌,、4條蚓狀肌和3條掌側(cè),、4 條背側(cè)的骨間肌。 其中,，大魚際肌群又包括了拇短展肌,、拇短屈肌和拇對(duì)掌肌,；小魚際肌群則包括小指外展肌,、 小指屈肌、小指對(duì)掌肌和掌短肌,。手外肌大多起自于前臂或肱骨內(nèi)外上髁,，包括： ①位于手部掌側(cè)的屈肌，主要有四條指深屈肌和四條指淺屈肌以及拇長(zhǎng)屈??； ②位于手部背側(cè)的伸肌，主要有四條手指的總伸肌以及小指伸肌和食指伸肌,。 
（3）神經(jīng) 手部的運(yùn)動(dòng)功能依賴于神經(jīng)的支配,。支配手部肌肉的神經(jīng)主要有尺神經(jīng)、橈神經(jīng)和正中神經(jīng),。 正中神經(jīng)支配四塊指淺屈肌,、拇長(zhǎng)屈肌以及橈側(cè)的兩條指深屈肌和蚓狀肌，大魚際的三塊肌肉也由正中神經(jīng)支配,，正中神經(jīng)損傷易形成“猿手”,。 橈神經(jīng)主要是負(fù)責(zé)手部的外在伸肌、四塊指伸肌,、食指伸肌,、小指伸肌以及拇長(zhǎng)/短伸肌、拇長(zhǎng)展肌,，橈神經(jīng)損傷易形成 “垂腕”,。 尺神經(jīng)主要是負(fù)責(zé)尺側(cè)的兩條指深屈肌以及除了魚際和橈側(cè)的兩條蚓狀肌之外的所有內(nèi)在肌，包括3條掌側(cè)骨間肌和4條背側(cè)骨間肌,、2條尺側(cè)蚓狀肌,、小魚際肌和內(nèi)收肌，尺神經(jīng)損傷易形成“爪形手”,。
（4）脈管系統(tǒng) 手部的血管供應(yīng)主要來源于尺動(dòng)脈,、橈動(dòng)脈,、骨間前動(dòng)脈和骨間后動(dòng)脈的分支，這些血管在腕部形成動(dòng)脈網(wǎng),，在掌部形成動(dòng)脈弓,。 
1.刺傷 由尖、銳利物造成,，如釘,、針、竹簽等,。其特點(diǎn)是傷口小,，可達(dá)深部組織，并可將污染物帶入造成感染,，可引起神經(jīng),、血管損傷，易漏診,，應(yīng)高度重視,。 2.切割傷 如刀、玻璃,、電鋸等所致,。傷口較齊、污染較輕,，若傷口過深,，可造成血管、神經(jīng),、肌腱斷裂,，重者致斷指斷掌。3.鈍器傷 如錘打擊,、重物壓砸導(dǎo)致,。皮膚可裂開或撕脫、神經(jīng),、肌腱、血管損傷,，嚴(yán)重者可造成手部毀損,。4.擠壓傷 不同致傷物表現(xiàn)不同，如門窗擠壓可引起損傷表現(xiàn)為甲下血腫,、甲床破裂,、節(jié)指骨骨折。若車輪,、機(jī)器滾軸擠壓,，可致廣泛皮膚撕脫傷或脫套傷,，同時(shí)合并深部組織損傷，多發(fā)性骨折,，甚至發(fā)生毀損傷,。5.火器傷 由雷管、鞭炮和槍炮所致,。損傷性質(zhì)高速,、爆炸，燒灼,。傷口呈多樣性,、組織損傷重、污染重,、壞死組織多,，易感染。①了解創(chuàng)口的部位和性質(zhì),，是否有深部組織損傷,；皮膚是否有缺損及缺損的范圍；特別是皮膚損傷后的活力判斷至關(guān)重要,。②損傷性質(zhì)是影響皮膚存活的重要因素,，如切割傷，皮膚裂口邊緣血供未受破壞,。③傷口易愈合,；而碾壓傷，皮膚可呈廣泛撕裂,、撕脫,，特別是潛在撕脫，皮膚雖完好但其來源于基底的血液循環(huán)遭破壞,，存活受影響,。(1)皮膚的顏色與溫度：如與周圍一致，則表示活力良好,；呈蒼白,、青紫、冰涼者,，表示活力不良,。 (2)毛細(xì)血管回流試驗(yàn)：手指按壓皮膚時(shí)，呈白色,，放開手指皮膚由白很快轉(zhuǎn)紅,，表示活力良好；正常組織撤除壓力后，由白色變?yōu)槌奔t色的時(shí)間≤2秒,。若皮膚顏色恢復(fù)慢,，甚至不恢復(fù)，則活力不良或無活力,。 (3)皮膚邊緣出血狀況：用無菌紗布擦拭或修剪皮膚邊緣時(shí),，有點(diǎn)狀鮮紅色血液滲出，表示皮膚活力良好,。如不出血,，則活力差。 2.肌腱損傷的檢查 由于手部有伸,、屈肌腱及不同平面之分,，當(dāng)損傷后，表現(xiàn)不一,。 首先是手部休息位姿勢(shì)改變,，如屈指肌腱斷裂，該指伸直角度加大,；伸指肌腱斷裂,，該指屈曲角度加大；屈伸肌腱的不平衡導(dǎo)致手指主動(dòng)屈伸指功能障礙,。 特殊部位的肌腱斷裂可出現(xiàn)典型手指畸形,。在掌指關(guān)節(jié)部位的屈指深淺肌腱斷裂，手指呈伸直位,，伸指肌腱斷裂時(shí)其呈屈曲位,；近節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷則近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲；中節(jié)指骨背側(cè)伸肌腱損傷時(shí)遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲呈錘狀指畸形(圖60-3),。對(duì)于手腕背伸,、掌屈，由于多條肌腱參與活動(dòng),，其中一條斷裂,，可不表現(xiàn)功能障礙。對(duì)于掌指關(guān)節(jié)的屈曲活動(dòng)可由手部骨間肌,、蚓狀肌屈掌指關(guān)節(jié)功能替代,，當(dāng)屈指深淺肌腱斷裂可不受到影響。 檢查指深屈肌腱時(shí),，應(yīng)固定近側(cè)指間關(guān)節(jié)于伸直位,，囑病人主動(dòng)屈曲遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)，若不能主動(dòng)屈曲,，則示該肌腱斷裂。當(dāng)檢查屈指淺肌腱時(shí)，固定傷指之外的三指于伸直位,，囑主動(dòng)屈曲近側(cè)指間關(guān)節(jié),，若不能則示該肌腱斷裂。若手指近,、遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)均不能主動(dòng)屈,，則淺深肌腱均斷裂(圖60-4)。拇長(zhǎng)屈肌腱的檢查是固定拇指掌指關(guān)節(jié)于伸直位,，囑屈曲拇指指間關(guān)節(jié),。
3.神經(jīng)損傷的檢查 臂叢神經(jīng)的終末支為正中神經(jīng)、尺神經(jīng)和橈神經(jīng),，支配手部的運(yùn)動(dòng)和感覺,。在腕平面及以遠(yuǎn)，正中尺神經(jīng)支配手部?jī)?nèi)在肌及感覺,，而橈神經(jīng)僅支配感覺(圖60-5),。 正中神經(jīng)損傷其運(yùn)動(dòng)功能障礙表現(xiàn)為拇短展肌麻痹所致的拇對(duì)掌功能及拇、示指捏物功能喪失,；感覺障礙位于手掌橈側(cè)半,，拇、示,、中指和環(huán)指橈側(cè)半掌側(cè),，拇指指間關(guān)節(jié)和示、中指及環(huán)指橈側(cè)半近側(cè)指間關(guān)節(jié)以遠(yuǎn)背側(cè),。 尺神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能障礙為第3.4蚓狀肌麻痹所致的環(huán),、小指爪形手畸形，骨間肌和拇收肌麻痹所致的Froment征,，即示指與拇指對(duì)指時(shí),，表現(xiàn)示指近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲，遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)過伸,，而拇指的掌指關(guān)節(jié)過伸,、指間關(guān)節(jié)屈曲；感覺障礙位于手掌尺側(cè),、環(huán)指尺側(cè)及小指掌背側(cè),。橈神經(jīng)損傷感覺障礙位于手背橈側(cè)和橈側(cè)2個(gè)半指近側(cè)指間關(guān)節(jié)近端。 
4.血管損傷的檢查 了解手指的顏色,、溫度,、毛細(xì)血管回流試驗(yàn)和血管搏動(dòng)狀況。 若為動(dòng)脈損傷則表現(xiàn)為皮膚顏色蒼白,、皮溫降低,、指腹癟陷。毛細(xì)血管回流緩慢及消失、動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失,。若靜脈回流障礙,，則表現(xiàn)為皮膚青紫腫脹、毛細(xì)血管回流加快,、動(dòng)脈搏動(dòng)存在,。 由于手部尺、橈動(dòng)脈組成的掌淺弓,、掌深弓加之側(cè)支循環(huán)豐富,，因此單獨(dú)的尺、橈動(dòng)脈損傷,，不易引起手指血供障礙,。Allen 試驗(yàn)是判斷尺、橈動(dòng)脈吻合通暢的有效方法之一,。 具體方法：讓病人用力握拳,，檢查者兩手拇指用力分別按壓阻斷腕與前臂交界處的尺、橈動(dòng)脈,，讓病人手掌放松伸指,，此時(shí)手掌部皮膚蒼白，然后放開尺動(dòng)脈,，手掌迅速變紅,。重復(fù)上述試驗(yàn)，放開橈動(dòng)脈,，得到相同結(jié)果則表明尺橈動(dòng)脈吻合通暢,。否則，可能為動(dòng)脈損傷或解剖變異,。 5.骨關(guān)節(jié)損傷的檢查 X線平片檢查最為重要,，除常規(guī)正側(cè)位攝X線平片外，還應(yīng)加特殊體位攝照,。如：斜位,、舟骨位以防骨的重疊陰影干擾。CT檢查適用于復(fù)雜腕骨骨折,，MRI檢查適用于韌帶及三角纖維軟骨復(fù)合體損傷,。 檢查手部各關(guān)節(jié)活動(dòng)時(shí)，以關(guān)節(jié)伸直位為0° ,，注意雙側(cè)對(duì)比,。不同關(guān)節(jié)活動(dòng)度不一，正常情況下,，腕關(guān)節(jié)掌屈50°~60° ,，背伸50°~60° ,，橈偏25° ~30°，尺偏30°~40°,。 兩腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度的對(duì)比,，可將兩手掌合攏用力伸腕和兩手背合攏用力屈腕,，分別觀察雙側(cè)腕關(guān)節(jié)的掌屈和背伸活動(dòng)度的差別,。 拇指掌指關(guān)節(jié)屈伸范圍大者可達(dá)90°，一般為30° -40° ,，指間關(guān)節(jié)為80° ~90°,。 拇指外展即拇指與手掌平行方向伸展為90°，內(nèi)收至示指近節(jié)橈側(cè)為0°,。拇指對(duì)掌以拇指指腹與小指指腹對(duì)合為標(biāo)準(zhǔn),。手指掌指關(guān)節(jié)屈曲80°~90°，過伸0°~20°;近側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲90°~100°,，伸0°;遠(yuǎn)側(cè)指間關(guān)節(jié)屈曲70°~90°,，伸0°。手指以中指為中心,，遠(yuǎn)離中指為外展,，靠攏中指為內(nèi)收，內(nèi)收外展的活動(dòng)度為30° ~40°,。3）盡可能恢復(fù)手部解剖的連續(xù)性,；手外傷現(xiàn)場(chǎng)急救處理原則包括止血,、創(chuàng)口包扎、局部固定和迅速轉(zhuǎn)運(yùn),。 1.止血 手外傷創(chuàng)面出血,，甚至腕平面的尺、橈動(dòng)脈斷裂出血,，均可通過局部壓迫達(dá)到減少出血的目的,。因此采用局部加壓包扎是手外傷最簡(jiǎn)單而行之有效的止血方法。禁忌采用束帶類物在腕平面以上捆扎,，捆扎過緊,、時(shí)間過長(zhǎng)易導(dǎo)致手指壞死；另外若捆扎壓力不夠,，只將靜脈阻斷而動(dòng)脈未能完全阻斷,，出血會(huì)更加嚴(yán)重,，故這是一種錯(cuò)誤的方法。 2.創(chuàng)口包扎 采用無菌敷料或清潔布類包扎傷口,， 避免進(jìn)一步污染,。創(chuàng)口內(nèi)不宜用藥水或消炎藥物。 3.局部固定 可因地制宜,、就地取材,，如木板、竹片,、硬紙板,，固定于腕平面以上，以減輕轉(zhuǎn)運(yùn)途中疼痛,，防止組織進(jìn)一步損傷,。 4.迅速轉(zhuǎn)運(yùn) 贏得處理的最佳時(shí)間。 圖像是左腕側(cè)位（左側(cè)）,，正位（中）和左側(cè)斜位（右）X線片，顯示與橈骨莖突骨折相關(guān)的周圍骨折脫位,。任何導(dǎo)致腕關(guān)節(jié)軸向負(fù)荷和過度伸展的損傷機(jī)制,，都應(yīng)引起臨床懷疑，并仔細(xì)評(píng)估周圍骨折脫位,。這是一種潛在的破壞性傷害,，而且還表明伴隨著傷害的存在，包括破壞冠狀動(dòng)脈關(guān)節(jié),，月骨脫位,，以及月三角，放射性痙攣和舟月韌帶的破裂,。也可能發(fā)生中位神經(jīng)損傷和動(dòng)脈損傷,。有急性脫位或骨折脫位的患者，應(yīng)在緊急情況下進(jìn)入手術(shù)室,。 如果必須延遲手術(shù),，應(yīng)嘗試閉合復(fù)位，以減少正中神經(jīng)麻痹的可能性,。神經(jīng)阻滯,。橫斷面（箭頭，左側(cè)）和縱（箭頭,，右側(cè)）,，超聲波視圖可以看到正中神經(jīng),；在超聲引導(dǎo)下給予正中神經(jīng)阻滯（中）,。 受傷引起的疼痛可以使手的檢查和修復(fù)非常具有挑戰(zhàn)性。周圍神經(jīng)阻滯可改善疼痛控制,，減少并發(fā)癥,，并減少患者在急診中停留的時(shí)間,，而使用超聲引導(dǎo)可準(zhǔn)確定位神經(jīng)阻滯并縮短時(shí)間緩解疼痛,。此外,，使用神經(jīng)阻滯通常會(huì)減少所需麻醉劑的總量。在通過適當(dāng)?shù)母杏X分布對(duì)神經(jīng)進(jìn)行超聲波鑒定后,，將麻醉劑注射到神經(jīng)周圍,，注意不要注入神經(jīng)本身。急診中經(jīng)常用來限制一根手指受傷,。 腕舟骨骨折比較常見,，多發(fā)生青壯年，常由間接暴力致傷,。舟狀骨主要由橈動(dòng)脈分支經(jīng)附著舟狀骨結(jié)節(jié)、腰部韌帶內(nèi)細(xì)小血管分支供血,，近1/3為關(guān)節(jié)軟骨覆蓋,，無血管分支進(jìn)入。因此,，腕舟狀骨腰部骨折時(shí),，舟狀骨近骨折段血供阻斷，易發(fā)生骨吸收壞死,，造成骨折延遲愈合或不愈合,。除正,、側(cè)位X線攝片外,，尚應(yīng)根據(jù)傷情拍攝特殊體位相，如開口位（上頸椎損傷）,、動(dòng)力性側(cè)位（頸椎）,、軸位（舟狀骨、跟骨等）和切線位（髕骨）等,。復(fù)雜的骨盆骨折或疑有椎管內(nèi)骨折者,，尚應(yīng)酌情行體層片或CT檢查。腕舟骨移動(dòng)試驗(yàn)：將患者患側(cè)腕關(guān)節(jié)被動(dòng)尺偏,，檢查者一只手握住患者腕部,，用拇指壓迫舟骨結(jié)節(jié)，另一只手握住患者手掌使腕關(guān)節(jié)逐漸轉(zhuǎn)向橈側(cè),，感覺腕部疼痛劇烈則為陽性,。新鮮舟骨骨折，或者超過一個(gè)月以上骨折,，治療原則是嚴(yán)格固定,。一般采用短臂石膏管型,。固定范圍從肘下至遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋，包括拇指近節(jié)指骨,。固定期間堅(jiān)持手指功能鍛煉,，防止關(guān)節(jié)強(qiáng)直。腰部骨折固定3～4月,，有時(shí)6個(gè)月甚至1年,，每2～3月定期照片復(fù)查。結(jié)節(jié)部骨折固定3～4月,。槌狀指（mallet finger）：手指指伸肌腱在止點(diǎn)附近處的斷裂,，末節(jié)指骨不能伸直，常合并末節(jié)指骨背側(cè)的撕脫骨折,。又稱為棒球指（baseball finger）,。錘狀指是指手指指伸肌腱在附著點(diǎn)附近斷裂，同時(shí)合并指骨背側(cè)撕脫骨折,，末節(jié)指骨畸形愈合形成末節(jié)指骨不能伸直,。早期閉合損傷末節(jié)手指指骨折，采取非手術(shù)治療給予外固定等保護(hù)性治療,，可以獲得較滿意的治療效果的,。開放性骨折和治療效果不理想畸形愈合的患者，可以采取手術(shù)治療,，開放性采取切開內(nèi)固定,，肌腱斷裂修補(bǔ)術(shù)，畸形愈合主要采取矯行手術(shù)進(jìn)行治療,。第五掌骨基底部骨折(Boxer Fracture,，本奈骨折、貝奈特骨折)通俗地稱為“拳擊手骨折（boxer fracture）”（箭頭）,，損傷是第四或更常見的第五掌骨頸的骨折,，遠(yuǎn)端掌骨頭的掌側(cè)位移。這些傷害是由于猛擊硬表面造成的,。通過放射線照片來確定骨折的角度,。拳擊手骨折的管理是有爭(zhēng)議的。然而,，大多數(shù)專家認(rèn)為角度大于45°的骨折,，或相應(yīng)手指旋轉(zhuǎn)超過20°的骨折應(yīng)該整形外科醫(yī)生的參與，盡量復(fù)位,。對(duì)于旋轉(zhuǎn)和角度最小的骨折,，保守治療功能性編帶可能就足夠了。甲床裂傷（Nail bed lacerations）可能是由于遠(yuǎn)端指骨的擠壓傷所致。這些損傷可以而且應(yīng)該修復(fù)（上圖顯示）,?！?/span>外傷性甲床損傷是手指常見損傷，在臨床過程中,，每個(gè)患者的受傷機(jī)制,、損傷程度、經(jīng)濟(jì)狀況,、身體狀況及醫(yī)院的基礎(chǔ)水平等因素都會(huì)影響甲床損傷修復(fù)方式選擇,。然而其總的治療原則：1）盡量保持留患指長(zhǎng)度，尤其對(duì)于拇指,；2）盡可能恢復(fù)良好的感覺,，預(yù)防疼痛性神經(jīng)瘤；3）盡早行良好的關(guān)節(jié)活動(dòng),，預(yù)防關(guān)節(jié)僵硬,；甲溝炎（箭頭）是指甲外側(cè)褶皺的感染,，它會(huì)植入指尖。感染經(jīng)常發(fā)生在創(chuàng)傷后,。甲溝炎的特點(diǎn)是指甲周圍疼痛，腫脹,，紅斑和溫暖,。指甲咬傷中的甲溝炎是特別常見的。急性甲溝炎的治療方法根據(jù)其嚴(yán)重程度而有所不同,。無并發(fā)癥可通過浸泡和溫?zé)岱髞斫鉀Q,。在存在膿腫的情況下，切開引流是合適的操作,?？紤]有更嚴(yán)重感染風(fēng)險(xiǎn)的患者，可以使用抗生素,，包括患有糖尿病或免疫抑制的患者,。甲下血腫是臨床上常見的一種損傷。末節(jié)手指受到擠壓或砸傷時(shí),，常形成甲下血腫,。其臨床特點(diǎn)是疼痛顯著。這是由于血腫壓力較高,，局部神經(jīng)末梢受壓所致,。甲下成黑紫色，指甲與甲床部分或大部剝離,，在甲后皺襞部位可觸及波動(dòng)感或漂浮感,。但如張力過大則波動(dòng)感反而不明顯,。甲下血腫常常合并有末節(jié)指骨骨折。因此應(yīng)該拍x線片,，明確是否有骨折存在,。血腫張力不大時(shí)，可采用非手術(shù)療法,，傷后可用冷敷方法,，以減輕疼痛和減少出血，2到3天后改用熱敷以促進(jìn)血腫吸收,。血腫張力較大,、疼痛明顯者，可行血腫引流,。引流方法可用燒紅的注射器針頭,，在指甲上燒烙一小孔，使積血流出,。引流后用膠布?jí)浩劝?。如果血腫已感染形成甲下膿腫，應(yīng)行拔甲術(shù),，充分引流,。咬傷（bite mark）是指人或動(dòng)物的上下頜牙齒咬合所致的損傷，在攻擊和防御時(shí)均可形成,。由于人體牙弓形態(tài),、牙的排列和疏密以及生理、病理變化的不同,，加之又會(huì)有牙的修復(fù),、脫落等變化的影響，所以牙的咬痕具有良好的個(gè)體特異性,。因?yàn)檫@種類型的撕裂會(huì)導(dǎo)致手部軟組織的擠壓傷,，和口腔細(xì)菌進(jìn)入多個(gè)組織層，所以傷口具有高感染風(fēng)險(xiǎn),，特別是沿著伸肌腱鞘或MCP關(guān)節(jié),。除皮膚撕裂外，還可能發(fā)生伸肌腱撕裂,。然而,，傷口的大小或嚴(yán)重程度通常看起來不那么嚴(yán)重,，并且經(jīng)常被低估,。如果不治療，這些“咬傷”會(huì)很快發(fā)展成骨髓炎，腱鞘炎或化膿性關(guān)節(jié)炎,。圖像顯示狗咬傷,。 動(dòng)物咬傷是常見的傷害，通常位于手和上肢,。雖然大多數(shù)咬傷是由狗引起,，由于它們相對(duì)鈍的牙齒，可以形成典型的擠壓傷,；但是貓咬傷可能導(dǎo)致更大的發(fā)病率,，因?yàn)樗鼈兗怃J的尖齒會(huì)產(chǎn)生刺傷，可以注射細(xì)菌和接種更深層組織空間,，貓咬傷的傷口往往顯得不那么令人印象深刻,，但在30-50％的未治療病例中，它們很快就會(huì)發(fā)展成急性感染,。 所有咬傷的手都有屈肌腱鞘炎,、化膿性關(guān)節(jié)炎和骨關(guān)節(jié)炎的風(fēng)險(xiǎn)。因此,，所有此類損傷都應(yīng)進(jìn)行徹底檢查,，包括評(píng)估范圍隔室，顏色和毛細(xì)管再填充的運(yùn)動(dòng)和評(píng)估,。巴斯德氏菌是最常見于動(dòng)物咬傷創(chuàng)傷感染的細(xì)菌病原體因此必須由選擇的抗生素覆蓋,；阿莫西林 - 克拉維酸鹽是一種常見的選擇。經(jīng)歷過動(dòng)物咬傷的患者也應(yīng)接受破傷風(fēng)免疫接種,。如果動(dòng)物的疫苗接種狀態(tài)未知或動(dòng)物無法觀察,，則應(yīng)提供狂犬病免疫。這些照片來自一位中年婦女,，她在右手拇指上被貓咬傷后6天，患有右側(cè)急性腕管綜合癥并伴有隔室綜合征（compartment syndrome）,。Pasteurella multocida （多殺巴斯德桿菌?。┦侵虏∥⑸铩Ｓ沂炙[明顯（左上和左下）,，手指攣縮與正中神經(jīng)區(qū)域的感覺異常相關(guān),。在切開腕管（右上）后，正中神經(jīng)的血管疼痛明顯,。進(jìn)行了手部四個(gè)肌肉區(qū)域的筋膜切開術(shù)（右下）,。擠壓傷和周圍損傷是隔室綜合征最常見的兩種機(jī)制，其中組織增加骨筋膜室內(nèi)的液壓,，可能導(dǎo)致肌肉和神經(jīng)系統(tǒng)死亡,。手上有10個(gè)小室，小魚際，魚際,，內(nèi)收肌,，背間骨間（×4）和掌側(cè)骨間（× 3），其中任何一個(gè)都可能受到影響,。 間隔綜合征的存在通常是在傳統(tǒng)的“6 P”的基礎(chǔ)上確定的：疼痛,，蒼白，感覺異常,，體溫過低,，癱瘓和無脈搏。然而,，這些體征的敏感性和特異性很低,。其他線索包括盡管藥物治療疼痛惡化，疼痛與損傷不成比例,，觸診時(shí)隔室緊張,，以及任何神經(jīng)或血管損傷跡象。筋膜切開術(shù)是標(biāo)準(zhǔn)治療方法,。 Gamekeeper / Skier Thumb,，獵人拇指（守門員指、滑雪指） 拇指的尺側(cè)副韌帶（UCL）受傷,，俗稱游戲守門員或滑雪者拇指,，可以表現(xiàn)為類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者的慢性損傷，或者是在伸出的手或機(jī)動(dòng)車事故后患者跌倒后滑雪者或其他人的急性損傷,。這種損傷可能與管理員骨折有關(guān),，其中發(fā)生近節(jié)指骨底部的骨撕脫（左）。因此,，對(duì)急性守門員拇指的評(píng)估應(yīng)該包括X光片,。Valgus應(yīng)力X線片也可以幫助識(shí)別肌腱損傷。為了提高測(cè)試的靈敏度,，患者應(yīng)在應(yīng)用壓力之前進(jìn)行手指阻滯,。在排除骨折后，臨床醫(yī)生可以操縱拇指來評(píng)估UCL的損傷,。如果臨床檢查結(jié)果不確定或撕裂的程度不能確定,，超聲檢查和磁共振成像也可用于診斷。完整的UCL撕裂必須通過外科手術(shù)修復(fù),，但大多數(shù)其他撕裂都可以保守治療,。石膏固定拇指為期4周。高能量手腕受傷（High-Energy Wrist Injuries）通常由于高力機(jī)制造成的,，例如伸直的手或機(jī)動(dòng)車事故,，通常通過尺骨偏離和腕部過度伸展而發(fā)生損傷,。正中神經(jīng)損傷是最常見的相關(guān)損傷，因此,，應(yīng)在出現(xiàn)后不久進(jìn)行神經(jīng)血管檢查,，并應(yīng)與手外科醫(yī)生進(jìn)行緊急咨詢。月骨脫位患者也經(jīng)常出現(xiàn)橈骨遠(yuǎn)端骨折以及舟狀骨骨折,。獲取手部橈骨和尺骨偏離患者的應(yīng)力X線片,。在手的前后（AP）視圖中，可能存在“特里托馬斯”標(biāo)志,，其中舟狀骨和月骨之間的空間變寬,。在手的側(cè)位圖中，當(dāng)月骨與橈骨和頭狀骨脫位時(shí),，可以看到“spilled tea cup”標(biāo)志（右）,；這一發(fā)現(xiàn)表明月骨脫位。月骨脫位最佳手術(shù)治療,。上圖顯示了由高壓注射引起的穿刺傷（左）,，和由注油槍引起的背部手部損傷（右）。手中的高壓注射傷（High-Pressure Injection Injuries）相對(duì)不常見,，但它們是急診手術(shù)的適應(yīng)癥,。當(dāng)高壓注射裝置（通常是油脂槍或噴槍）將物質(zhì)注入使用者的手中時(shí)，會(huì)發(fā)生這些傷害,。注射的內(nèi)容物沿著筋膜平面,、腱鞘和神經(jīng)血管束擴(kuò)散，可能造成更嚴(yán)重的損害,。這些損傷的初始表現(xiàn)通常是不明顯的,，通常由小的穿刺傷組成。 因此,，患有這種創(chuàng)傷的患者的診斷時(shí)間通常更長(zhǎng),，并且延遲可能導(dǎo)致更差的臨床結(jié)果。手部隔室的廣泛外科清創(chuàng)和減壓是強(qiáng)制性的,，理想情況下應(yīng)在受傷后6小時(shí)內(nèi)進(jìn)行; 這個(gè)處理過程已被證明可以減少截肢,。（12）化膿性屈肌腱鞘炎 
上圖顯示了化膿性屈肌腱鞘炎，食指遠(yuǎn)端屈曲,，發(fā)生梭形腫脹。手指穿透性創(chuàng)傷的患者存在化膿性屈肌腱鞘炎的風(fēng)險(xiǎn),，這是一種屈指肌腱鞘的感染（盡管不太常見,，病情可以在沒有創(chuàng)傷的情況下發(fā)生）。如果患者免疫功能低下,，患者特別容易受到這種感染,。金黃色葡萄球菌是這些感染中最常見的罪魁禍?zhǔn)?，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）和假單胞菌，是在高?；颊咧杏绕涑Ｒ?。典型的癥狀為：患指均勻紅腫，類似臘腸樣,；手指呈半屈曲狀態(tài),；主動(dòng)與被動(dòng)伸直手指可引起劇烈的疼痛；沿整個(gè)鞘管均有明顯壓痛,。患有屈肌腱鞘炎的患者應(yīng)接受手術(shù)治療,，包括手外科醫(yī)生評(píng)估，靜脈注射（IV）抗生素以及手術(shù)切開引流等,。圖像顯示在右手食指的近端指間（PIP）關(guān)節(jié)水平處,，由于切割傷引起遠(yuǎn)端循環(huán)完全中斷的手的大體和放射學(xué)外觀，X線片可以看到,，中指,，指環(huán)和小指的近端指骨骨折。創(chuàng)傷性部分或全指截肢是醫(yī)療緊急情況,，如果不迅速解決,，可能導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。這些傷害必須進(jìn)行手外科咨詢,。雖然所有指骨截肢都應(yīng)考慮再植,，但即使是不符合再植條件的創(chuàng)傷性損傷，也需要進(jìn)行手術(shù)修復(fù),。雖然不是所有的手指截肢都可以通過再植來治療,，但是手外科醫(yī)生應(yīng)該能夠最大限度地減少創(chuàng)傷引起的的畸形，并進(jìn)行優(yōu)化,，以應(yīng)對(duì)可能安裝的假肢,。斷指經(jīng)冷藏保存可降低組織的新陳代謝，減慢組織變性,，為斷指延長(zhǎng)缺血時(shí)間創(chuàng)造了條件,。因此，指體離斷后怎樣保存有著重要的意義,。斷指保存大致有以下幾種情況： 1）近地傷員的斷指保存 傷員手指一旦離斷,，所在單位衛(wèi)生機(jī)構(gòu)或保健人員，對(duì)傷手做簡(jiǎn)單加壓包扎,，把斷指用消毒紗布或清潔敷料作一簡(jiǎn)單包裹即送醫(yī)院,。傷員受傷到求診時(shí)間一般在1-2小時(shí)左右。入院后凡有再植條件者,，醫(yī)護(hù)人員會(huì)把斷指用無菌紗布包裹,，置4℃冰箱內(nèi)冷藏保存,，進(jìn)行再植手術(shù)，以縮短斷指缺血時(shí)間,。
2）遠(yuǎn)地傷員的斷指保存 遠(yuǎn)地傷員在轉(zhuǎn)運(yùn)途中,，由于時(shí)間長(zhǎng)，指體保存顯得十分重要,。保存方法：把斷指用8層無菌干紗布包裹,，然后放入無漏孔的塑料袋內(nèi)，扎緊袋口,，使袋口朝上放入冰筒或放入裝有冰塊的器皿內(nèi),，將2/3埋入冰塊間，這樣保存較理想,。切忌把斷指直接放入冰筒或盛有冰糕的冰瓶?jī)?nèi),，也決不能把斷指浸泡在各種消毒液及生理鹽水中，也不宜把斷指藏在腋下或任意放在口袋里,。由于缺乏知識(shí),，指體保存不良，易導(dǎo)致指體污染嚴(yán)重,，甚至血管,、神經(jīng)、肌腱已干固,，無條件再植,。 手指離斷后，一定要盡快送醫(yī)院,，夏季4—6小時(shí),，冬季6—8小時(shí)之內(nèi)。聲明：本文為綜合整理,，部分內(nèi)容來源于醫(yī)療互動(dòng),，僅用于學(xué)習(xí)交流！ 原價(jià)4980元/年的好醫(yī)術(shù)名醫(yī)主刀會(huì)員 開年學(xué)習(xí)季搶購(gòu)僅需3280元/年 一年之計(jì)在于春,，速度掃碼加入學(xué)習(xí)吧 ??????
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