高血糖的藥物治療多基于糾正導(dǎo)致人類血糖升高的兩個(gè)主要病理生理改變——胰島素抵抗和胰島素分泌受損,。根據(jù)作用效果的不同,，口服降糖藥可分為主要以

        ①促進(jìn)胰島素分泌為主要作用的藥物（磺脲類、格列奈類,、DPP-4抑制劑）

        ②通過其他機(jī)制降低血糖的藥物（雙胍類,、TZDs、α-糖苷酶抑制劑,、SGLT2抑制劑）,。

       磺脲類（格列苯脲、格列喹酮,、格列美脲,、格列齊特）和苯甲酸衍生物類（米格列奈、那格列奈,、瑞格列奈類）直接刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素,；

         DPP-4抑制劑（阿格列汀、維格列汀,、沙格列汀,、西格列汀）通過減少體內(nèi)GLP-1的分解,、增加GLP-1濃度從而促進(jìn)胰島β細(xì)胞分泌胰島素,；

        雙胍類（二甲雙胍）的主要藥理作用是減少肝臟葡萄糖的輸出；

        TZDs（羅格列酮,、吡格列酮）的主要藥理作用為改善胰島素抵抗,；

        α-糖苷酶抑制劑（阿卡波糖、伏格列波糖,、米格列醇）的主要藥理作用為延緩碳水化合物在腸道內(nèi)的消化吸收,。

        SGLT2抑制劑（達(dá)格列凈、恩格列凈）的主要藥理作用為通過減少腎小管對葡萄糖的重吸收來增加腎臟葡萄糖的排出,。

        糖尿病的醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療和運(yùn)動治療是控制2型糖尿病高血糖的基本措施,。在飲食和運(yùn)動不能使血糖控制達(dá)標(biāo)時(shí)應(yīng)及時(shí)采用藥物治療。

        2型糖尿病是一種進(jìn)展性的疾病,。在2型糖尿病的自然病程中,，對外源性的血糖控制手段的依賴會逐漸增大。臨床上常需要口服藥物間及口服藥與注射降糖藥間（胰島素,、GLP-1受體激動劑）的聯(lián)合治療,。

        （一）二甲雙胍

        目前臨床上使用的雙胍類藥物主要是鹽酸二甲雙胍。雙胍類藥物的主要藥理作用是通過減少肝臟葡萄糖的輸出和改善外周胰島素抵抗而降低血糖,。許多國家和國際組織制定的糖尿病診治指南中均推薦二甲雙胍作為2型糖尿病患者控制高血糖的一線用藥和藥物聯(lián)合中的基本用藥,。對臨床試驗(yàn)的系統(tǒng)評價(jià)顯示，二甲雙胍的降糖療效（去除安慰劑效應(yīng)后）為HbA1c下降1.0%～1.5%,，并可減輕體重,。在我國2型糖尿病人群中開展的臨床研究顯示，二甲雙胍可使HbA1c下降0.7%～1.0%,。在500～2 000 mg/d劑量范圍之間,，二甲雙胍療效呈現(xiàn)劑量依賴效應(yīng)，在低劑量二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合DPP-4抑制劑的療效與將二甲雙胍的劑量繼續(xù)增加所獲得的血糖改善程度和不良事件發(fā)生的比例相似,。UKPDS結(jié)果證明,，二甲雙胍還可減少肥胖的2型糖尿病患者心血管事件和死亡。在我國伴冠心病的2型糖尿病患者中開展的針對二甲雙胍與磺脲類藥物對再發(fā)心血管事件影響的臨床隨機(jī)分組對照試驗(yàn)結(jié)果顯示,，二甲雙胍的治療與主要心血管事件的顯著下降相關(guān)[109],。單獨(dú)使用二甲雙胍不導(dǎo)致低血糖，但二甲雙胍與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),。二甲雙胍的主要不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng),。從小劑量開始并逐漸加量是減少其不良反應(yīng)的有效方法。

        雙胍類藥物禁用于腎功能不全[血肌酐水平男性>132.6μmol/L（1.5mg/dl）,，女性>123.8μmol/L（1.4 mg/dl）或預(yù)估腎小球?yàn)V過率（eGFR）<45 ml/min],、肝功能不全、嚴(yán)重感染,、缺氧或接受大手術(shù)的患者,。

        正在服用二甲雙胍者當(dāng)eGFR在45～59ml·min-1·（1.73 m2）-1之間時(shí)不需停用，可以適當(dāng)減量繼續(xù)使用,。造影檢查如使用碘化對比劑時(shí),，應(yīng)暫時(shí)停用二甲雙胍。二甲雙胍與乳酸性酸中毒發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)間的關(guān)系尚不確定,。長期使用二甲雙胍者應(yīng)注意維生素B12缺乏的可能性,。

        （二）磺脲類藥物

        磺脲類藥物屬于胰島素促泌劑，主要藥理作用是通過刺激胰島β細(xì)胞分泌胰島素,，增加體內(nèi)的胰島素水平而降低血糖,。磺脲類藥物可使HbA1c降低1.0%~1.5%（去除安慰劑效應(yīng)后）,。前瞻性,、隨機(jī)分組的臨床研究結(jié)果顯示,，磺脲類藥物的使用與糖尿病微血管病變和大血管病變發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)下降相關(guān)。目前在我國上市的磺脲類藥物主要為格列本脲,、格列美脲,、格列齊特、格列吡嗪和格列喹酮,?；请孱愃幬锶绻褂貌划?dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別是在老年患者和肝,、腎功能不全者,；磺脲類藥物還可導(dǎo)致體重增加。有腎功能輕度不全的患者,，宜選擇格列喹酮,。消渴丸是含有格列本脲和多種中藥成分的固定劑量復(fù)方制劑。消渴丸的降糖效果與格列本脲相當(dāng),。與格列本脲相比,，消渴丸低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)低，改善糖尿病相關(guān)中醫(yī)癥候的效果更顯著[114],。

        （三）TZDs（噻唑烷二酮類）

        TZDs主要通過增加靶細(xì)胞對胰島素作用的敏感性而降低血糖,。目前在我國上市的TZDs主要有羅格列酮和吡格列酮。在我國2型糖尿病患者中開展的臨床研究結(jié)果顯示TZDs可使HbA1c下降0.7%~1.0%（去除安慰劑效應(yīng)后）,。

        TZDs單獨(dú)使用時(shí)不導(dǎo)致低血糖,，但與胰島素或胰島素促泌劑聯(lián)合使用時(shí)可增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。體重增加和水腫是TZDs的常見不良反應(yīng),，這些不良反應(yīng)在與胰島素聯(lián)合使用時(shí)表現(xiàn)更加明顯,。TZDs的使用與骨折和心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。有心力衰竭（紐約心臟學(xué)會心功能分級Ⅱ級以上）,、活動性肝病或轉(zhuǎn)氨酶升高超過正常上限2.5倍及嚴(yán)重骨質(zhì)疏松和有骨折病史的患者應(yīng)禁用本類藥物,。

        （四）格列奈類藥物（苯甲酸衍生物類）

        格列奈類藥物為非磺脲類胰島素促泌劑，我國上市的有瑞格列奈,、那格列奈和米格列奈,。此類藥物主要通過刺激胰島素的早時(shí)相分泌而降低餐后血糖，可將HbA1c降低0.5%~1.5%[120],。此類藥物需在餐前即刻服用,，可單獨(dú)使用或與其他降糖藥聯(lián)合應(yīng)用（與磺脲類降糖藥聯(lián)合應(yīng)用需慎重）。在我國新診斷的2型糖尿病人群中,，瑞格列奈與二甲雙胍聯(lián)合治療較單用瑞格列奈可更顯著地降低HbA1c,，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加。

        格列奈類藥物的常見不良反應(yīng)是低血糖和體重增加，但低血糖的風(fēng)險(xiǎn)和程度較磺脲類藥物輕,。格列奈類藥物可以在腎功能不全的患者中使用,。

        （五）α-糖苷酶抑制劑

        α-糖苷酶抑制劑通過抑制碳水化合物在小腸上部的吸收而降低餐后血糖。適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者,。國內(nèi)上市的α-糖苷酶抑制劑有阿卡波糖,、伏格列波糖和米格列醇。在我國2型糖尿病人群開展的臨床研究結(jié)果顯示：

        （1） 在初診的糖尿病患者中每天服用300 mg阿卡波糖的降糖療效與每天服用1500 mg二甲雙胍的療效相當(dāng),；

        （2） 在初診的糖尿病患者中阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑（維格列汀）相當(dāng),；

        （3） 在二甲雙胍治療的基礎(chǔ)上阿卡波糖的降糖療效與DPP-4抑制劑（沙格列?。┫喈?dāng)。

        （4）α-糖苷酶抑制劑可與雙胍類,、磺脲類,、TZDs或胰島素聯(lián)合使用。

        （5）在中國冠心病伴IGT的人群中的研究顯示阿卡波糖能減少IGT向糖尿病轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn),。

        α-糖苷酶抑制劑的常見不良反應(yīng)為胃腸道反應(yīng)如腹脹,、排氣等。從小劑量開始,，逐漸加量可減少不良反應(yīng),。單獨(dú)服用本類藥物通常不會發(fā)生低血糖。用α-糖苷酶抑制劑的患者如果出現(xiàn)低血糖,，治療時(shí)需使用葡萄糖或蜂蜜,，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差。

        （六）DPP-4抑制劑【二基肽酶-VI(DPP-VI)抑制劑】

        DPP-4抑制劑通過抑制DPP-4而減少GLP-1在體內(nèi)的失活,，使內(nèi)源性GLP-1的水平升高,。GLP-1以葡萄糖濃度依賴的方式增強(qiáng)胰島素分泌，抑制胰高糖素分泌,。目前在國內(nèi)上市的DPP-4抑制劑為西格列汀,、沙格列汀、維格列汀,、利格列汀和阿格列汀,。

        在我國2型糖尿病患者中的臨床研究結(jié)果顯示DPP-4抑制劑的降糖療效（減去安慰劑效應(yīng)后）為：可降低HbA1c 0.4%~0.9%。單獨(dú)使用DPP-4抑制劑不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),，DPP-4抑制劑對體重的作用為中性或輕度增加,。西格列汀、沙格列汀,、阿格列汀不增加心血管病變發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),。在2型糖尿病患者使用沙格列汀的心血管結(jié)果評估研究中觀察到在具有心血管疾病高風(fēng)險(xiǎn)的患者中，沙格列汀的治療與因心力衰竭而住院的風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。在有腎功能不全的患者中使用西格列汀,、沙格列汀,、阿格列汀和維格列汀時(shí)，應(yīng)注意按照藥物說明書來減少藥物劑量,。在有肝,、腎功能不全的患者中使用利格列汀時(shí)不需要調(diào)整劑量[126]。我國的研究顯示在二甲雙胍聯(lián)用西格列汀的基礎(chǔ)上加格列美脲,、格列奇特緩釋片,、瑞格列奈或阿卡波糖后可以進(jìn)一步降低HbA1c。

        （七）SGLT2抑制劑【鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑】

        SGLT2抑制劑通過抑制腎臟腎小管中負(fù)責(zé)從尿液中重吸收葡萄糖的SGLT2降低腎糖閾,，促進(jìn)尿葡萄糖排泄,，從而達(dá)到降低血液循環(huán)中葡萄糖水平的作用。SGLT2抑制劑降低HbA1c幅度大約為0.5%～1.0%,；減輕體重1.5～3.5 kg,，降低收縮壓3～5 mmHg。我國的研究與國際研究一致,。SGLT2抑制劑與其他口服降糖藥物比較,，其降糖療效與二甲雙胍相當(dāng)。在具有心血管高危風(fēng)險(xiǎn)的2型糖尿病患者中應(yīng)用SGLT2抑制劑恩格列凈或卡格列凈的臨床研究結(jié)果顯示,，該藥物可使主要心血管不良事件和腎臟事件復(fù)合終點(diǎn)發(fā)生發(fā)展的風(fēng)險(xiǎn)顯著下降,，心衰住院率顯著下降。SGLT2抑制劑單獨(dú)使用時(shí)不增加低血糖發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),，聯(lián)合胰島素或磺脲類藥物時(shí),，可增加低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。SGLT2抑制劑在中度腎功能不全的患者可以減量使用,。在重度腎功能不全患者中因降糖效果顯著下降不建議使用,。SGLT2抑制劑的常見不良反應(yīng)為生殖泌尿道感染，罕見的不良反應(yīng)包括酮癥酸中毒（主要發(fā)生在1型糖尿病患者）,?？赡艿牟涣挤磻?yīng)包括急性腎損傷（罕見）、骨折風(fēng)險(xiǎn)（罕見）和足趾截肢（見于卡格列凈）,。

        目前在我國被批準(zhǔn)臨床使用的SGLT2抑制劑為達(dá)格列凈,、恩格列凈和卡格列凈。