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（2021年6月） 關(guān)鍵信息：
導言 胎頭嵌頓（impacted fetal head,，IFH）是剖宮產(chǎn)中一個具有挑戰(zhàn)性的問題，可導致母嬰發(fā)病或死亡,。安大略省醫(yī)師和外科醫(yī)師學院和安大略省產(chǎn)婦新生兒死亡審查委員會（法醫(yī)委員會）對臨床情況的審查表明,，需要更好的教育和規(guī)劃以及基于證據(jù)的醫(yī)療實踐，目的使醫(yī)療人員為這種潛在的緊急情況做好準備,。 定義 胎頭嵌頓是指在剖宮產(chǎn)過程中,，由于胎頭深深地嵌頓在母體骨盆中，胎頭不能通過常規(guī)操作娩出的情況,。胎頭在骨盆內(nèi)變形導致手術(shù)醫(yī)生沒有足夠的空間插入手指來取出胎頭,。嵌頓可能發(fā)生在宮頸完全擴張之前，但在第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)時更常見,。 發(fā)病率 剖宮產(chǎn)率持續(xù)攀升,，據(jù)加拿大衛(wèi)生信息研究所報告，2016/2017年剖宮產(chǎn)率為28.2%,，從西北地區(qū)的18.5%到不列顛哥倫比亞省的35.3%不等,。關(guān)于剖宮產(chǎn)時宮頸擴張的統(tǒng)計數(shù)據(jù)有限,，因此,，目前尚不清楚宮頸完全擴張的剖宮產(chǎn)在多大程度上影響并發(fā)癥的發(fā)生。在世界范圍內(nèi)，IFH的發(fā)生率預計為所有剖宮產(chǎn)分娩的1.5%,。由于緊急剖宮產(chǎn)時更容易遇到胎頭深嵌,，發(fā)生率可能高達25%。 危險因素的不斷增加（包括肥胖和妊娠期糖尿?。?，可增加胎兒體積，這也導致了相對頭盆不稱,。 危險因素 與IFH相關(guān)的危險因素頻繁發(fā)生,，因此，醫(yī)療人員需要技能和知識來應對這種潛在的情況,。風險因素可分為三個主要方面,，如下所述： 第二產(chǎn)程延長 指南對第二產(chǎn)程時限的限制越來越少。根據(jù)加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（SOGC）指南（No.336）:足月自然臨產(chǎn)健康孕婦第二產(chǎn)程的可接受總持續(xù)時間,，初產(chǎn)婦為3小時,，經(jīng)產(chǎn)婦為2小時。如果接受區(qū)域麻醉,，這一時間分別延長到4小時和3小時,。較長時間的難產(chǎn)或用力可導致IFH的發(fā)生。 胎位不正 產(chǎn)程中胎位不正,、頭不均傾或胎頭偏斜會影響胎頭下降,，并增加IFH風險。在剖宮產(chǎn)時,，胎兒頭部俯曲,，需要安全解除嵌頓，尤其是枕后位時更為困難,。 陰道助產(chǎn)（Assisted Vaginal Birth,，AVB）失敗 隨著產(chǎn)鉗輔助分娩的下降，特別是旋轉(zhuǎn)產(chǎn)鉗及中骨盆產(chǎn)鉗分娩越來越少（歷史證明可以安全經(jīng)陰分娩）,，導致了更多的第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn),。與產(chǎn)鉗助產(chǎn)相比，胎頭負壓吸引助產(chǎn)明顯增加,，在沒有獲得胎頭最佳位置改變的情況下協(xié)助胎頭下降,，可能導致胎頭深嵌產(chǎn)道，但卻不能達到陰道分娩目的,。 避免IFH情況 預防和早期識別可能導致IFH的情況是減少產(chǎn)時,、產(chǎn)后并發(fā)癥和對下次妊娠處理的關(guān)鍵。采用循證的產(chǎn)時管理以及仔細評估安全輔助陰道分娩（AVB）的可能性非常重要,。 產(chǎn)時管理 除了遵循循證分娩管理指南外,，對于每階段產(chǎn)程的綜合評估也是關(guān)鍵基礎,。SOGC第336號指南建議在第二產(chǎn)程每小時評估一次胎頭下降和位置。早期識別胎位不正及下降失敗可提示需要干預,。早期識別胎頭變形和先露情況以及梗阻性難產(chǎn)的可能性非常重要,。 安全的AVB可能性評估 SOGC建議醫(yī)護人員在第二產(chǎn)程延長的情況下評估是否需要AVB。包括評估下降進度,、胎位,、骨盆條件以及是否具備AVB的其他條件。如果AVB不可行,，應考慮剖宮產(chǎn)分娩,。在手術(shù)室完成充分軸索麻醉情況下采用截石位重新評估胎頭位置及產(chǎn)程情況?；谶@些信息,，在某些情況下，醫(yī)療團隊可能會重新考慮AVB的安全使用,。
IFH剖宮產(chǎn)分娩方法 準備 預期 識別IFH的風險因素，以便做好必要的人員和器械準備,。與產(chǎn)婦討論胎兒分娩可能需要采取的步驟,。 提醒工作人員 清楚地告知相關(guān)人員，在宮口完全或近開全施行剖宮產(chǎn)可能會出現(xiàn)IFH,，并將此信息納入術(shù)前手術(shù)安全檢查表,。
體位 降低手術(shù)臺或準備手術(shù)凳,，以利于術(shù)者可以直接向上方施壓胎頭，而不是朝向自己,，以避免子宮切口的側(cè)方延裂?？紤]將產(chǎn)婦置于Trendelenburg體位和/或改良截石位（Whitmore）,，其中大腿適度彎曲外展,，相對于軀干彎曲約135°；也稱為蛙位,。 技術(shù) 切口 子宮切口相對較高（在擴張的子宮下段較高位置）,，可避免宮頸近開全或完全開全剖宮產(chǎn)時不慎切開宮頸或陰道分娩,。將切口延伸為“J”或“倒T”切口可有助于臀位反向牽引（見pull技術(shù)）,。如果事先決定進行臀位反向牽引（如在AVB失敗后）,，則術(shù)者應選擇位置較高的子宮橫切口或靠下的垂直切口,，可滿足切口向患者頭端延伸。 子宮松弛 當子宮松弛和宮縮間隔時,，嵌頓胎頭最容易得以脫離,。子宮切開后通常會收縮,，需要1-2分鐘才能放松,。 即使在胎心異常情況下，術(shù)者也應避免倉促或用力,。在IFH手術(shù)時，術(shù)者應采用緩慢,、謹慎和溫和的動作。最關(guān)鍵的是要避免手腕對切口和宮頸之間的子宮肌層施壓,，從而避免切口側(cè)下方延裂,。 子宮松弛藥物的使用可有助于分娩,?？墒褂孟跛岣视停o脈注射50-200ug）,，然后在腹腔內(nèi)進行一段時間的子宮觸診,，直到子宮充分放松,。子宮松弛約30-45秒，效果持續(xù)2分鐘,。分娩手法中所述的技術(shù)可以在子宮張力最小的情況下進行,，以減少子宮切口延裂和創(chuàng)傷風險。 子宮縮窄環(huán)是上段子宮收縮變厚而下段變薄的病理性狹窄,，可能會在梗阻性難產(chǎn)時遇到,。為便于分娩,，可能需要垂直切開該縮窄區(qū)域,。 分娩手法 子宮切開后暴露的胎兒部分將影響隨后處理,。術(shù)者的手部應環(huán)繞胎頭枕部以屈曲頭部。手部是否能輕易繞過胎頭可能會受到胎頭位置的影響,。用力向上施壓（朝向產(chǎn)婦頭部）而不屈曲胎頭可能會加重胎頭偏斜或嵌頓,，并增加子宮切口延裂的可能。 抬高胎肩 在這項技術(shù)中,，術(shù)者將食指和中指置于胎肩上方,，使胎肩抬高，以穩(wěn)定地抬高胎兒,。一旦肩部和頭部被抬高,，手就會越過枕部,，以促進屈曲娩出胎頭,。 如果術(shù)者的手不能輕易地進入胎頭與母體骨盆間隙，可以考慮抬高胎肩,。如仍未成功,，應考慮其他替代技術(shù)。手法選擇由術(shù)者決定?？晒┻x擇的方法包括：上方牽引技術(shù)（臀位反向牽引）和從下方上推胎頭技術(shù),。 pull技術(shù)（臀位反向牽引） 臀位牽引需要術(shù)者伸手抓住胎兒腿部并娩出胎兒（圖1）,。如果計劃反向臀位牽引,，子宮切口應取較高橫切口或低位縱切口將有助于此手法操作,。如果已做低位橫切口,，可能需要延長子宮切口（如T或J型）,。在枕后位時此手法更容易,，因為胎兒下肢更易觸及,，分娩時頭部會自然屈曲,。枕前位時手術(shù)難度更大,，因為切口暴露的胎兒部分主要為胎兒背部,，胎兒下肢不易觸及,。因此,，首先娩出一只胎臂,，然后進行側(cè)旋（創(chuàng)造空間觸及同側(cè)下肢），然后是控制性娩出雙下肢,，最后娩出另外一側(cè)上肢,。 系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明，與經(jīng)常使用的push技術(shù)相比,，pull技術(shù)具有更低的胎兒損傷風險,，更少的母體組織損傷，更少的出血,。使用pull技術(shù)的經(jīng)驗可能限于北美地區(qū),，但值得進一步考慮和研究。 圖1 從上面牽拉（臀位反向牽引）,。術(shù)者伸入宮腔上部,，抓住胎兒腿以臀位分娩 push技術(shù)（上推胎頭） 產(chǎn)婦采用改良截石位，具有經(jīng)驗的輔助人員將一只手伸入陰道,，在宮縮間期向胎頭施加向上的壓力并輔助胎頭屈曲（圖2）,。術(shù)者同時向上牽引胎肩，幫助嵌頓胎頭脫離,。重要的是,，只有在子宮松弛時才應使用上推技術(shù)，并且在進行上推時,，必須張開手指,，對顱骨施加過大的力與新生兒顱內(nèi)血腫有關(guān),。必須用手掌或杯狀指型上推胎頭，以使力量分布在盡可能大的胎頭區(qū)域,，盡量減少顱骨損傷風險,。 一些作者曾描述過使用胎頭負壓吸引器幫助上推；然而,，到目前為止,，這項技術(shù)在文獻中還沒有得以全面描述，并且已經(jīng)報道存在嚴重胎兒損傷風險,，包括顱內(nèi)出血,。 圖2 陰道內(nèi)上推胎頭。輔助人員將一只手伸入陰道,，用杯狀手型或手掌將頭部向上推,。壓 力分布在盡可能寬的胎頭區(qū)域，積極促進胎頭屈曲,。 Patwardhan技術(shù)（胎肩先娩出技術(shù)） 這項技術(shù),，首先于1957年報道，包括首先娩出前肩,，然后娩出后肩,，臀部，腿,，最后娩出胎頭,，2016年的一項薈萃分析，主要是觀察性研究,，比較了在宮口開全時娩出深嵌胎頭所用技術(shù),，注意到胎肩先娩出技術(shù)較胎頭上推技術(shù)相比子宮切口延裂率降低,。迄今為止,，還沒有比較Patwardhan和臀位反向牽引技術(shù)的報道。 其他器械 胎頭上推器的設計理念是為在娩出胎頭時占用更少的空間,，并且更容易在深嵌胎頭周圍操作而設計,。關(guān)于這些器械的有效性與風險報道很少。其中一些器械包括：Coyne勺,、Selheim勺,、Murless胎頭娩出器。 胎枕是一種新開發(fā)器械,，在第二產(chǎn)程剖宮產(chǎn)前將其插入陰道并穩(wěn)定充氣,；這種器械可使患者雙腿伸直保留在陰道內(nèi)無需改變體位。證據(jù)表明該裝置可降低子宮切口延裂風險,，但樣本量有限,，無法評估新生兒結(jié)局差異。其他試驗正在進行中。 另一種改變胎頭負壓吸引造成的胎頭嵌頓方法是將具有韌性的一次性膀胱導管或大直徑Foley導管置于胎頭后部以增加胎頭與骨盆空隙,。 檢查是否有并發(fā)癥 母體 將子宮提出腹腔可更容易識別切口延裂的位置,。有必要將膀胱推離子宮下段完全暴露切口，便于修復切口并排除膀胱損傷,。 新生兒 除初步復蘇外,，還需排除顱骨和長骨骨折可能。 病歷記錄與匯報 在遇到IFH時,，剖宮產(chǎn)記錄,，除標準信息外，還包括以下信息： 準備步驟,，包括與產(chǎn)婦和團隊的討論,； 施行的何種操作； 子宮切口/延裂情況,； 產(chǎn)婦并發(fā)癥和處理,； 任何禁忌癥或與下次妊娠、產(chǎn)程或分娩相關(guān)問題,。 術(shù)后與家屬溝通,，特別是有意外發(fā)生時。處理前后的詳細情況以及團隊如何應對,，此類溝通對于家屬理解非常重要,。還應討論子宮切口類型，特別是下次妊娠陰道試產(chǎn)是否安全,。 教育 模擬訓練和團隊訓練,，當面對IFH時采用安全分娩技術(shù)。 總結(jié) 產(chǎn)程中應持續(xù)評估IFH風險,，在剖宮產(chǎn)前做好適當準備,，并與醫(yī)療團隊溝通，也包括新生兒護理人員,，這些措施將減少IFH的母體和新生兒并發(fā)癥,。進一步的數(shù)據(jù)收集和對IFH分娩方法的研究將增強醫(yī)護人員面對該情況的最佳方式和技術(shù)的理解。 |
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