龍野一雄簡介：1905-1976，日本著名漢方醫(yī)家,、醫(yī)史學(xué)者,，主要著作有《傷寒論金匱要略解說》《漢方入門講座》《漢方處方集》《新撰類聚方》《日本醫(yī)學(xué)史》《漢方醫(yī)學(xué)大系》等。

支氣管哮喘與治療詳解（2）

二 虛證類

大體上虛證的痛苦表現(xiàn)相對(duì)少,，少見如坐位雙手置于膝上呼哧呼哧好像很夸張地進(jìn)行呼吸者,。但還是請(qǐng)不要忘記虛證中并非絕對(duì)沒有這種病人。臨床上有過多次下述的經(jīng)驗(yàn),，一看到痛苦的癥狀馬上想到是實(shí)證,，但若判斷為實(shí)證則總覺得其全身狀態(tài)、癥狀等并不那么符合,，于是往虛證方面考慮,，一診脈果然像虛證。

在虛證中,，如果是純虛證,，有兼寒證者，也有以寒證為主者,。在虛證中虛的程度也不同,，包括從僅僅可以判斷不是實(shí)證,，所謂消極的虛證程度，到陷入重度虛性狀態(tài)者等等,，這些將隨后概括論述,。作為診斷順序，應(yīng)當(dāng)首先根據(jù)體質(zhì),、脈象看清楚基本上屬于虛證類后,，再根據(jù)既有的怎樣的主證而細(xì)分為1-3證型，然后進(jìn)一步考慮細(xì)分后的病狀適合哪個(gè)處方,。如果熟練的話,，這個(gè)思考步驟順序可以瞬間一下子通過，近乎直觀地到達(dá)最后的處方,。有時(shí)也會(huì)采用反省式方法,，以逆向的順序從各個(gè)角度進(jìn)行思考、修正,。有時(shí)因?yàn)闊o論如何也很難把握住證,，則可以一面嚴(yán)謹(jǐn)?shù)匕凑枕樞蜻M(jìn)行分析、一面以某個(gè)特異性證候?yàn)榫€索,，考慮適合該特異性證候的數(shù)個(gè)方劑,，逐一進(jìn)行分析。

1,，氣痞或氣動(dòng)為主者  氣痞有精神性氣的痞悶和局部知覺上的痞塞感,，所謂氣動(dòng)是指氣短、吱-吱-地呼吸不暢,、呼吸速度加快等呼吸系統(tǒng)功能亢進(jìn)現(xiàn)象,。在此將茯苓杏仁甘草湯、桂枝加厚樸杏仁湯,、半夏厚樸湯納入該類型,，前兩者多為非顯著虛證者，僅半夏厚樸湯多表現(xiàn)為明顯體質(zhì)虛弱者,，但也用于看上去是普通或普通程度以上體質(zhì)者,。因?yàn)槎喾N多樣的癥狀各有其特征，當(dāng)然可以根據(jù)癥狀進(jìn)行區(qū)分使用,，但若從脈象上加以區(qū)別,，茯苓杏仁甘草湯一般是普通的脈象、桂枝加厚樸杏仁湯脈浮或浮弱,、半夏厚樸湯脈弱或沉弱,，據(jù)此也可以找到鑒別點(diǎn)。

茯苓杏仁甘草湯  味淡薄,，淺田宗伯先生主要用其淡滲而治療支飲喘息類而氣短甚者,，常獲意外效果,。所謂以氣短為主，尾臺(tái)榕堂先生解釋為胸中氣塞,、氣短,、心下悸而喘息者。確實(shí)如此,。

以呼吸急促、氣短,、胸中堵塞感為主,，心下悸或喘為伴隨癥狀。以上述癥狀為主要表現(xiàn),，癥狀有輕者也有很嚴(yán)重者,，感覺既不是小青龍湯，也不是半夏厚樸湯,，而是具有兩者中間的性質(zhì),，宜使用茯苓杏仁甘草湯。所謂最具決定性依據(jù),，對(duì)于本方證來說很難表達(dá),，只能考慮邊使用邊觀察。脈象沉,、或浮沉之間,，緊張力度也多為或普通狀態(tài)或略弱。

桂枝加厚樸杏仁湯  以既患感冒而發(fā)熱又引起哮喘時(shí)的表虛之桂枝湯證而喘為指征來使用,。這時(shí)以吱-吱-地呼吸不暢而胸部擴(kuò)張感為主,、咳嗽為次要者。作為桂枝湯證可見發(fā)熱,、頭重,、遇風(fēng)則感覺不適、脈浮弱,。從比例上看,，本方證多為輕微發(fā)熱、輕度喘息,、咳嗽較少者,，使用的機(jī)會(huì)并不少。無發(fā)熱時(shí)也可以使用,，但一般情況下僅在有發(fā)熱時(shí)使用,。腹證方面不太有顯著的變化，但偶爾腹壁多少有些輕度緊張,。

半夏厚樸湯  與上述兩方比較,，本方使用的機(jī)會(huì)很多,，可以說是對(duì)于哮喘的日常使用方劑之一。本方證患者的體質(zhì)多屬于虛性,。即使看上去結(jié)實(shí)的樣子,，脈象卻弱。脈弱或沉弱是必須具有的,，絕不會(huì)是緊脈,。當(dāng)然對(duì)于虛證來說，有時(shí)于虛證的同時(shí)也會(huì)呈現(xiàn)緊脈,，但半夏厚樸湯方證不存在此類例外,，脈象肯定為弱或沉弱。作為癥狀的特異性是感覺咽喉部有物懸吊感,、發(fā)癢不爽利的感覺,、狹堵樣感等各種知覺異常，這種主訴頗多見,，可以定位于必發(fā)的程度,。因而，若有如此主訴,，加之脈沉或沉弱,，幾乎可以確定為本方證。如果再列舉本方證的其他可參考證候,，則有腹診可觸得胃部振水音,、發(fā)冷性體質(zhì)而具神經(jīng)質(zhì)傾向等。

本方為輕咳,、稀薄痰等,，主訴哮喘特有的喘鳴或者呼氣性呼吸困難，其程度并不那么劇烈,。即使是發(fā)作性的,，一般情況下發(fā)作時(shí)亦為較輕的程度。若對(duì)于虛證而劇烈發(fā)作者,，其常用方劑不如說是甘草干姜湯,、吳茱萸湯、芍藥甘草湯等,。

2,，虛證，兼寒者  因虛與寒易于互結(jié),，所以或?yàn)樘?，或以寒為主，整體上可呈現(xiàn)出不同的程度，但是無論何種程度均可見虛寒兩者兼?zhèn)鋱龊系母鞣N特征,。即,，除體質(zhì)為虛性之外，還兼具寒性體質(zhì)而為發(fā)冷性,，發(fā)冷性呈現(xiàn)時(shí)則會(huì)引起發(fā)病或?qū)е虏∏閻夯?。痰稀薄，吐之可見如泡沫狀,，脈象沉或沉弱,。此等特征性所見。

麻黃細(xì)辛附子湯  既用于感冒伴有發(fā)熱者,，也可用于完全無發(fā)熱的時(shí)候,。雖主訴喘鳴、呼吸困難,、咳嗽,、喀痰等,，但其程度不太嚴(yán)重,。若伴有發(fā)熱體溫升高時(shí)，并無自覺發(fā)熱感,，即使有發(fā)熱感也極其輕微,，反而只有惡寒主訴，但有時(shí)也沒有惡寒,。一般會(huì)訴說頭痛,。有時(shí)無發(fā)熱時(shí)也沒有惡寒但會(huì)訴說頭痛。特別是有的患者一咳嗽輒震動(dòng)頭部而頭痛,。脈沉,，若有發(fā)熱則脈搏至數(shù)增加，若無發(fā)熱脈搏則為普通至數(shù),。脈僅沉而已,，緊張力度并不太弱。從整體上來看,，雖然從癥狀上可以達(dá)成大體的判斷,，但其決定因素還是脈象。

甘草干姜湯  有兩種場合可使用本方,。一為輕癥的場合,，臨床表現(xiàn)如前所述虛寒證的一般特征，與麻黃附子細(xì)辛湯非常相似,，但不同之處是癥狀程度的差異,。

麻黃細(xì)辛附子湯            甘草干姜湯

手足、頭部冷感明顯      冷感輕微

咳嗽略多，痰量少          咳嗽少,，痰量多

喘鳴呼吸困難略顯著      喘鳴呼吸困難輕微

小便正常                       小便量多

脈沉                               脈沉弱

總之,，甘草干姜湯患者的主訴少而輕微，表現(xiàn)出一種老老實(shí)實(shí)的樣態(tài),。

有一種情況,，為發(fā)作性者，呈現(xiàn)出相當(dāng)劇烈的癥狀,。我自己沒有發(fā)作時(shí)使用麻黃細(xì)辛附子湯的經(jīng)驗(yàn),，但多次使用甘草干姜湯治療端坐呼吸、變得煩躁,、過度尿頻,、吐多量唾液樣痰的狀態(tài)。此時(shí)雖然癥狀呈發(fā)作性而且程度劇烈,，但其基本著眼點(diǎn)仍如上所述,。

吳茱萸湯  本方在平常情況下當(dāng)然也使用，但我更多的是在發(fā)作時(shí)使用,。頭痛,、痰多、手足發(fā)冷顯著,、煩躁,、脈沉微、腹壁軟弱,、上腹部?？捎|得振水音。從癥狀上看像麻黃細(xì)辛附子湯和甘草干姜湯的混合型,，并且每個(gè)癥狀表現(xiàn)出的程度都很顯著,。

3，虛證,，緊張拘攣嚴(yán)重或緊張力度弱者 患者因喘息發(fā)作呼吸困難,，所以向肌肉用力而呈現(xiàn)出呼哧呼哧的狀態(tài)。但盡管如此,，在脈象上其緊張力度卻在普通程度以下,，同時(shí)也因?yàn)闆]有汗吐下的適應(yīng)證，所以即使肌肉處于緊張狀態(tài)也必須看做是虛證,。與之相反的情況是,，盡管哮喘出現(xiàn)氣短、喘鳴,，但脈象與全身肌肉的緊張度均弱而軟,。此為明確的虛證,。

芍藥甘草湯  用于發(fā)作時(shí)肌肉用力者，其肌肉緊張的方式與大柴胡湯以及其他實(shí)證相比有所不同,，總覺得是一種細(xì)小的肌肉緊張,，觸摸后背肌肉附著部位有疙疙瘩瘩的隆起感。不像大柴胡湯那樣外張,，而是緊巴不展感,。并且咳嗽和痰都少，達(dá)不到成為主訴的程度,。重要的是雖然同時(shí)存在呼吸困難,，但可以成為著眼點(diǎn)的只有肌肉緊張方面。

小建中湯  不用于發(fā)作時(shí),，而是在平時(shí)使用,，其使用指征是如上所述的肌肉軟弱狀態(tài)。一般情況下,，咳痰喘鳴等極其輕微或幾乎沒有,，僅訴說多少有些氣短，或呼哧呼哧不通暢感,。與其注意局部證候,，不如說更有意義的是從全身虛勞狀態(tài)的角度進(jìn)行考察。

以上論述了支氣管哮喘治療的基本框架,，當(dāng)然并不是說這些是全部內(nèi)容,。如果熟讀《金匱要略》肺脹,、咳嗽,、痰飲諸篇，則可進(jìn)一步玩味無拘束地用方的妙處,。一說起哮喘就不由得要加味厚樸,、麻黃、杏仁等,，對(duì)于初學(xué)者較容易形成這樣的癖好,，總覺得多加藥可以多獲效，有一種安心感,，但實(shí)際上這是不必要的,，直截了當(dāng)?shù)厥褂迷郊纯色@良效。

    從漢方醫(yī)學(xué)角度觀察,，可以理解哮喘是一種如上所述以喘咳（水,、氣上沖）、痰（水）,、呼吸困難（氣）等為主,，以此為基礎(chǔ)，又有肌肉緊張（實(shí)）或松弛（虛）、發(fā)冷,、痰稀?。ê⒇氀ó?dāng)歸芍藥散）,、瘀血（桃核承氣湯）之循環(huán)障礙（血）等諸多因素與之互相影響交錯(cuò)的疾病,。并且病變的部位也不限于支氣管（胸部），有些場合必須想到更大范圍的表（大小青龍湯,、桂枝加厚樸杏仁湯等）,、或內(nèi)里的腹部（大承氣湯、桃核承氣湯,、小建中湯）等,，這些反而是主要病變部位。于是,，使用專業(yè)性的虛實(shí),、寒熱、氣血水,、表里等狀態(tài)來分析癥狀,，使與藥物對(duì)應(yīng)，使藥物之間相互關(guān)聯(lián)且成為統(tǒng)一的方劑,，同時(shí)進(jìn)一步對(duì)應(yīng)癥狀之間相互關(guān)聯(lián)而成為統(tǒng)一的證,。

      但對(duì)于初學(xué)者可以不采用如此復(fù)雜的手續(xù)，適宜初學(xué)者的方法是如上所述以突出的主要癥狀為中心,，按照順序檢索,，尋找線索和證據(jù)。從上述方劑中按照發(fā)作時(shí)用方,、平時(shí)常用方進(jìn)行分類,，亦方便使用。

（完）

      （譯自《漢方入門講座支氣管哮喘》,，收載入《龍野一雄論經(jīng)方證治（呼吸系疾病篇）》）

附:“王寧元漢方與腹診譯介”文匯系列

書1,，《傷寒派腹診論著選譯（一）》，6萬字,，現(xiàn)代漢方大家對(duì)傷寒派腹診最具權(quán)威性論述,。

書2，《龍野一雄論經(jīng)方證治（呼吸系疾病篇）》,，9萬字,，龍野一雄先生經(jīng)方治療呼吸系疾病論著與醫(yī)案。

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