作者：TOMO放療中心

為了規(guī)范原發(fā)性肝癌危險人群的有效預(yù)防,、早期篩查及診斷，中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會組織國內(nèi)有關(guān)專家制定了《原發(fā)性肝癌二級預(yù)防共識（2021年版）》,。HCC的二級預(yù)防旨在早期發(fā)現(xiàn),、早期診斷，提高根治率及長期生存率,。

HCC預(yù)防的目的是識別和消除促進慢性肝病發(fā)生發(fā)展的危險因素,。HCC的三級預(yù)防為：

一級預(yù)防是防止可導(dǎo)致HCC發(fā)生的危險因素對普通人群初始危害的措施；

二級預(yù)防是針對患有慢性肝病人群,，控制相關(guān)病因和危險因素并根據(jù)危險分層篩查及監(jiān)測,，以減少或延緩HCC發(fā)生的措施；

三級預(yù)防是對已發(fā)生HCC的患者行根治性治療后,，進一步采取減少HCC復(fù)發(fā),、降低病死率和提高總體生存率的措施。如圖1：

圖1 HCC的三級預(yù)防目標(biāo)人群及措施

該版共識中的證據(jù)等級依據(jù)GRADE分級分為A,、B,、C 3個級別，推薦等級分為1級和2級,。如表1：

一,、術(shù)語解釋

原發(fā)性肝癌：簡稱肝癌，指原發(fā)于肝細胞或肝內(nèi)膽管上皮細胞的惡性腫瘤,，主要包括HCC,、ICC和HCC-ICC混合型3種不同病理學(xué)類型。本共識主要指HCC,，其發(fā)病與肝炎病毒,、肝硬化及飲食中黃曲霉毒素等有關(guān)。

危險因素：引起疾病發(fā)生或促使其發(fā)生概率增加的因素,，包括病毒感染,、個人行為、生活方式,、環(huán)境和遺傳等多方面因素,，包括HBV感染、HCV感染,、酒精攝入,、非酒精性脂肪性肝?。∟AFLD)/代謝相關(guān)性脂肪性肝病(MAFLD）、自身免疫性肝病及遺傳代謝性肝病,、或伴發(fā)2型糖尿?。═2DM）及黃曲霉毒素暴露等。

癌前病變：指具有癌變潛能的良性病變,。HCC的癌前病變是指在慢性肝病背景下,，因肝內(nèi)組織結(jié)構(gòu)和細胞形態(tài)的異型性，形成具有潛在惡變風(fēng)險的異型增生結(jié)節(jié)（DN）,，包括低度異型增生結(jié)節(jié)（LGDN）和高度異型增生結(jié)節(jié)（HGDN）,，兩者的惡變風(fēng)險依次增加。

早期HCC：單個癌結(jié)節(jié)直徑≤5 cm或2~3個癌結(jié)節(jié)最大結(jié)節(jié)直徑≤3 cm的HCC,，無血管侵犯及肝外轉(zhuǎn)移,，可以獲得根治性治療。巴塞羅那肝癌臨床分期（BCLC）0~A期,；中國肝癌臨床分期（CNLC）1a~1b期,。

肝膽特異性MRI對比劑：可被肝細胞快速攝取及轉(zhuǎn)運至細胞外，通過縮短組織氫原子的縱向弛豫時間（T1）,，在相對較短時間窗內(nèi)進行肝臟血管成像,、膽管成像，檢出與定性診斷肝臟局灶性病變,、評價肝功能,。新型肝膽特異性MRI對比劑包括釓塞酸二鈉（Gd-EOB-DTPA）和釓鋇葡胺（Gd-BOPTA）。

HCC常規(guī)篩查：根據(jù)慢性肝病HCC危險分層,，采用常規(guī)腹部超聲及血清甲胎蛋白（AFP）或聯(lián)合AFP異質(zhì)體3（AFP-L3）,、異常凝血酶原（PIVKA-Ⅱ）等篩查與監(jiān)測HCC發(fā)生的方法。

HCC加強篩查：根據(jù)慢性肝病HCC危險分層及常規(guī)篩查發(fā)現(xiàn),，采用肝CT及MRI平掃和多期相動態(tài)增強成像篩查與監(jiān)測HCC發(fā)生的方法,。

二、HCC的病因及危險因素

各種原因?qū)е碌母斡不荋CC發(fā)生的主要危險因素,。我國HCC病因構(gòu)成以慢性HBV感染為主,，約占86%；其他病因包括慢性HCV感染,，長期過量飲酒所致酒精性肝?。ˋLD）、NAFLD及伴發(fā)T2DM,、長期食用黃曲霉毒素污染的食品等,。

1.肝硬化

我國約有700萬人（0.51%）患有肝硬化，其HCC的年發(fā)病率為1%~8%。不同病因肝硬化HCC 5年累積發(fā)病率依次為HCV感染30%,、HBV感染15%~17%,、酒精性肝硬化8%、原發(fā)性膽汁淤積性肝硬化為4%,。

2.慢性HBV感染

HBV DNA高水平復(fù)制,、HBV基因型（C＞B）與HCC發(fā)生有關(guān)。年齡＞40歲,、男性,、亞裔、有HCC家族史等為HCC發(fā)生的高危因素,。15%~40%CHB會進展為肝硬化和HCC。

3.慢性HCV感染

慢性HCV感染者HCC發(fā)生風(fēng)險為非感染者5~20倍,，HCC發(fā)病率隨著HCV相關(guān)肝纖維化的進展呈遞增趨勢,，肝纖維化1~4期HCC年發(fā)病率依次為0.5%、2.0%,、5.3%和7.9%,。基因1b型HCV感染者HCC發(fā)病風(fēng)險為其他基因型HCV感染者的1.78倍,。

4.ALD

大量飲酒者HCC發(fā)生風(fēng)險為非飲酒者的2.07倍,，少量飲酒者HCC發(fā)生風(fēng)險亦較非飲酒者增加。戒酒可使HCC發(fā)生風(fēng)險每年降低6%~7%,，酒精所致HCC風(fēng)險需經(jīng)約23年清除期才能達到與非飲酒者相同,。

5.NAFLD、代謝綜合征及肥胖

NAFLD已成為全球流行率最高的慢性肝病,，鑒于其與超重或肥胖,、糖脂代謝紊亂關(guān)系密切，國際專家小組建議更名為MAFLD,，亞太肝病學(xué)會已制定相關(guān)臨床實踐指南,。

6.致癌物暴露

黃曲霉和寄生曲霉產(chǎn)生的次代謝產(chǎn)物黃曲霉毒素B1有強致癌作用。黃曲霉毒素高暴露地區(qū)通常也為HBV流行區(qū)域,，HBV和黃曲霉毒素同時暴露人群HCC風(fēng)險增加73倍,。

7.癌前病變

HCC的癌前病變常發(fā)生在慢性肝病基礎(chǔ)上，多見于肝硬化患者,。

三,、HCC的危險人群

HCC的發(fā)生發(fā)展與持續(xù)肝臟炎癥、修復(fù)與纖維組織增生以及肝細胞異常增生有關(guān),。目前歐美各國關(guān)于肝癌診治指南中,，對HCC高危人群的定義存在差異，本共識結(jié)合我國HCC發(fā)病原因、流行病學(xué)特征及循證醫(yī)學(xué)證據(jù),，按HCC發(fā)生的風(fēng)險等級,，將危險人群進行了分層，據(jù)此建立相應(yīng)的監(jiān)測方案,。

(1)低危人群：年齡＜30歲,，各種原因所致慢性肝病的早期及穩(wěn)定期，無明顯肝臟炎癥和纖維化,，包括慢性非活動性HBsAg攜帶者,、乙型肝炎免疫控制期、單純性脂肪肝,，及Gilbert綜合征,、Dubin-Johnson綜合征、良性復(fù)發(fā)性肝內(nèi)膽汁淤積等良性遺傳代謝性肝病患者,。

(2)中危人群：年齡＞30歲的CHB患者（無肝癌家族史,，無長期酗酒、吸煙,、明確接觸致癌毒物史,、無合并糖尿病或肥胖者），CHC,、ALD,、NASH、自身免疫性肝病或Wilson病等慢性肝病活動期的患者,。

(3)高危人群：具有下列任何1項,。①各種原因所致的肝硬化，包括HBV感染,、HCV感染,、ALD、NAFLD,、藥物性肝損傷,、自身免疫性肝病、Wilson病等疾病導(dǎo)致的肝硬化患者,；②年齡≥30歲的CHB患者有肝癌家族史,，或長期酗酒、吸煙,、明確接觸致癌毒物史,、合并糖尿病或肥胖。

(4)極高危人群：高危人群伴有下列1項或多項,。①超聲等影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)疑似癌前病變或非典型占位性病變,；②血清AFP≥20 ng/ml，伴或不伴DCP≥40 mAU/ml及/或AFP-L3≥15%；③影像學(xué)或肝組織病理學(xué)證實的肝臟異型增生結(jié)節(jié),。

推薦意見1：任何病因所致肝硬化都有發(fā)生HCC的風(fēng)險,，乙型肝炎肝硬化是我國HCC的主要病因，是篩查的重點監(jiān)測人群（A1）,。

推薦意見2：多種病因或危險因素疊加（如慢性HBV或HCV感染合并ALD,、NAFLD，合并T2DM或代謝綜合癥等）可顯著增加HCC發(fā)生風(fēng)險,，此類人群應(yīng)密切監(jiān)測HCC的發(fā)生（B1）,。

推薦意見3：經(jīng)影像學(xué)證實的癌前病變［LGND及HGND，LI-RADS（肝臟影像報告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)）4級］為HCC發(fā)生的極高風(fēng)險人群,，應(yīng)嚴密監(jiān)測結(jié)節(jié)增長及性質(zhì)變化（B1）,。

四、二級預(yù)防措施推薦意見：

1. 早期篩查與診斷

根據(jù)HCC血清標(biāo)志物水平,、影像學(xué)檢查綜合評估與監(jiān)測HCC發(fā)生及分期,，必要時肝穿刺活組織學(xué)檢查確定結(jié)節(jié)性質(zhì)、分化程度,、基因表達情況等,。

推薦意見4：AFP仍為篩查早期HCC的首選血清學(xué)指標(biāo)（A1）,，與PIVKA-Ⅱ和AFP-L3聯(lián)合檢測,，可提高早期HCC的診斷率（B2）。

推薦意見5：血清AFP陰性或輕度升高者,，在動態(tài)觀察的基礎(chǔ)上聯(lián)合檢測PIVKA-Ⅱ和AFP-L3等可以提高HCC早期診斷率（B2）,。

2. 影像學(xué)檢查

影像學(xué)檢查是HCC篩查和診斷的重要手段。常用影像學(xué)檢查方法包括腹部常規(guī)超聲,、超聲造影(CEUS),、CT、MRI,、數(shù)字減影血管造影(DSA),、正電子發(fā)射計算機斷層顯像(PET)及PET/CT等。不同影像學(xué)方法對于評估肝臟局灶性病變具有各自的優(yōu)劣勢(圖2),。CT和MRI常用于超聲初篩異常時的確診檢查,。

圖2 肝臟再生結(jié)節(jié)、異型增生結(jié)節(jié)及HCC的影像學(xué)特征示意圖

推薦意見6：常規(guī)腹部超聲檢查是HCC 危險人群監(jiān)測的主要影像學(xué)手段,，可發(fā)現(xiàn)＞2 cm的腫瘤及結(jié)節(jié),；CEUS可輔助鑒別腫瘤性質(zhì)（A1）。

推薦意見7：肝臟CT平掃及增強為早期發(fā)現(xiàn),、早期診斷HCC的重要影像學(xué)方法之一,，可用于直徑＞1 cm結(jié)節(jié)的鑒別診斷及監(jiān)測（A1）。

推薦意見8：多模式MRI（平掃、DWI及增強）是診斷HCC最敏感的影像學(xué)方法,，可發(fā)現(xiàn)直徑≤1 cm腫瘤,，用于結(jié)節(jié)性肝硬化的HCC篩查、鑒別超聲發(fā)現(xiàn)的可疑結(jié)節(jié)性質(zhì),。肝細胞特異性對比劑Gd-EOB-DTPA增強MRI可提高直徑≤1 cm HCC的檢出率,，對于鑒別良性增生結(jié)節(jié)、癌前病變和早期HCC具有重要臨床應(yīng)用價值（A1）,。

推薦意見9：肝儲備功能及肝硬度準(zhǔn)確評估對預(yù)測慢性肝病HCC發(fā)生風(fēng)險有一定參考價值（C2）,。

3. 肝癌篩查與監(jiān)測

依據(jù)慢性肝病患者HCC危險分層，建議常規(guī)篩查采用腹部超聲及血清AFP,，低危人群每年1次,，中危人群每6個月1次；高危人群常規(guī)篩查每3~6個月1次,，多模式MRI或CT加強篩查每6~12個月1次,；極高危人群常規(guī)篩查每3個月1次，加強篩查每6個月1次,。

腹部超聲發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)≤1 cm結(jié)節(jié),，每3個月復(fù)查1次，結(jié)節(jié)增長＞1 cm或伴AFP＞20 ng/ml,，應(yīng)啟動肝癌加強篩查流程,，優(yōu)選Gd-EOB-DTPA增強MRI。如影像學(xué)檢查難以確定結(jié)節(jié)性質(zhì),，考慮診斷性肝穿刺活組織學(xué)檢查（圖3）,。

注：ASH，酒精性肝炎,；AIH,，自身免疫性肝炎；PBC,，原發(fā)性膽汁性膽管炎,。

圖3 HCC危險人群分層及篩查流程圖

推薦意見10：腹部超聲聯(lián)合AFP為慢性肝病患者HCC常規(guī)篩查方法，多模式肝臟MRI和/或CT為加強篩查方法,。低危人群每年1次常規(guī)篩查,，中危人群每6個月1次常規(guī)篩查（C1）；高危人群每3~6個月1次常規(guī)篩查（A1）,，每6~12個月1次加強篩查（B2）,；極高危人群每3個月常規(guī)篩查1次，每6個月加強篩查1次（B1）,。

推薦意見11：監(jiān)測過程中腹部超聲發(fā)現(xiàn)＜1 cm 結(jié)節(jié),，3個月復(fù)查1次,，結(jié)節(jié)增長或結(jié)節(jié)＞1 cm且AFP ＞ 20 ng/ml應(yīng)啟動肝癌加強篩查流程。影像學(xué)檢查不能確定結(jié)節(jié)性質(zhì)者,，可考慮在影像引導(dǎo)下行診斷性肝穿刺活組織學(xué)檢查（C1）,。

4. 肝癌相關(guān)疾病治療與干預(yù) ：

分為病因治療和抗炎和抗纖維化治療。其中,，病因治療包括慢性HBV,、HCV感染的抗病毒治療，ALD,、NAFLD,、糖尿病的治療及改善生活環(huán)境。

推薦意見12：CHB患者采用NAs或PEG-IFNα抗病毒治療,，CHC患者采用DAA治療并獲得SVR,，可降低HCC風(fēng)險，但不能完全消除,，尤其對于已進入肝硬化階段患者,，獲得病毒學(xué)應(yīng)答后仍需按篩查流程監(jiān)測HCC的發(fā)生（A1）。

推薦意見13：戒酒可降低ALD患者HCC風(fēng)險（A1）,。

推薦意見14：NAFLD患者應(yīng)通過改變不良生活方式,、增加有氧運動等措施控制體重和防治代謝紊亂以降低HCC風(fēng)險（B1）。

推薦意見15：慢性肝病合并T2DM增加HCC風(fēng)險,，應(yīng)嚴格監(jiān)測及控制血糖水平（B1）,。

文章節(jié)選自：

中華醫(yī)學(xué)會肝病學(xué)分會. 原發(fā)性肝癌二級預(yù)防共識(2021年版)[J]. 臨床肝膽病雜志, 2021, 37(3): 532-542.

僅作科普分享

本文轉(zhuǎn)載自其他網(wǎng)站，不代表健康界觀點和立場,。如有內(nèi)容和圖片的著作權(quán)異議,，請及時聯(lián)系我們（郵箱：[email protected]）