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葉新綠
初診：2020年11月5日,。林某，46歲,。因“小便不爽,，伴背、腰部脹痛3年,，加重半年”就診,。
患者2017年因腹部及尾骶部疼痛診斷為子宮腺肌癥,，放置曼月樂環(huán)，因壓力性尿失禁行尿道懸吊術(shù),，現(xiàn)仍感腹痛,，晨起腰骶部疼痛，憋尿感,、尿頻,、排尿不暢存在，加重半年,，服用抗生素2月效果不佳,。停經(jīng)2年余。納可,，二便調(diào),。近半年增重30斤，體形偏胖,，浮腫貌,，口氣重，面色紅,。左肩胛骨下約10cm處痛不可觸,，橫平脊柱上下5cm處亦痛。既往史：兩腎結(jié)石,，左腎上極區(qū)明顯（11mm×6mm）,。外痔切除術(shù)。2019年8月12日磁共振檢查：胸椎1/2,、2/3,、3/4椎間盤突出，胸腰椎肥大,。腰椎4/5,、腰椎5/骶椎1椎間盤突出伴變性。腰椎1椎體結(jié)節(jié),，考慮血管瘤,。2020年9月14日尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞鏡檢：2+，細(xì)菌沉渣：革蘭氏陽性,。2020年10月12日尿常規(guī)檢查：尿微白蛋白80mg/L（正常值0-20）,，尿白蛋白+，白細(xì)胞101/ul,。尿培養(yǎng)無殊,。舌淡紅，苔薄白,，脈細(xì),。
診斷：水腫,。
治法：養(yǎng)陰清熱，利濕化瘀,。
方藥：知柏地黃湯合當(dāng)歸貝母苦參丸加味,。
知母10g
黃柏10g
熟地15g
山茱萸15g 山藥15g
澤瀉10g
丹皮9g
當(dāng)歸6g 浙貝10g
苦參15g 冬葵子20g
茯苓皮20g 炒梔15g
炙甘草5g，7劑,。
二診：2020年11月12日,。訴帶下量減少，尿頻尿急,，腰背脹痛,。尿常規(guī)：白細(xì)胞酯酶15，白細(xì)胞鏡檢：1-5,。舌脈如上,。
方藥：知柏地黃湯加味。
知母10g
黃柏5g
熟地15g
山茱萸15g 山藥15g
茯苓10g
澤瀉10g
丹皮9g
海金沙12g 冬葵子30g
車前子（包）10g 石韋15g
川牛膝12g,，7劑,。
三診：2020年11月19日。諸癥如上,。舌脈如上,。
方藥：滋腎通關(guān)丸合葵子茯苓丸合六一散加味。
知母10g
炒黃柏10g 肉桂3g
冬葵子15g 茯苓皮15g
川牛膝15g 枳殼15g 生黃芪12g
滑石30g 炙甘草5g,，7劑,。
四診：2020年11月26日。小便調(diào),，背痛,，胸悶氣短，常年打鼾,。舌脈如上。
方藥：溫膽湯加味,。
枳殼10g 茯苓10g
半夏9g
竹茹9g
陳皮9g
瓜蔞皮10g 薤白10g
絲瓜絡(luò)10g 延胡索10g
炙甘草6g,，7劑。
五診：2020年12月3日,。尿常規(guī)：尿蛋白陰性,，白細(xì)胞（鏡檢）：4/HP。舌淡偏胖,，苔根部黃膩,，脈沉細(xì)。
方藥：桑寄生15g
絲瓜絡(luò)10g 竹茹10g
地鱉蟲10g 乳香6g
沒藥6g 絡(luò)石藤15g
雞血藤30g
續(xù)斷12g 延胡索10g
花麥腎15g,，7劑,。
按語：蛋白尿是慢性腎炎病種中的主要癥狀之一,。脾氣散精，灌注一身,，脾虛則不能運(yùn)化水谷精微,，上輸于肺而布運(yùn)全身，水谷精微反與濕濁混雜,，從小便而泄,；腎主藏精，腎氣不固,，氣化蒸騰作用減弱,，致精氣下泄，出于小便而為蛋白尿,。故脾腎不足是產(chǎn)生慢性腎炎蛋白尿的關(guān)鍵,。大量蛋白從尿中排泄，正氣日益損粍,，脾腎更見虧虛,，形成了惡性循環(huán)。
此證主要系腎陰虛損所致,，腎臟為虛熱所傷,，而不能漉水以利小便，小便不利,，積成水腫,。遂用方精神在于填補(bǔ)真陰，利水消積,。知柏地黃湯出自《醫(yī)宗金鑒》,，功在滋陰降火?！督饏T要略·婦人妊娠病脈證并治第二十》載“妊娠,，小便難，飲食如故,，當(dāng)歸貝母苦參丸主之,。”當(dāng)歸和血潤燥,，貝母解郁散熱,，苦參長于治熱利竅以逐水，助貝母入膀胱以除熱結(jié),。二診證見帶下量減少,，小便不利，腰背脹痛如故。故守知柏地黃湯滋陰降火,，加冬葵子,、海金沙消水除腫，車前子,、石韋,，增強(qiáng)清利濕熱之效。三診證如上,，患者經(jīng)閉兼見小便不利,，陰分不足，濕熱未甚,，故小便不痛,。投以滋腎通關(guān)丸（自擬？）益陰泄火,；葵子茯苓丸通利水道,，消水除腫；六一散清降利水,，防止熱生,；生黃芪、枳殼,，一補(bǔ)一泄,，氣行水動(dòng)。四診小便調(diào),。背痛,，胸悶氣短。常年打鼾,。予以溫膽湯利氣化痰,，和胃利膽；瓜蔞皮,、薤白開宣肺氣,，絲瓜絡(luò)通絡(luò)化痰，元胡活血止痛,。至五診尿蛋白轉(zhuǎn)陰,。繼補(bǔ)益肝腎，活血通絡(luò)方一周以鞏固,。
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