2018-11-17
“痰飲咳嗽病脈證并治”篇內(nèi)容涵蓋極廣,，其中很多條文在之前的課程已經(jīng)提到過，本節(jié)再做一番總結(jié),。
我今天嗓子有點不舒服,，說話的聲音有明顯的發(fā)泡音，并且暗啞,。這種發(fā)泡音就是痰濕的聲音,。暗啞是痰濕壓制了陽氣、壓制了肺氣,。中醫(yī)認為五藏應(yīng)五聲,，某一藏的虛實會使得五聲中某一聲的發(fā)音出現(xiàn)異常,，屬于聞診中的聲診技巧,。聲診的主要運用就是幫咱們判斷這個病好不好治，以及達到治療目的之后患者的體質(zhì)是否得到了明顯的改善,。咱們會單獨開一個小節(jié),，講述聲診技巧。
本節(jié)提到聲診是因為治咳嗽,、喘,，聽聲音判斷是一個非常重要的技巧。這一點之前提過,，就像治療腹痛的時候,，經(jīng)常要切診（按一下肚子）。那治咳嗽的時候,，怎么能不聽聲音呢,？喘咳聲中，有痰,、無痰,、是干燥還是濕潤、氣息充足還是不足,、聲音偏外散還是悶在里面,、是深的還是淺的，這些都是至關(guān)重要的信息,，并且掌握起來并不困難,，只要具備正常聽力就都能做到。以后會單開一節(jié),，講解聲診,。
痰飲咳嗽病篇一開篇，祖師爺把飲分為四類,，痰飲,、懸飲,、溢飲、支飲,。名稱并不重要,，重要的是理解道理。
條文提到痰飲有這么幾條,。
第一條：水走腸間,，瀝瀝有聲，謂之痰飲,。
第二條：心下有痰飲,，胸脅支滿，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之,。
第三處：附方《外臺》茯苓飲，治心胸中有停痰宿水,。
由此三處咱們可以得知,，痰飲的病位并非只有下焦腸間，還有心下,、胸中,，言外之意就是上中下三焦都有。之所以要提一下這個,，是因為看注解的時候,，有很多前輩注家就把痰飲注解為水留于腸胃之間。
咱們對于痰飲的定義很簡單：水飲之邪停留日久,，漸漸變得濃稠叫痰,；即有濃稠又有清晰的叫痰飲。
痰飲停于中焦,，并且上犯逆心,，就是苓桂術(shù)甘湯證。
痰飲之邪阻滯中焦,，并且犯肺,，就是外臺茯苓飲，脾肺兩犯,。
痰飲在下焦腸道,，在腸道里用厚樸大黃湯，這個方子主要功效是通便,。但是如果痰飲在腸道外,、腸道之間，只通大便就不行了，得用己椒藶黃湯,、防己椒目葶藶大黃丸,。
如果痰飲阻滯水道，得用通水道的方法,。澤漆湯和五苓散,，兩個方子都有利水道的功效。
痰飲之邪堵在哪就會出現(xiàn)哪的癥狀,，這些癥狀的區(qū)別,，是判斷用什么方劑的依據(jù)。
犯心容易心慌,、心悸,、頭暈、胸悶,；
犯肺自然也會胸悶,，不過最主要癥狀是咳嗽；
在腸道里,，大便容易黏著物,，堵在腸間拉不出來，就會腹脹,，可能還會便秘；
堵在水道上,，自然會影響小便,，最常見的是小便不利、小便阻滯,，也有可能出現(xiàn)小便頻數(shù),，尿頻、尿急,、尿等待,；
堵在胃，叫心下,，會出現(xiàn)胃脘處痞,、滿、痛,、脹,。
如果阻滯了上下氣機的溝通，有可能還會出現(xiàn)氣短,，影響胃口,，不想吃飯，西醫(yī)查出個慢性胃炎,。
腎主水,，脾治水,，水濕痰飲之邪日久必傷脾腎。傷到脾自然會出現(xiàn)脾的規(guī)律性癥狀,，比如脾主四肢,，四肢沉重、身體沉重或四肢腫脹,。脾在腹中,，會出現(xiàn)上腹或少腹的種種癥狀，不管是腹脹,、氣脹還是水脹,。影響大便出現(xiàn)便秘或者下利，一天大便好幾回或者好幾天大便一回,，影響消化吸收,，食欲降低。影響到腎,，同樣可能水腫,，但是這種水腫就比太陰脾的水腫難治。
咱們知道人的呼吸還跟腎有關(guān)系,，不止是肺,。肺的力量足夠，吸氣的時候能夠吸進足夠的氣,，胸隔則會擴張或下沉,，所以當(dāng)有人說呼吸不暢、氣悶或短氣,，要問吸氣是否困難,，如果吸氣困難，知道病在肺,，因為肺沒有足夠力量來伸展肺腔,。如果吸氣不困難，但是呼氣困難,，則說明腎不納氣,，病在腎。所以腎病的呼吸不暢,，主要表現(xiàn)在呼氣這一段,。依咱們中醫(yī)的道理，人在呼氣的時候,，氣機是處在一種收斂,、下沉、納氣歸腎的過程，這個體會是比較容易發(fā)現(xiàn)的,。自然而緩慢的呼氣,，身心放松，只要足夠的放松,，就能感受到氣機歸納入下焦,，這是一種明確的身心感受，但是在解剖學(xué)上找不出依據(jù),。而且我們說的“氣”也不是空氣的意思,，用生命的能量這個詞更貼切。現(xiàn)在教育,，學(xué)校數(shù)理化,、文科史什么都教，唯獨不教怎么呼吸,。
前天有個病例：一個十幾歲的小姑娘,，吸氣的時候覺得氣悶、胸悶,。視頻,、舌象和癥狀都發(fā)過來了，從癥象上看就是暑熱閉郁氣機,，但是胸悶跟暑熱沒關(guān)系,，而是小女孩的呼吸方式不對。小姑娘在吸氣的時候,，努力擴張胸腔,，上闊胸腔。我一看就明白了：這種呼吸方式,，越這么吸氣越胸悶，因為正常的吸氣是胸腔下擴,，擠壓胸隔下沉,，在下沉的過程中順便擠壓了肝臟和腸胃。擠壓肝臟,，肝的血就可以往腸子里輸布,，肝臟有一根血管是直接連接大腸的，所謂肝別通大腸,。被擠壓的肝臟還可以把氣血供給膽,，五行學(xué)說把這個簡單的歸納為金克木，用大白話說就是肺氣幫著肝來疏泄,。在物理的層面,，就是胸隔膜的下沉。
這個小姑娘吸氣的時候卻是將胸腔上升，這樣會造成肺的一種疲勞,。她所謂的胸悶實際是肺葉細胞的一種疲勞感,。還有一點，呼吸應(yīng)該是自然的狀態(tài),，而不是人為控制,，如果人為控制呼吸，就打亂了自然的節(jié)奏,，所有人為控制呼吸節(jié)奏的方法,，時間長了一定傷人，甚至包括咱們說的主動的腹式呼吸,、主動的讓胸隔下沉,。只要是人為控制的，時間久了也會傷人,，因為打亂了自然的節(jié)奏,。如果說偶爾引導(dǎo)一下，鍛煉一下,，可能還有些好處,，但是長久這么練一定傷人。這點咱們已經(jīng)反復(fù)講過,，之所以一而再的提,，是因為見到太多人這樣練傷。
pan >回到太陰篇,。剛才提到的苓桂術(shù)甘湯,、厚樸大黃湯、己椒藶黃丸,、五苓散,、澤瀉湯，還包括前幾節(jié)提到了苓甘五味姜辛夏湯的幾個變方,，這些方劑針對的都不是痰飲,、邪氣已經(jīng)形成大量有形團聚的，如果形成了大量有形團聚,，那治法肯定就是直接攻消這些有形,。
痰飲篇給出了這些方子。
第一個：十棗湯,，這是一個很猛的藥方,。
十棗湯
芫花熬大戟甘遂各等分
第二個：甘遂半夏湯；
甘遂半夏湯
甘遂大者,，三枚半夏十二枚,，以水一升,，煮取半升，去滓芍藥五枚甘草如指大一枚,，炙
第三個：木防己加茯苓芒硝湯
木防己加茯苓芒硝湯
木防己 桂枝各二兩人參 茯苓各四兩芒硝三合
咱們還補充一個大陷胸湯和大陷胸丸,。這兩個方子在太陽篇下篇，“辨太陽病脈證并治下第七”,，很快就會講到,。
既然是攻消有形，那一定會表現(xiàn)為很明顯的有形上的癥狀,，比如腹水,、胸水或是疼痛，按之硬,。
這幾個方子好多都用到了甘遂,。甘遂是攻水的猛藥，藥性迅速直達上中下三焦,，所以吃完會上吐下瀉,，藥性過猛不可久用。
大戟也是攻水的猛藥,，雖然不如甘遂速度那么快,，但是比甘遂走的深，能泄藏腑里面的水濕,。
芫花開破力強,，破散水濕的團聚。
所以這三味藥合在一塊,，都是治水的,，一個迅速直達、快,；一個能進入藏腑,、深；一個搞爆破,，破散水濕團聚,。因為藥效過猛，所以十棗湯一般都是重病即止,，看到患者又吐又泄就停藥。
葶藶子和芒硝都有利水的作用,，比芫花,、大戟和甘遂力量弱很多、和緩很多,。因為治痰飲,，凝聚有形的可以快速攻掉,，但是彌散凝留在身體各部位的就很難快速清掉。大陷胸湯要求力猛,、迅速,，所以用甘遂。但是大陷胸丸,，既然用丸劑,，要的就是緩慢而持續(xù)，所以不用甘遂而用葶藶子,。痰濕粘滯在細胞組織上,，這些用快、猛的方法攻不下去,。痰濕凝留在一塊,、抱團成聚，才會用猛藥攻消,。
明白這些道理后,，再去看咳嗽痰飲篇這些條文，就很容易理解,。條文中還提到了支飲和懸飲,，治法上這兩者沒太大區(qū)別，在病位上也經(jīng)常相似,，區(qū)別只在于癥狀表現(xiàn),。
支飲的支就是樹枝的意思，樹枝的特點就是向兩邊,、向上去伸展蔓延,。當(dāng)有形的水飲停留，也會往旁邊,、上下,、左右、前后去延伸,。水飲一延伸,，人就會疼，從左疼到右,，從右疼到左,；從前胸疼到后背、從后背疼到前胸,。不但胸部如此,，兩協(xié)、腹部都有可能出現(xiàn)這種像被箭射穿一樣的貫穿疼痛,。遇見這種貫穿式的疼痛,，要想到水飲,，就是支飲。
這一坨有形水飲停聚,，如果沒四處貫穿,，就是懸飲，就像停懸,、掛在那的意思,，就是比喻那股水飲的團聚如停留懸掛一般，稱之為懸飲,。有形痰飲的診斷依據(jù),，就是看其有形，比如西醫(yī)檢測出的胸水,、腹水,；或是不用檢測就能看出來的腹部鼓脹；或是用手按壓,，就能感覺到水的流動質(zhì)感,；或是按下去之后患者很疼，并且指下發(fā)硬,。
因為十棗湯的甘遂大戟芫花過于兇猛,，所以現(xiàn)在臨床用的不多。去藥店抓這個藥,，藥店都不賣,。在醫(yī)院開這個藥，也得醫(yī)師簽字,，所以咱們治這個病,，也得多用別的方法給慢慢化掉。買不到甘遂,，不能單刀直入的攻泄水飲,，也可以慢慢給磨掉，當(dāng)然也就慢很多,。
葶藶子治水的道理之前講過,，葶藶子除了攻水還能散氣。
芒硝攻水飲也是常用藥,。芒硝性大寒,，不想要那么寒就用玄明粉（芒硝經(jīng)風(fēng)化之后就是玄明粉）。芒硝的一個主要功效就是把水往腸道里排,，用這個功效治大便干燥就很容易理解,；同理也可用這個功效治腹水。所以接下來也不難理解,，己椒藶黃湯里加味芒硝,，攻水力量會明顯提升。
這個時候再看木防己加茯苓芒硝湯這個條文就很容易理解,。條文“膈間支飲,，其人喘滿，心下痞堅,，面色黧黑,，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日,，醫(yī)吐下之不愈,，木防己湯主之。虛者即愈,，實者三日復(fù)發(fā),。復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之,?！?br>
水飲停留在膈間（就是胸膈這一塊，胃的上面,，心肺之下）,，運行到肺，人容易喘滿胸悶,，堵在心下胃這一塊,，所以按起來發(fā)硬。水飲邪氣之色上浮于面,，所以面色發(fā)黑,。如果是支飲，還會前后左右穿透著疼,。要攻水飲,，用的就是芒硝、木防己和茯苓的組合,。
茯苓利水,，比較溫和，就像挖個小水溝,，慢慢把水排出來,，這叫茯苓利水。再配上木防己和芒硝的功效,。
木防己可以通12經(jīng)的水飲,，言外之意就是全身的水都能通。
加上人參是因為有虛證,，脾虛,。也可以理解成是保護性的,，防止攻飲的藥傷到脾胃。
加桂枝,。桂枝茯苓的組合溫陽利水,，說明陽氣升發(fā)運達被水邪給堵住了。
條文的語境是,，先用木防己湯,，用完之后好了，但是三天后又復(fù)發(fā),。為什么復(fù)發(fā),？因為有實，這個實指的是水飲,。既然有實,，就用木防己加茯苓芒硝湯。增加了茯苓和芒硝,，幫著攻水,、利水。條文這么說是為了幫咱們建立虛實的概念,。因為有實證,，所以不攻實這個病三天之后復(fù)發(fā)。
實際上臨床用,，不用先用木防己湯,，三天復(fù)發(fā)后再用加茯苓、芒硝,，直接一開始就用木防己加茯苓芒硝湯,。因為都面色黧黑，心下痞間喘滿,，水飲證確鑿無疑,。
從三焦定位來說，此方病在中下焦,，下焦更為明顯,。面色黧黑說明水飲之邪影響到腎。脈沉也說明病偏于里,。
從藏腑定位,，腎為主，其次是脾,，再其次是肺,。
六經(jīng)定位，太陰、少陰,。
木防己湯
木防己三兩石膏十二枚,，如雞子大桂枝二兩人參四兩
從木防己湯的方藥組成，木防己,、石膏,、桂枝、人參,，可以得知有寒熱并現(xiàn)之象。水飲閉郁,，局部郁而化熱,。水飲閉郁，陽氣不得升達,，顯得陽不足,，陽不足出現(xiàn)寒象。石膏十二枚,，如雞子大,，量不小。這么大量的使用石膏,，就不但能清熱,，還有點利水的作用。石膏利水作用不太強,，一般不用石膏利水,。所以后面木防己加茯苓芒硝湯，把石膏去掉,。如果按水氣篇的歸類,，這屬于正水，水在正中間,，即影響了上焦也影響了下焦,。
方劑運用。根據(jù)其癥狀規(guī)律選擇方劑,，是經(jīng)方運用的主要思路,。
比如治水飲證，當(dāng)渴癥,、嘔癥比較明顯的時候,，選擇半夏類方劑。
當(dāng)水飲向上沖的時候,，選擇桂枝茯苓類方劑,。比如苓桂術(shù)甘湯或者五苓散。
上沖影響心，心慌心悸是主證的時候,，用苓桂術(shù)甘湯,。
如果不是主要影響心，而是出現(xiàn)奔豚,、口水多,、頭暈，用五苓散,。
篇中還提到了溢飲,，溢飲上溢、外溢的意思,，所以用發(fā)表的方法,，大小青龍湯，說明水飲停留的部位偏于體表,。其中需要判斷一下水飲證伴隨的寒熱,，是用石膏類的方劑，還是干姜半夏細辛類的方劑,，通過所表現(xiàn)出來的寒象,、熱象判斷并不困難。所以只要確定了病位病性,，自然能夠找出所針對的治療方法,、方劑。只要病性,、病位對了,，方劑就會有用，再根據(jù)其癥狀規(guī)律開方,，療效就會提高,。如果真能理解虛實正邪傳變的規(guī)律，那么當(dāng)病情出現(xiàn)突然變化的時候,，自然也能夠理得清楚,。
以小青龍湯做為引子，把痰濕水飲證各種治法捋了一遍,，其中涉及到《金匱要略》好幾篇的內(nèi)容,。比如水氣篇、肺癰肺痿篇,、痰飲咳嗽病篇,、消渴淋病篇，這些知識串聯(lián)起來,，彼此交織,，逐漸完善思維的框架。
治痰濕水飲的各種方法，再次總結(jié)一下：
以燥化濕
風(fēng)能剩濕
利水以化濕,，包含溫陽利水和清熱利水
活血輔助化濕
增補津液以助化濕
通過開散法來化濕,，比如芳香散氣
其中有病位的不同，就是攻什么部位的痰濕水飲,。有形與無形層面的不同,，是單治無形氣化恢復(fù)其功能，還是攻消其有形,，或是兼而有之,。各種病性的不同組合，比如痰濕水飲和氣機閉郁相結(jié),，或是水飲跟熱相結(jié),、水飲跟寒相結(jié)，也可以視之為傳變,，有直接治水飲的，有間接治的,。
有通過扶正法間接去水飲的,，也提到了雖然不是水飲證，但是別的病機造成了水飲之象,，比如越婢湯,、厚樸大黃湯。
捋清楚這些問題,，水飲病治療的思路就出來了,。對于新病水飲，一個回合能治好,。對于久病水飲,，正氣已虛的，就要多個回合逐漸去除這些痰濕水飲,，尤其是水濕之邪進一步傳變,，就不但是水飲，可能流入血脈化為瘀血等等,，那就是頗為不好治的病了,。
我今天嗓子有點不舒服,，說話的聲音有明顯的發(fā)泡音，并且暗啞,。這種發(fā)泡音就是痰濕的聲音,。暗啞是痰濕壓制了陽氣、壓制了肺氣,。中醫(yī)認為五藏應(yīng)五聲,，某一藏的虛實會使得五聲中某一聲的發(fā)音出現(xiàn)異常,，屬于聞診中的聲診技巧,。聲診的主要運用就是幫咱們判斷這個病好不好治，以及達到治療目的之后患者的體質(zhì)是否得到了明顯的改善,。咱們會單獨開一個小節(jié),，講述聲診技巧。
本節(jié)提到聲診是因為治咳嗽,、喘,，聽聲音判斷是一個非常重要的技巧。這一點之前提過,，就像治療腹痛的時候,，經(jīng)常要切診（按一下肚子）。那治咳嗽的時候,，怎么能不聽聲音呢,？喘咳聲中，有痰,、無痰,、是干燥還是濕潤、氣息充足還是不足,、聲音偏外散還是悶在里面,、是深的還是淺的，這些都是至關(guān)重要的信息,，并且掌握起來并不困難,，只要具備正常聽力就都能做到。以后會單開一節(jié),，講解聲診,。
痰飲咳嗽病篇一開篇，祖師爺把飲分為四類,，痰飲,、懸飲,、溢飲、支飲,。名稱并不重要,，重要的是理解道理。
條文提到痰飲有這么幾條,。
第一條：水走腸間,，瀝瀝有聲，謂之痰飲,。
第二條：心下有痰飲,，胸脅支滿，目眩,，苓桂術(shù)甘湯主之,。
第三處：附方《外臺》茯苓飲，治心胸中有停痰宿水,。
由此三處咱們可以得知,，痰飲的病位并非只有下焦腸間，還有心下,、胸中,，言外之意就是上中下三焦都有。之所以要提一下這個,，是因為看注解的時候,，有很多前輩注家就把痰飲注解為水留于腸胃之間。
咱們對于痰飲的定義很簡單：水飲之邪停留日久,，漸漸變得濃稠叫痰,；即有濃稠又有清晰的叫痰飲。
痰飲停于中焦,，并且上犯逆心,，就是苓桂術(shù)甘湯證。
痰飲之邪阻滯中焦,，并且犯肺,，就是外臺茯苓飲，脾肺兩犯,。
痰飲在下焦腸道,，在腸道里用厚樸大黃湯，這個方子主要功效是通便,。但是如果痰飲在腸道外,、腸道之間，只通大便就不行了，得用己椒藶黃湯,、防己椒目葶藶大黃丸,。
如果痰飲阻滯水道，得用通水道的方法,。澤漆湯和五苓散,，兩個方子都有利水道的功效。
痰飲之邪堵在哪就會出現(xiàn)哪的癥狀,，這些癥狀的區(qū)別,，是判斷用什么方劑的依據(jù)。
犯心容易心慌,、心悸,、頭暈、胸悶,；
犯肺自然也會胸悶,，不過最主要癥狀是咳嗽；
在腸道里,，大便容易黏著物,，堵在腸間拉不出來，就會腹脹,，可能還會便秘；
堵在水道上,，自然會影響小便,，最常見的是小便不利、小便阻滯,，也有可能出現(xiàn)小便頻數(shù),，尿頻、尿急,、尿等待,；
堵在胃，叫心下,，會出現(xiàn)胃脘處痞,、滿、痛,、脹,。
如果阻滯了上下氣機的溝通，有可能還會出現(xiàn)氣短,，影響胃口,，不想吃飯，西醫(yī)查出個慢性胃炎,。
腎主水,，脾治水,，水濕痰飲之邪日久必傷脾腎。傷到脾自然會出現(xiàn)脾的規(guī)律性癥狀,，比如脾主四肢,，四肢沉重、身體沉重或四肢腫脹,。脾在腹中,，會出現(xiàn)上腹或少腹的種種癥狀，不管是腹脹,、氣脹還是水脹,。影響大便出現(xiàn)便秘或者下利，一天大便好幾回或者好幾天大便一回,，影響消化吸收,，食欲降低。影響到腎,，同樣可能水腫,，但是這種水腫就比太陰脾的水腫難治。
咱們知道人的呼吸還跟腎有關(guān)系,，不止是肺,。肺的力量足夠，吸氣的時候能夠吸進足夠的氣,，胸隔則會擴張或下沉,，所以當(dāng)有人說呼吸不暢、氣悶或短氣,，要問吸氣是否困難,，如果吸氣困難，知道病在肺,，因為肺沒有足夠力量來伸展肺腔,。如果吸氣不困難，但是呼氣困難,，則說明腎不納氣,，病在腎。所以腎病的呼吸不暢,，主要表現(xiàn)在呼氣這一段,。依咱們中醫(yī)的道理，人在呼氣的時候,，氣機是處在一種收斂,、下沉、納氣歸腎的過程，這個體會是比較容易發(fā)現(xiàn)的,。自然而緩慢的呼氣,，身心放松，只要足夠的放松,，就能感受到氣機歸納入下焦,，這是一種明確的身心感受，但是在解剖學(xué)上找不出依據(jù),。而且我們說的“氣”也不是空氣的意思,，用生命的能量這個詞更貼切。現(xiàn)在教育,，學(xué)校數(shù)理化,、文科史什么都教，唯獨不教怎么呼吸,。
前天有個病例：一個十幾歲的小姑娘,，吸氣的時候覺得氣悶、胸悶,。視頻,、舌象和癥狀都發(fā)過來了，從癥象上看就是暑熱閉郁氣機,，但是胸悶跟暑熱沒關(guān)系,，而是小女孩的呼吸方式不對。小姑娘在吸氣的時候,，努力擴張胸腔,，上闊胸腔。我一看就明白了：這種呼吸方式,，越這么吸氣越胸悶，因為正常的吸氣是胸腔下擴,，擠壓胸隔下沉,，在下沉的過程中順便擠壓了肝臟和腸胃。擠壓肝臟,，肝的血就可以往腸子里輸布,，肝臟有一根血管是直接連接大腸的，所謂肝別通大腸,。被擠壓的肝臟還可以把氣血供給膽,，五行學(xué)說把這個簡單的歸納為金克木，用大白話說就是肺氣幫著肝來疏泄,。在物理的層面,，就是胸隔膜的下沉。
這個小姑娘吸氣的時候卻是將胸腔上升，這樣會造成肺的一種疲勞,。她所謂的胸悶實際是肺葉細胞的一種疲勞感,。還有一點，呼吸應(yīng)該是自然的狀態(tài),，而不是人為控制,，如果人為控制呼吸，就打亂了自然的節(jié)奏,，所有人為控制呼吸節(jié)奏的方法,，時間長了一定傷人，甚至包括咱們說的主動的腹式呼吸,、主動的讓胸隔下沉,。只要是人為控制的，時間久了也會傷人,，因為打亂了自然的節(jié)奏,。如果說偶爾引導(dǎo)一下，鍛煉一下,，可能還有些好處,，但是長久這么練一定傷人。這點咱們已經(jīng)反復(fù)講過,，之所以一而再的提,，是因為見到太多人這樣練傷。
pan >回到太陰篇,。剛才提到的苓桂術(shù)甘湯,、厚樸大黃湯、己椒藶黃丸,、五苓散,、澤瀉湯，還包括前幾節(jié)提到了苓甘五味姜辛夏湯的幾個變方,，這些方劑針對的都不是痰飲,、邪氣已經(jīng)形成大量有形團聚的，如果形成了大量有形團聚,，那治法肯定就是直接攻消這些有形,。
痰飲篇給出了這些方子。
第一個：十棗湯,，這是一個很猛的藥方,。
十棗湯
芫花熬大戟甘遂各等分
第二個：甘遂半夏湯；
甘遂半夏湯
甘遂大者,，三枚半夏十二枚,，以水一升,，煮取半升，去滓芍藥五枚甘草如指大一枚,，炙
第三個：木防己加茯苓芒硝湯
木防己加茯苓芒硝湯
木防己 桂枝各二兩人參 茯苓各四兩芒硝三合
咱們還補充一個大陷胸湯和大陷胸丸,。這兩個方子在太陽篇下篇，“辨太陽病脈證并治下第七”,，很快就會講到,。
既然是攻消有形，那一定會表現(xiàn)為很明顯的有形上的癥狀,，比如腹水,、胸水或是疼痛，按之硬,。
這幾個方子好多都用到了甘遂,。甘遂是攻水的猛藥，藥性迅速直達上中下三焦,，所以吃完會上吐下瀉,，藥性過猛不可久用。
大戟也是攻水的猛藥,，雖然不如甘遂速度那么快,，但是比甘遂走的深，能泄藏腑里面的水濕,。
芫花開破力強,，破散水濕的團聚。
所以這三味藥合在一塊,，都是治水的,，一個迅速直達、快,；一個能進入藏腑,、深；一個搞爆破,，破散水濕團聚,。因為藥效過猛，所以十棗湯一般都是重病即止,，看到患者又吐又泄就停藥。
葶藶子和芒硝都有利水的作用,，比芫花,、大戟和甘遂力量弱很多、和緩很多,。因為治痰飲,，凝聚有形的可以快速攻掉,，但是彌散凝留在身體各部位的就很難快速清掉。大陷胸湯要求力猛,、迅速,，所以用甘遂。但是大陷胸丸,，既然用丸劑,，要的就是緩慢而持續(xù)，所以不用甘遂而用葶藶子,。痰濕粘滯在細胞組織上,，這些用快、猛的方法攻不下去,。痰濕凝留在一塊,、抱團成聚，才會用猛藥攻消,。
明白這些道理后,，再去看咳嗽痰飲篇這些條文，就很容易理解,。條文中還提到了支飲和懸飲,，治法上這兩者沒太大區(qū)別，在病位上也經(jīng)常相似,，區(qū)別只在于癥狀表現(xiàn),。
支飲的支就是樹枝的意思，樹枝的特點就是向兩邊,、向上去伸展蔓延,。當(dāng)有形的水飲停留，也會往旁邊,、上下,、左右、前后去延伸,。水飲一延伸,，人就會疼，從左疼到右,，從右疼到左,；從前胸疼到后背、從后背疼到前胸,。不但胸部如此,，兩協(xié)、腹部都有可能出現(xiàn)這種像被箭射穿一樣的貫穿疼痛,。遇見這種貫穿式的疼痛,，要想到水飲,，就是支飲。
這一坨有形水飲停聚,，如果沒四處貫穿,，就是懸飲，就像停懸,、掛在那的意思,，就是比喻那股水飲的團聚如停留懸掛一般，稱之為懸飲,。有形痰飲的診斷依據(jù),，就是看其有形，比如西醫(yī)檢測出的胸水,、腹水,；或是不用檢測就能看出來的腹部鼓脹；或是用手按壓,，就能感覺到水的流動質(zhì)感,；或是按下去之后患者很疼，并且指下發(fā)硬,。
因為十棗湯的甘遂大戟芫花過于兇猛,，所以現(xiàn)在臨床用的不多。去藥店抓這個藥,，藥店都不賣,。在醫(yī)院開這個藥，也得醫(yī)師簽字,，所以咱們治這個病,，也得多用別的方法給慢慢化掉。買不到甘遂,，不能單刀直入的攻泄水飲,，也可以慢慢給磨掉，當(dāng)然也就慢很多,。
葶藶子治水的道理之前講過,，葶藶子除了攻水還能散氣。
芒硝攻水飲也是常用藥,。芒硝性大寒,，不想要那么寒就用玄明粉（芒硝經(jīng)風(fēng)化之后就是玄明粉）。芒硝的一個主要功效就是把水往腸道里排,，用這個功效治大便干燥就很容易理解,；同理也可用這個功效治腹水。所以接下來也不難理解,，己椒藶黃湯里加味芒硝,，攻水力量會明顯提升。
這個時候再看木防己加茯苓芒硝湯這個條文就很容易理解,。條文“膈間支飲,，其人喘滿，心下痞堅,，面色黧黑,，其脈沉緊，得之?dāng)?shù)十日,，醫(yī)吐下之不愈,，木防己湯主之。虛者即愈,，實者三日復(fù)發(fā),。復(fù)與不愈者，宜木防己湯去石膏加茯苓芒硝湯主之,?！?br>
水飲停留在膈間（就是胸膈這一塊，胃的上面,，心肺之下）,，運行到肺，人容易喘滿胸悶,，堵在心下胃這一塊,，所以按起來發(fā)硬。水飲邪氣之色上浮于面,，所以面色發(fā)黑,。如果是支飲，還會前后左右穿透著疼,。要攻水飲,，用的就是芒硝、木防己和茯苓的組合,。
茯苓利水,，比較溫和，就像挖個小水溝,，慢慢把水排出來,，這叫茯苓利水。再配上木防己和芒硝的功效,。
木防己可以通12經(jīng)的水飲,，言外之意就是全身的水都能通。
加上人參是因為有虛證,，脾虛,。也可以理解成是保護性的,，防止攻飲的藥傷到脾胃。
加桂枝,。桂枝茯苓的組合溫陽利水,，說明陽氣升發(fā)運達被水邪給堵住了。
條文的語境是,，先用木防己湯,，用完之后好了，但是三天后又復(fù)發(fā),。為什么復(fù)發(fā),？因為有實，這個實指的是水飲,。既然有實,，就用木防己加茯苓芒硝湯。增加了茯苓和芒硝,，幫著攻水,、利水。條文這么說是為了幫咱們建立虛實的概念,。因為有實證,，所以不攻實這個病三天之后復(fù)發(fā)。
實際上臨床用,，不用先用木防己湯,，三天復(fù)發(fā)后再用加茯苓、芒硝,，直接一開始就用木防己加茯苓芒硝湯,。因為都面色黧黑，心下痞間喘滿,，水飲證確鑿無疑,。
從三焦定位來說，此方病在中下焦,，下焦更為明顯,。面色黧黑說明水飲之邪影響到腎。脈沉也說明病偏于里,。
從藏腑定位,，腎為主，其次是脾,，再其次是肺,。
六經(jīng)定位，太陰、少陰,。
木防己湯
木防己三兩石膏十二枚,，如雞子大桂枝二兩人參四兩
從木防己湯的方藥組成，木防己,、石膏,、桂枝、人參,，可以得知有寒熱并現(xiàn)之象。水飲閉郁,，局部郁而化熱,。水飲閉郁，陽氣不得升達,，顯得陽不足,，陽不足出現(xiàn)寒象。石膏十二枚,，如雞子大,，量不小。這么大量的使用石膏,，就不但能清熱,，還有點利水的作用。石膏利水作用不太強,，一般不用石膏利水,。所以后面木防己加茯苓芒硝湯，把石膏去掉,。如果按水氣篇的歸類,，這屬于正水，水在正中間,，即影響了上焦也影響了下焦,。
方劑運用。根據(jù)其癥狀規(guī)律選擇方劑,，是經(jīng)方運用的主要思路,。
比如治水飲證，當(dāng)渴癥,、嘔癥比較明顯的時候,，選擇半夏類方劑。
當(dāng)水飲向上沖的時候,，選擇桂枝茯苓類方劑,。比如苓桂術(shù)甘湯或者五苓散。
上沖影響心，心慌心悸是主證的時候,，用苓桂術(shù)甘湯,。
如果不是主要影響心，而是出現(xiàn)奔豚,、口水多,、頭暈，用五苓散,。
篇中還提到了溢飲,，溢飲上溢、外溢的意思,，所以用發(fā)表的方法,，大小青龍湯，說明水飲停留的部位偏于體表,。其中需要判斷一下水飲證伴隨的寒熱,，是用石膏類的方劑，還是干姜半夏細辛類的方劑,，通過所表現(xiàn)出來的寒象,、熱象判斷并不困難。所以只要確定了病位病性,，自然能夠找出所針對的治療方法,、方劑。只要病性,、病位對了,，方劑就會有用，再根據(jù)其癥狀規(guī)律開方,，療效就會提高,。如果真能理解虛實正邪傳變的規(guī)律，那么當(dāng)病情出現(xiàn)突然變化的時候,，自然也能夠理得清楚,。
以小青龍湯做為引子，把痰濕水飲證各種治法捋了一遍,，其中涉及到《金匱要略》好幾篇的內(nèi)容,。比如水氣篇、肺癰肺痿篇,、痰飲咳嗽病篇,、消渴淋病篇，這些知識串聯(lián)起來,，彼此交織,，逐漸完善思維的框架。
治痰濕水飲的各種方法，再次總結(jié)一下：
以燥化濕
風(fēng)能剩濕
利水以化濕,，包含溫陽利水和清熱利水
活血輔助化濕
增補津液以助化濕
通過開散法來化濕,，比如芳香散氣
其中有病位的不同，就是攻什么部位的痰濕水飲,。有形與無形層面的不同,，是單治無形氣化恢復(fù)其功能，還是攻消其有形,，或是兼而有之,。各種病性的不同組合，比如痰濕水飲和氣機閉郁相結(jié),，或是水飲跟熱相結(jié),、水飲跟寒相結(jié)，也可以視之為傳變,，有直接治水飲的，有間接治的,。
有通過扶正法間接去水飲的,，也提到了雖然不是水飲證，但是別的病機造成了水飲之象,，比如越婢湯,、厚樸大黃湯。
捋清楚這些問題,，水飲病治療的思路就出來了,。對于新病水飲，一個回合能治好,。對于久病水飲,，正氣已虛的，就要多個回合逐漸去除這些痰濕水飲,，尤其是水濕之邪進一步傳變,，就不但是水飲，可能流入血脈化為瘀血等等,，那就是頗為不好治的病了,。
