類似這樣的患者還真不是少數(shù)，尤其基礎(chǔ)占總膽固醇60-70%的LDL較高的患者要把低密度脂蛋白膽固醇降到1.8mmol/L以下很難,，因必然要增加他汀的劑量,，而一個(gè)上市劑量不同種類和不同劑量他汀只能抑制肝臟合成總膽固醇的31%-39%，即使他汀類藥物劑量加倍也只能增加6%的效果,。患者由于種種因素不敢或不能加大他汀劑量,，醫(yī)生又說(shuō)根據(jù)指南說(shuō)達(dá)不到1.8mmol/L以下有危險(xiǎn),，因此心里非常矛盾才提出這個(gè)問(wèn)題。

相反也有一種常見(jiàn)的情況患者基礎(chǔ)LDL不高,，因此患者服用阿托伐他汀20mg后復(fù)查L(zhǎng)DL僅1.0甚至更低,，但是醫(yī)生也不給調(diào)整劑量，因?yàn)槟懝檀荚降驮胶玫挠^念近十年來(lái)己根深締固地滲入了心血管醫(yī)生的腦海中,。在醫(yī)療知識(shí)方面患者是絕對(duì)的弱勢(shì)群體,，能不聽(tīng)醫(yī)生的話嗎？

我個(gè)人的觀點(diǎn),，如果支架術(shù)后每例患者必須接受他汀類藥物聯(lián)合抗血小板藥物治療,，第一年雙聯(lián)抗血小板藥物是以防止支架糙面可能會(huì)激活血小板后在支架內(nèi)形成血栓，也可以防止萬(wàn)一其他部位的不穩(wěn)定斑塊突然破裂合激活血小板形成血栓導(dǎo)致血管堵塞,。而他汀類藥物抑制膽固醇合成和抗炎作用使全身動(dòng)脈包括冠狀動(dòng)脈內(nèi)的斑塊都能起到穩(wěn)定,、逆轉(zhuǎn)、機(jī)化,、縮小的作用,，讓“餡大皮薄”以LDL為主的軟斑塊中脂質(zhì)核心停止長(zhǎng)大，讓外層纖維帽“編織”得更厚實(shí)變?yōu)榉€(wěn)定不易破裂的硬斑塊,。但膽固醇過(guò)低給人帶來(lái)其他風(fēng)險(xiǎn)指南中從來(lái)不提,，因此LDL降到1.8mmol/L以下時(shí)應(yīng)該減量服用。

不少患者支架術(shù)后低密度脂蛋白膽固醇降到2.0左右,，如果服用他汀類藥物超過(guò)一年以上,，而且其他心血管其地危險(xiǎn)因素：血壓、血糖,、肥胖,、戒煙、學(xué)會(huì)調(diào)節(jié)自己的急性子和壞脾氣也是可以的,，因?yàn)槭褂靡荒暌陨纤☆愃幬镆呀?jīng)使LDL降到2.0mmol/L左右,，冠狀動(dòng)脈上的斑塊基本上已經(jīng)穩(wěn)定了。其實(shí)2003年美國(guó)心血管年會(huì)首先報(bào)導(dǎo)了用阿托伐他汀80mg使低密度脂蛋白膽固醇達(dá)到2.6mmol/L以下,，通過(guò)血管內(nèi)超聲檢查發(fā)現(xiàn)斑塊發(fā)生了逆轉(zhuǎn),。而以后進(jìn)一步的“研究”：隨著他汀類藥物劑量不斷增加使低密度脂蛋白膽固醇繼續(xù)下降后“得出”可以降低支架術(shù)后心梗的再發(fā)生率,，終于得出支架后LDL需要降到1.8mmol/L這個(gè)結(jié)論。當(dāng)然這只是一個(gè)推薦的達(dá)標(biāo)值而不是不可改變的絕對(duì)真理,。

2019年歐洲心血管內(nèi)會(huì)通過(guò)他們的研究得出的結(jié)論是LDL降到1.4mmol/L以下可以進(jìn)一步降低支架術(shù)后再發(fā)心肌梗塞,，于是新的歐洲指南又出來(lái)了，不少中國(guó)醫(yī)生立即跟進(jìn),。再過(guò)二年很可能xx研究又提出LDL降到1.0mmol/L以下更能降低支架術(shù)后再發(fā)心梗,。你不斷跟進(jìn)進(jìn)嗎？看來(lái)PCSK9抑制劑有市場(chǎng)了,，且不說(shuō)價(jià)格一般人難以承受,，真的把總膽固醇降得太低所帶來(lái)的危害不敢深想下去，醫(yī)生的責(zé)職是尊重生命而不是敬畏指南,！

如果一個(gè)基礎(chǔ)LDL4.9mmol/L以上的患者要把LDL降到1.4mmol/L即要降低72%,，那就必須用4片20mg的阿托伐他汀總量80mg（他汀類藥物加倍只能使LDL增加下降6%即0.3mg）降低LDL55%仍然只能達(dá)到2.2mmol/L。而阿托伐他汀20mg可使LDL下降40%-45%,，若再加依折麥布10mg在原LDL基礎(chǔ)上繼續(xù)降低LDL18%-20%,，兩者名一片聯(lián)合治療基本上可使LDL下降55%-60%，約降至1.8-2.2mmol/L,。如果長(zhǎng)期服用四片阿托伐他汀你敢嗎,？其實(shí)LDL降到2.6以下斑塊即可穩(wěn)定甚至發(fā)生逆轉(zhuǎn)，十年前的提法是LDL在原有基礎(chǔ)上下降50%也能算,。因?yàn)檫_(dá)標(biāo)支架術(shù)后還需服用幾種抗血小板,、降壓、降糖藥物等幾種到十幾種藥物,，人的胃,、肝、腎愷不成了化學(xué)倉(cāng)庫(kù),。

他汀類藥物產(chǎn)生的肝臟損害,、肌肉損害、誘發(fā)糖尿病都是與使用大劑量的他汀或聯(lián)合多種藥物導(dǎo)致他汀在血液中濃度過(guò)高有關(guān)系,，在應(yīng)用中小劑量,，標(biāo)準(zhǔn)劑量或聯(lián)合依折麥布時(shí)這種副作用發(fā)生的事極低。因此,，對(duì)于某些基礎(chǔ)低密度脂蛋白膽固醇較高的患者若一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)劑量他汀不能達(dá)標(biāo),，建議聯(lián)合依折麥布10毫克效果遠(yuǎn)比他汀類藥物加倍再加倍更好更安全。

那么膽固醇究竟有哪些作用呢,？膽固醇過(guò)又有什么害處,？

1、膽固醇在體內(nèi)可以轉(zhuǎn)化為膽酸,，是形成細(xì)胞膜的主要成分,，總膽固醇偏低,，非會(huì)導(dǎo)致血管壁內(nèi)膜細(xì)胞變得脆弱易損，容易出現(xiàn)血管破裂等情況,。為然人體其他臟器細(xì)胞代謝的合成都會(huì)受到影響,。

2、人體內(nèi)調(diào)節(jié)碳水化合物及糖類,、脂肪和蛋白質(zhì)三大物質(zhì)代謝及相互轉(zhuǎn)換,，水和電解質(zhì)的調(diào)節(jié)都離不開(kāi)膽固醇。

3,、膽固醇是體內(nèi)合皮質(zhì)類固醇激素的重要原料,，也是性激素合成的原料。它在體內(nèi)代謝后可轉(zhuǎn)化為孕醇酮,，再由孕醇酮合成皮質(zhì)激素,、孕酮,、雄激素及雌激素等,。

4.如果總膽固醇偏低，會(huì)影響到人的神經(jīng)介質(zhì)的調(diào)節(jié),，會(huì)降低人的應(yīng)急能力,，及記憶、思考能力,。

5.膽固醇過(guò)低會(huì)明顯影響到人的免疫功能,，使腫瘤和感染發(fā)病率提高，大樣本調(diào)查研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)老年人總膽固醇和壽命成正比,。

6.總膽固醇過(guò)低使膽汁酸顯著降低,，會(huì)影響到腸道脂肪的吸收盡代謝。

7.膽固醇作為一種特殊的能量形式儲(chǔ)存在體內(nèi),，需要時(shí)可以為人體提供能量,。

因此，膽固醇是人的生命活動(dòng),，維持人體各個(gè)臟器正常功能必不可少的一種物質(zhì),。急性心肌梗塞去世，在無(wú)藥物治療,、無(wú)溶栓,、無(wú)介入治療時(shí)的時(shí)代，其死亡率僅30%,，而總膽固醇過(guò)低而引起的死亡率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于30%,。因此把總膽固醇不設(shè)低限值那簡(jiǎn)直是“白癡”的想法。

2020.12.30.

／