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王秀仙:
左肺上葉大片實(shí)變，上葉尖后段支氣管阻塞,，外側(cè)緊貼胸壁,，形態(tài)不規(guī)則，周圍可見磨玻璃及多發(fā)小斑片,，邊緣模糊,，明顯強(qiáng)化，考慮惡性,，腺癌,。鑒別淋巴瘤,。 采蓮:
病例一：老年女性，咳嗽伴發(fā)熱,，左肺上葉大腫塊,，邊緣膨隆，有分葉,，周圍有磨玻璃影,，小葉間隔增厚，輕中度不均勻強(qiáng)化,，支氣管截?cái)?，考慮惡性腫瘤，鱗癌并感染,。鑒別肉芽腫性炎 張延軍:
病例一,，左上胸廓略縮小，左肺上葉尖后段腫塊,，外寬內(nèi)略窄,，邊緣平直，尖后段支氣管截?cái)?，增?qiáng)后呈明顯不均勻強(qiáng)化，5,、6區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié),，明顯強(qiáng)化，咳嗽,，咳痰半月,，發(fā)熱一天，考慮炎性,，結(jié)核?惡性代排,，支氣管鏡開口處暗紅色富血供組織 滴水海: 這個(gè)主要還是靠支氣管鏡，支氣管鏡有富血供堵塞支氣管,，類癌,？其他炎性病變 南邊:
請(qǐng)問(wèn)病灶在哪個(gè)區(qū)域？大部分在尖后段,，外圍大內(nèi)帶小,，請(qǐng)問(wèn)密度如何？邊緣,？實(shí)性的部分邊緣平直為主,，部分區(qū)域稍膨隆，附近邊界不清,。 不密實(shí)的區(qū)域支氣管通暢,，密實(shí)的區(qū)域有支氣管粘液栓,，強(qiáng)化的區(qū)域邊緣平直、凹陷,，周圍的病灶不是團(tuán)塊遠(yuǎn)端
南邊: 我們逆向思維一下,，假如這是近端支氣管腫塊堵塞會(huì)如何？應(yīng)該是近端支氣管腔內(nèi)占位,，遠(yuǎn)端阻塞性炎癥或不張,，這個(gè)病灶外圍大，不支持近端腫瘤,，應(yīng)該外朝內(nèi)發(fā)展的病變,，小視頻提示縱隔及肺門淋巴結(jié)鈣化。
南邊: 最起碼這個(gè)是外朝內(nèi)的一個(gè)病變,。外朝內(nèi),，良？惡性,？支氣管觀察：惡性：支氣管堵塞,，遠(yuǎn)端是閉塞的，除非粘液腺癌,，但是這個(gè)強(qiáng)化不支持粘液腺癌,，這個(gè)病例支氣管看到堵塞處是圓鈍的，而且明顯看到肺窗沒(méi)顯示的支氣管,，其實(shí)腔內(nèi)是粘液栓,，也就是說(shuō)這個(gè)支氣管沒(méi)有堵塞，而且還有一個(gè)特點(diǎn),，密實(shí)處粘液栓,，稍低密度處通暢，這是炎性病變滲出與機(jī)化的差異,。 大雄:
支氣管鏡看到了占位暗紅色富血組織,，縱隔淋巴結(jié)基本鈣化，不考慮惡性,。 @南邊 支氣管還是堵了,，這個(gè)沒(méi)有疑問(wèn)，影像學(xué)不可能比氣管鏡還準(zhǔn) 左肺上葉感染后繼發(fā)機(jī)化性肺炎 予以抗炎+激素治療,，復(fù)查CT病灶逐漸吸收
1,、本例左肺上葉孤立實(shí)性腫塊，病理結(jié)果提示慢性炎癥并肉芽組織增生,，結(jié)合臨床以及影像學(xué)轉(zhuǎn)歸綜合分析,，符合感染后繼發(fā)機(jī)化性肺炎。
2,、此類炎性包塊,，在實(shí)際工作中容易被誤診為惡性腫瘤,，導(dǎo)致患者接受不必要的手術(shù)治療。因此影像學(xué)定性診斷,，尤其是考慮惡性的時(shí)候,，需要謹(jǐn)慎。而臨床則需要積極的行支氣管鏡以及穿刺活檢,，進(jìn)一步明確性質(zhì),。3、本例患者急性起病,，受涼后出現(xiàn)咳嗽咳痰,，咳黃色粘痰，病程中出現(xiàn)發(fā)熱,，門診血常規(guī)提示血象明顯升高,，入院后查CRP升高，降鈣素原陰性,。胸部CT發(fā)現(xiàn)肺內(nèi)病變,，從整個(gè)病史來(lái)看，常規(guī)需要考慮感染性病變,。此類患者,，臨床一般也會(huì)先抗感染治療。4,、影像學(xué)表現(xiàn)為左肺上葉孤立腫塊,，形態(tài)不規(guī)則，密度均勻,，無(wú)明顯壞死空洞形成，局部邊緣收縮且模糊不清,，周圍可見斑片滲出影伴小葉間隔增厚,，增強(qiáng)掃描明顯均勻強(qiáng)化，血管走行尚自然,，與支氣管關(guān)系顯示欠佳,，尖后段支氣管開口未見顯示，冠狀位重建顯示病灶邊緣平直,。影像學(xué)表現(xiàn)確實(shí)存在一些炎性征象,，邊緣毛糙、滲出,、收縮,、平直、明顯均勻強(qiáng)化,，如果直接定性為惡性腫瘤是值得商榷的,。在實(shí)際工作中,，我們需要冠狀位、矢狀位多平面觀察病灶整體形態(tài),、邊緣,、與支氣管血管的關(guān)系。細(xì)節(jié)越多,，對(duì)于定性越有幫助,。如果確實(shí)不能排除惡性的，也可以建議支氣管鏡或穿刺活檢,，但是直接診斷惡性需慎之又慎,。5、支氣管鏡檢查提示左肺上葉尖后段支氣管堵塞,，管腔可見暗紅色富血組織,，結(jié)合病理回顧性分析，可能是肉芽組織增生,。這是本病例讀片分析時(shí)容易被誤診為惡性腫瘤的一個(gè)重要因素,。在經(jīng)驗(yàn)中，炎性病變很少直接堵塞支氣管管腔,。支氣管堵塞與否也是我們判斷病灶良惡性經(jīng)常用到的一個(gè)依據(jù),。由此可見，任何征象都不是萬(wàn)能的,、一錘定音的,，支氣管堵塞也一樣可見于炎性病變以及良性腫瘤。實(shí)際工作中需要全面分析每一個(gè)征象,，綜合判斷,，而不能單獨(dú)用某一個(gè)征象去定良惡。影像學(xué)征象畢竟是間接的,，更多時(shí)候是統(tǒng)計(jì)學(xué),、概率學(xué)，良惡性征象并存的時(shí)候,，需要我們靠經(jīng)驗(yàn)去權(quán)重,。 炎性肉芽腫、局灶性機(jī)化性肺炎,、慢性非特異性炎（炎性假瘤）都可以表現(xiàn)為肺內(nèi)孤立腫塊或結(jié)節(jié),，但這三者經(jīng)常容易混淆，它們本質(zhì)上是不同的三個(gè)概念,，病理改變和治療也有所不同,。（1）炎性肉芽腫：分為感染性和非感染性，病理主要是由類上皮細(xì)胞及多核巨細(xì)胞,、巨噬細(xì)胞增生構(gòu)成的境界清楚的結(jié)節(jié)狀病灶為特征的慢性炎癥,。感染性炎性肉芽腫通常特指某具體的病原體所致,，常見的有結(jié)核、隱球,、曲霉,、奴卡、NTM,、放線菌等,，不同病原體治療不同，因此診斷炎性肉芽腫還需要進(jìn)一步明確病原學(xué),。非感染性常見的有：異物肉芽腫,、結(jié)節(jié)病、肉芽腫性多血管炎（GPA）,、類風(fēng)濕結(jié)節(jié)等,。（由類上皮細(xì)胞、多核巨細(xì)胞構(gòu)成的多個(gè)結(jié)節(jié)狀肉芽腫病變--圖片來(lái)自《臨床病理診斷與鑒別診斷》） （2）局灶性機(jī)化性肺炎（FOP）：為機(jī)化性肺炎的一種特殊類型,，可以是無(wú)病因的隱源性,，但更常見的是繼發(fā)于感染后，少見情況下也可以與腫瘤并存,。多數(shù)情況下,，F(xiàn)OP不屬于一種獨(dú)立的疾病，而是肺組織損傷后的一種修復(fù)反應(yīng),，病理上主要是增生的纖維母細(xì)胞及不成熟的肉芽組織填充氣腔,，在小氣道及肺泡腔形成肉芽組織栓，伴淋巴細(xì)胞,、漿細(xì)胞等慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn),，可引起局部肺組織輕度纖維化，但肺結(jié)構(gòu)大致保持完整,。治療以針對(duì)原發(fā)病為主,，感染后機(jī)化則以抗感染為主，而如果機(jī)化性肺炎占病程主導(dǎo)且反復(fù)引起癥狀,，可輔以激素治療,。
（呼吸性細(xì)支氣管,、肺泡管,、肺泡腔內(nèi)肉芽組織增生伴間質(zhì)炎性細(xì)胞浸潤(rùn)--圖片來(lái)自《肺部疾病放射影像與病理對(duì)照》）
（3）慢性非特異性炎：以前病理學(xué)經(jīng)常診斷“炎性假瘤”，但是炎性假瘤這個(gè)名詞已逐漸棄用,，或者歸為炎性肌纖維母細(xì)胞瘤（IMT）,，肺內(nèi)IMT是一種罕見的間葉來(lái)源交界性或具有低度惡性潛能的真性腫瘤，治療以手術(shù)切除為主,。因此用炎性假瘤來(lái)診斷肺內(nèi)孤立炎性包塊,，已不合適,，推薦使用慢性非特異性炎。此診斷用來(lái)表達(dá)一類的肺實(shí)質(zhì)非特異性增生性腫瘤樣病變,，可以表現(xiàn)為結(jié)節(jié)或腫塊,，但是病原學(xué)均陰性，病理學(xué)鏡下主要是慢性炎性細(xì)胞浸潤(rùn),、可伴有纖維組織增生,，缺乏明顯的肉芽腫形成和機(jī)化性肺炎改變。治療以抗炎為主,，部分患者抗炎治療效果欠佳,，癥狀反復(fù)，可選擇手術(shù)切除,。
（大量炎性細(xì)胞浸潤(rùn)伴纖維組織及血管增生--圖片來(lái)自肺部影像聯(lián)盟 鄢香老師）
左肺上葉孤立腫塊,，局部邊緣毛糙，內(nèi)見充氣支氣管征,，增強(qiáng)均勻強(qiáng)化,，可見內(nèi)部血管走行自然（血管造影征）---病例來(lái)自 於雄老師 小結(jié)：肺內(nèi)孤立腫塊，提示炎性征象：邊緣毛糙,、周圍滲出,、收縮平直、強(qiáng)化均勻或內(nèi)部壞死清晰規(guī)整,、充氣支氣管征,、血管造影征； 提示惡性征象：整體膨隆,、境界清楚,、邊緣磨玻璃清晰、分葉/毛刺/棘突征,、支氣管截?cái)?、增?qiáng)強(qiáng)化不均、血管中斷或變細(xì)/毛糙,、內(nèi)部壞死形態(tài)不規(guī)則/境界不清,、胸膜侵犯。
病例提供：寶雞市第二中醫(yī)醫(yī)院 楊宏剛
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