#急性呼吸窘迫綜合征##重癥醫(yī)學(xué)##呼吸機(jī)##肺部#

作者：劉大為
單位：北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科
文章來源：協(xié)和醫(yī)學(xué)雜志,，2020,11(5):501-507.

急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）相伴于臨床醫(yī)學(xué)發(fā)展已有50多年的歷史[1],。隨著時(shí)間推移，人們對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí)與理解發(fā)生了天翻地覆的變化,。

之所以說天翻地覆,，是因?yàn)檫@些變化中不乏那些具有自我否定意義的突破、紛爭后的共識(shí),、大規(guī)模臨床證據(jù)的出現(xiàn)和臨床監(jiān)測與治療的層級(jí)性發(fā)展,。今天的ARDS，已不是單純的肺部疾病,，而是由多種前驅(qū)疾病為誘因,，有著共同病理生理性質(zhì)、共同臨床特征以及共同治療策略的臨床綜合征,，是多器官功能障礙綜合征（MODS）的重要組成部分。

人們對(duì)ARDS認(rèn)識(shí)的啟蒙,，實(shí)際上可以追溯到第二次世界大戰(zhàn)期間,。許多傷員出現(xiàn)呼吸困難，死于所謂“濕肺”,，這一現(xiàn)象甚至發(fā)生于非胸部受傷的士兵,。由于與休克相關(guān)，此種呼吸困難在很長一段時(shí)間內(nèi)被稱為“休克肺”,。

直到1967年,，有學(xué)者通過對(duì)12例創(chuàng)傷和感染者的臨床觀察，提出“成人發(fā)生的急性呼吸窘迫”的概念[2],，ARDS的序幕才被正式拉開,。只不過當(dāng)時(shí)的英文縮寫字母“A”，并非代表“急性”,，而是“成人”,。患者臨床表現(xiàn)為呼吸困難,、頑固性低氧,，X線顯示雙肺彌漫性陰影；病理檢查發(fā)現(xiàn)肺泡塌陷、間質(zhì)與肺泡水腫及透明膜形成,。由于當(dāng)時(shí)認(rèn)為此種表現(xiàn)主要發(fā)生于新生兒,，故把ARDS稱為“成人”呼吸窘迫綜合征，以示區(qū)別,。

大幕一經(jīng)拉開,，對(duì)ARDS的研究像潮水般涌現(xiàn)，推動(dòng)著臨床治療理念和方法學(xué)的進(jìn)展,。從多種病因均可導(dǎo)致的肺部彌漫性損傷到對(duì)機(jī)體炎癥反應(yīng)的深入理解,；從對(duì)病理生理機(jī)制理解的進(jìn)步到機(jī)械通氣治療策略的變更；從對(duì)肺通氣功能的過度強(qiáng)調(diào)到重視肺是重要的血流器官,；從基礎(chǔ)到臨床,，ARDS的診斷標(biāo)準(zhǔn)幾經(jīng)修改，直至形成ARDS的柏林標(biāo)準(zhǔn)[3],。在這個(gè)框架內(nèi)的治療策略也趨向于統(tǒng)一的發(fā)展方向,。應(yīng)該看到，ARDS的病死率已呈現(xiàn)明顯下降趨勢,。但不容樂觀的是,，ARDS仍然是一種非常普遍存在的臨床重癥，涉及多個(gè)學(xué)科的疾病均可成為ARDS的誘因,。ARDS某些亞組的歸因死亡率仍高達(dá)30%及以上,。

今天，認(rèn)清曾經(jīng)的曲折與捷徑,，正視教訓(xùn)與經(jīng)驗(yàn),，是真正站在時(shí)代潮頭、繼續(xù)面對(duì)挑戰(zhàn)的第一步,。未來的路很長,，將要經(jīng)歷的險(xiǎn)阻或許更加艱難，如何從專業(yè)的角度去繼續(xù)面對(duì)ARDS,，是每一位醫(yī)務(wù)人員均應(yīng)認(rèn)真思考的問題,。

1. 前驅(qū)疾病與機(jī)體反應(yīng)的博弈

從“休克肺”開始，似乎在ARDS一出生,，就確立了自己與前驅(qū)疾病的不同位點(diǎn),。臨床上眾多疾病和治療措施，諸如創(chuàng)傷,、休克,、應(yīng)激狀態(tài)、感染,、胰腺炎,、輸血,、藥物，甚至作為治療方法的機(jī)械通氣,，均可能成為導(dǎo)致ARDS的原發(fā)損傷,，但這些疾病或損傷本身并非ARDS。因?yàn)锳RDS一旦出現(xiàn),，即呈現(xiàn)出具有自身特點(diǎn)的發(fā)展規(guī)律,，甚至當(dāng)這些疾病已經(jīng)痊愈，損傷因素完全去除,，ARDS仍然可以繼續(xù)發(fā)展,、惡化，而成為影響預(yù)后的關(guān)鍵因素,。

全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）的提出應(yīng)是人們對(duì)機(jī)體損傷認(rèn)識(shí)的一大進(jìn)步,，隨后，1991年美國胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)和重癥醫(yī)學(xué)會(huì)共同頒布了關(guān)于Sepsis和器官衰竭共識(shí),，其對(duì)SIRS進(jìn)行了明確定義[4],。自此，SIRS作為一種概念和標(biāo)準(zhǔn),，從理論研究和臨床實(shí)踐兩方面掀開了醫(yī)學(xué)發(fā)展的新篇章,。

SIRS是指機(jī)體在不同程度損傷因素作用下發(fā)生的全身炎癥反應(yīng)。之所以可以作為一種概念,，是因?yàn)镾IRS實(shí)際上提出了一種新的觀點(diǎn)：在受到損傷的過程中,，機(jī)體本身不僅是受害者，且是損傷的積極參與者,。引起SIRS的損傷因素可以是感染或非感染作用于機(jī)體產(chǎn)生大量的細(xì)胞因子,，并引起可以自身放大的連鎖反應(yīng)。這個(gè)過程中又有更多的炎癥介質(zhì)和內(nèi)源性有害物質(zhì)產(chǎn)生,，引起廣泛的細(xì)胞或組織功能損傷。這與既往損傷因素直接作用的理論大相徑庭,，導(dǎo)致之后的醫(yī)學(xué)相關(guān)基礎(chǔ)和臨床研究發(fā)生了方向性的改變,，并延續(xù)至今。

SIRS的出現(xiàn)為MODS的研究和臨床治療提供了核心思路,。其實(shí),，早在1973年就有學(xué)者通過對(duì)腹主動(dòng)脈瘤患者術(shù)后臨床過程的觀察，提出“序慣性系統(tǒng)功能衰竭”的名稱,。之后,，經(jīng)過眾多學(xué)者從不同角度的共同研究，證實(shí)并肯定了這一現(xiàn)象,，即重癥患者往往并非死于某種具體疾病本身,，亦非某種并發(fā)癥，而是死于多個(gè)器官或系統(tǒng)共同受累的結(jié)果。沿著SIRS的理論發(fā)展至今,，對(duì)MODS的研究更是呈雨后春筍般發(fā)展,，且不斷擴(kuò)展至醫(yī)學(xué)的其他專業(yè)領(lǐng)域。人們對(duì)ARDS的理解和臨床管理可以作為對(duì)MODS認(rèn)識(shí)過程的一個(gè)典范,。

對(duì)ARDS的理解經(jīng)歷了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)過程,。人們開始發(fā)現(xiàn)肺部毛細(xì)血管廣泛微血栓形成、肺泡塌陷,、肺泡上皮細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,、肺泡內(nèi)外的出血或水腫，同時(shí)伴有透明膜形成,。這些表現(xiàn)曾被認(rèn)為是ARDS發(fā)病基礎(chǔ)的彌漫性肺泡損傷（DAD）的典型表現(xiàn),。而接下來更進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，并非所有ARDS均有透明膜形成,，也并不均出現(xiàn)DAD,。在不同的發(fā)展階段，ARDS的肺部損傷可以呈現(xiàn)不同的特點(diǎn)[5],。

當(dāng)受到直接或間接損傷作用后,，肺損傷首先進(jìn)入滲出期：炎癥細(xì)胞聚集，肺泡上皮細(xì)胞和周圍毛細(xì)血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷,，富含蛋白的液體進(jìn)入肺泡和間質(zhì),，小血管內(nèi)廣泛血栓形成，巨噬細(xì)胞釋放大量炎癥介質(zhì),，加速局部反應(yīng),；肺泡內(nèi)氣體空間減少、肺泡與血管之間屏障增厚,，不僅影響通氣,，亦影響氣體的彌散功能。之后,，肺部改變進(jìn)入增殖期：局部細(xì)胞增殖應(yīng)被認(rèn)為是機(jī)體自身的修復(fù)性反應(yīng),，包括肺泡上皮細(xì)胞增殖，血管內(nèi)皮細(xì)胞修復(fù),，形成臨時(shí)肺泡和周圍間質(zhì)基本結(jié)構(gòu),，希望通過回吸收滲出的液體等，恢復(fù)原有基本功能,。如果SIRS無法得到及時(shí)控制,，肺部損傷繼續(xù)發(fā)展，則進(jìn)入纖維化期：廣泛的基底膜破壞,，肺泡,、毛細(xì)血管及其間質(zhì)成纖維細(xì)胞增殖,，正常結(jié)構(gòu)被纖維細(xì)胞替代，基本功能喪失,。

那么,，導(dǎo)致ARDS這些典型病理生理改變的原因是什么？人們很容易就將機(jī)體所受的前驅(qū)疾病與病因直接等同在一起,。但回顧ARDS的發(fā)展歷史不難發(fā)現(xiàn),，眾多不同性質(zhì)或程度的機(jī)體損傷，均可能導(dǎo)致具有從基礎(chǔ)到臨床共同特征的ARDS,。因此ARDS一定有著自身特殊的病因,。

ARDS遠(yuǎn)隔性器官損傷的特點(diǎn)，使學(xué)者們在早期就開始將對(duì)病因的研究集中于機(jī)體反應(yīng),。由SIRS概念引出的對(duì)細(xì)胞因子等炎癥介質(zhì)的系列研究,，已經(jīng)在層層揭開ARDS機(jī)制的面紗，并導(dǎo)致臨床治療策略發(fā)生方向性的改變,。對(duì)肺源性ARDS的關(guān)注,，希望發(fā)現(xiàn)ARDS與遠(yuǎn)隔器官損傷性質(zhì)的不同。但大多數(shù)研究發(fā)現(xiàn),，肺源性與肺外源性ARDS的區(qū)別主要在于損傷是先從肺泡上皮細(xì)胞開始,，還是從血管內(nèi)皮細(xì)胞開始的不同，而之后仍然是殊途同歸地發(fā)展到肺間質(zhì),，也就是氣體/血流交換屏障的改變,。臨床治療方面，無論是肺源性還是肺外源性ARDS,，前驅(qū)疾病的控制均可以影響預(yù)后,，但不能等同于ARDS，就如同重癥急性胰腺炎并非ARDS,，而肺部感染亦非ARDS,。

并非所有受到同樣損傷的患者均會(huì)發(fā)生ARDS現(xiàn)象，進(jìn)一步提醒人們應(yīng)在基因,、功能蛋白層面尋找ARDS的病因,。既往，學(xué)者們從基因編碼的角度對(duì)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶,、腫瘤壞死因子,、白細(xì)胞介素,、血管內(nèi)皮生長因子等進(jìn)行了廣泛研究,，初步發(fā)現(xiàn)有40種以上的人類基因與ARDS的發(fā)生發(fā)展有關(guān)。另外發(fā)現(xiàn),，血管緊張素轉(zhuǎn)換酶蛋白在ARDS時(shí)表現(xiàn)出特殊易感性,，且可能與預(yù)后相關(guān)[6],。

對(duì)ARDS直接病因和機(jī)制認(rèn)識(shí)的不斷深入，也帶來了臨床診斷的發(fā)展,。但臨床診斷的定位,，必須在能夠反映發(fā)病機(jī)制的同時(shí)，還應(yīng)遵循臨床可操作性,。由此,，有人在ARDS柏林定義的基礎(chǔ)上提出了仿似ARDS（ARDS mimics）[7]，即那些與其他相關(guān)臨床情況并存的ARDS,。如充血性心力衰竭,，有著自身導(dǎo)致肺水腫的特殊機(jī)制，通常是診斷ARDS的除外標(biāo)準(zhǔn),。但實(shí)際上,，心力衰竭導(dǎo)致的肺水腫完全可以有ARDS形成機(jī)制的參與，且越來越多的臨床觀察也證實(shí),，ARDS可引起不同程度的心功能改變,。可以認(rèn)為,，ARDS mimics的提出,，是前驅(qū)疾病與ARDS病因博弈的一種結(jié)果，是人們認(rèn)識(shí)進(jìn)展對(duì)臨床行為影響的一種表現(xiàn),。

2. 深入認(rèn)識(shí)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷

機(jī)械通氣是治療ARDS的主要手段,，同時(shí)又是導(dǎo)致和加重ARDS的重要原因。

呼吸機(jī)與ARDS的這種相愛相殺,，也可以追蹤到對(duì)ARDS病因的認(rèn)識(shí),。早年的DAD、彌漫性肺泡和間質(zhì)水腫,、肺不張等,，被認(rèn)為是影響呼吸功能的主要原因。由此,，通過正壓通氣,，加大通氣量，則顯而易見地成為針對(duì)性治療策略,。之后,，隨著CT檢查的臨床普及，人們開始發(fā)現(xiàn),，ARDS肺部損傷的分布并非均勻一致,，而是有明確分區(qū)的。意大利學(xué)者Gattinoni等[8]提出了“嬰兒肺”的概念,，即ARDS的肺部改變可以分為功能正常區(qū),、交界區(qū)和肺泡塌陷區(qū),。呼吸功能的維持，只能依靠正常區(qū)的通氣和彌散功能,。ARDS正常區(qū)的通氣容積可減少至正常成人的20%～30%,，甚至更低，故稱之為ARDS的“嬰兒肺”,。

“嬰兒肺”的概念為人們對(duì)ARDS的理解帶了革命性的變化,。當(dāng)人的呼吸功能需要一個(gè)“小肺”來完成時(shí)，就一定需要這個(gè)“小肺”承受更大的負(fù)荷,。通過機(jī)械通氣增加氣道壓力或容積,，不足以打開已經(jīng)塌陷的肺泡，反而由于順應(yīng)性的影響,，更易導(dǎo)致“小肺”的肺泡張力增加,、間質(zhì)撕裂。更為嚴(yán)重的是,，由于剪切力的作用,，潮氣量對(duì)交界區(qū)的損傷作用更為明顯，成為打開塌陷區(qū)肺泡的屏障,。由呼吸機(jī)導(dǎo)致的壓力損傷和容積損傷,，直接作用在肺組織，不僅導(dǎo)致了肺的直接損傷,，且成為引起或加重SIRS的原因,，造成ARDS的進(jìn)行性加重。對(duì)ARDS的這種理解,，促使了臨床治療肺保護(hù)性通氣策略的出現(xiàn),。大規(guī)模多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，將潮氣量控制為6 mL/kg,、氣道平均壓≤30 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa）,，可明顯降低ARDS患者的病死率[9]。

肺保護(hù)性通氣策略的廣泛普及促進(jìn)了人們對(duì)ARDS病因的深入研究,。肺泡受到的牽張性損傷,，不僅與肺泡內(nèi)壓力有關(guān)，且與肺泡外壓力有關(guān),，即肺泡實(shí)際受到的跨壁壓力,。胸腔內(nèi)壓的明顯降低也是導(dǎo)致肺損傷的重要因素。由此,，肺保護(hù)性通氣策略延伸至非機(jī)械通氣的ARDS患者,。嚴(yán)重的呼吸急促、呼吸困難，同樣可導(dǎo)致肺泡的機(jī)械性損傷,，加重ARDS。這種情況在那些接受無創(chuàng)機(jī)械通氣的ARDS患者中表現(xiàn)得更為嚴(yán)重,。由于無創(chuàng)機(jī)械通氣不能保證氣道的密閉性而必須保留自主呼吸,，自主呼吸困難導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓嚴(yán)重波動(dòng)，加上自主呼吸與機(jī)械通氣不匹配及呼吸機(jī)的漏氣補(bǔ)償,，可導(dǎo)致更為嚴(yán)重的肺泡機(jī)械性損傷,，甚至將ARDS推向不可逆。

這些對(duì)ARDS認(rèn)識(shí)和治療策略的進(jìn)展,，對(duì)臨床治療的具體實(shí)施提出了更高要求,。無創(chuàng)機(jī)械通氣作為機(jī)械通氣的組成部分，同樣應(yīng)按照肺保護(hù)通氣策略進(jìn)行,。要求醫(yī)務(wù)工作者在實(shí)施無創(chuàng)機(jī)械通氣前,，就應(yīng)該具有對(duì)機(jī)械通氣相關(guān)知識(shí)的整體理解和掌握。而絕不應(yīng)因?yàn)槭艿綒夤懿骞芗夹g(shù)的限制,，或因?qū)C(jī)械通氣認(rèn)知的不足,，盲目地進(jìn)行無創(chuàng)通氣。自主呼吸困難不僅可直接導(dǎo)致肺損傷,，且過度的能量消耗加重了同時(shí)存在的組織缺氧,，導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化。這也是為何機(jī)械通氣時(shí)應(yīng)用肌松劑和保持鎮(zhèn)靜狀態(tài),，可提高ARDS患者生存率的主要原因所在,。

正常呼吸功能的維持，僅靠“小肺”是不夠的,，這在重癥ARDS患者中更為突出,。在治療前驅(qū)疾病的同時(shí)，如何通過機(jī)械通氣保持肺泡的開放,，或者打開已經(jīng)塌陷的肺泡,，是ARDS臨床治療必須面對(duì)的問題。應(yīng)用一定程度的呼氣末正壓,，防止肺泡在呼氣末塌陷,，減少由于剪切力導(dǎo)致的損傷，已被深入研究多年,，并已形成臨床共識(shí),。在肺保護(hù)性通氣策略的基礎(chǔ)之上進(jìn)行肺復(fù)張，并與呼氣末正壓最佳值的確定相結(jié)合,，以保證更多的肺泡保持在可通氣狀態(tài),。另外，隨著俯臥位通氣的廣泛應(yīng)用,，機(jī)械通氣治療ARDS的有效性在不斷提高,。

重癥醫(yī)學(xué)對(duì)肺保護(hù)性通氣的研究從未停止過,。機(jī)械通氣對(duì)肺泡的損傷機(jī)制也不僅僅停留在壓力和容積層面，更進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn),，單位時(shí)間內(nèi)施加于肺泡的能量,，以應(yīng)力和應(yīng)變的形式作用于肺泡，可導(dǎo)致不同程度和性質(zhì)的肺泡及間質(zhì)損傷,。由此,，以實(shí)施最小機(jī)械能為原則，以減少肺泡動(dòng)態(tài)應(yīng)變?yōu)橹饕较?，通過對(duì)潮氣量,、跨肺壓、呼吸頻率和氣流,，同時(shí)進(jìn)行控制的肺保護(hù)性通氣策略,，受到了基礎(chǔ)和臨床研究的關(guān)注[10]。

應(yīng)當(dāng)警惕的是,，在重癥ARDS的治療中,，常規(guī)呼吸機(jī)通過肺保護(hù)性通氣策略不能保證基本通氣或彌散功能。此時(shí),，繼續(xù)提高機(jī)械通氣的壓力或容積,，或增加吸入氧濃度或可改善患者生理指標(biāo)。然而,，即使在此種情況下,，也應(yīng)清醒地認(rèn)識(shí)到呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷可導(dǎo)致的嚴(yán)重后果，盡快采用其他方法維持基本的氣體交換功能,，而絕不能無視呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的存在,。從這個(gè)意義上講，體外膜肺氧合（ECMO）技術(shù)是肺保護(hù)性通氣策略的重要組成部分,。

由此可見,，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷的理解，帶來了機(jī)械通氣治療策略的步步更新,。當(dāng)ARDS進(jìn)行性加重時(shí),，或許應(yīng)考慮，是否由于呼吸機(jī)管理的原因才導(dǎo)致了病情的惡化,。

3. 血流動(dòng)力學(xué)治療打破臨床誤區(qū)的固守

提起肺,，人們通常首先想到的是一個(gè)通氣的器官。但同時(shí),，肺又是一個(gè)特殊的通血器官,，是機(jī)體唯一接受100%心輸出量的器官。

說到理論，或許誰都知道氣/血交換,，走到臨床,，“肺水”卻永遠(yuǎn)代表著損害。這里的“水”,，更像是洪水泛濫,，奪走生命，卻忽略了水代表生命的內(nèi)涵,。水的生命意義，即使在ARDS,，亦是如此,！實(shí)際上，ARDS主要損傷的位置正在氣體與血流之間,。血流動(dòng)力學(xué)研究的進(jìn)展,，使對(duì)肺血流的管理已經(jīng)從幕后走到了臺(tái)前。

“氣來血來,，氣走血走”,，是生命呼吸的基本原則[11]。氣體進(jìn)入肺是因?yàn)橐c血液進(jìn)行交換,，而血流進(jìn)入肺是因?yàn)檫@里有氣體,。在正常生理情況下，自主吸氣時(shí)肺的血容量也相應(yīng)增加,，呼氣時(shí)血容量減少,。這種相互協(xié)調(diào)的匹配，不僅是由于胸腔壓力改變導(dǎo)致的整體肺組織氣體和血流的相互適應(yīng),，也同時(shí)發(fā)生在局部肺組織,。當(dāng)局部肺泡通氣量增多或減少時(shí)，肺泡周圍動(dòng)脈反射性擴(kuò)張或收縮,，局部氣體與血流量仍然匹配,。ARDS時(shí)，不僅氣流發(fā)生改變,，血流也發(fā)生了改變,，而且失去了二者之間的相互匹配。更為重要的是,，臨床治療中的許多常用方法,，可對(duì)血流和氣流產(chǎn)生不同的影響，故而對(duì)ARDS機(jī)制和治療方法不同理解,，不僅影響了治療效果,，也帶來了嚴(yán)重的治療誤區(qū)。

ARDS形成機(jī)制中的一個(gè)典型特征是彌漫性毛細(xì)血管通透性增加，局部炎癥因子聚集,，小血管內(nèi)廣泛微血栓形成,。這些改變均與血流改變直接相關(guān)。肺泡-間質(zhì)-血管-血流4個(gè)連續(xù)層面發(fā)生的改變,，作為ARDS的本質(zhì)病變,，導(dǎo)致了流經(jīng)肺組織的血液不能被動(dòng)脈化,。在通氣層面,，肺泡和間質(zhì)水腫不僅阻礙了通氣,，也導(dǎo)致了肺泡塌陷,。因此,，“肺水”作為一個(gè)概念,，在臨床上似乎永遠(yuǎn)展示的是“惡魔”的一面,。也正是因?yàn)橛衅浯嬖冢藗冃闹械闹委熇砟钜恢笔牵悍尾灰?，而要干,；肺水腫就要利尿脫水,。實(shí)際上，正常肺泡和間質(zhì)中本來就應(yīng)該有水的存在,，只是因?yàn)檠鞯母淖儯?xì)血管無法控制血液組成成分的任意行動(dòng),，而出現(xiàn)的血流動(dòng)力學(xué)失控狀態(tài),。就像洪水泛濫時(shí),，人們只是希望水能夠回歸河流,，而并不是期盼著干旱。

作為ARDS治療重要方法的正壓通氣,，從一開始就基本違反了“氣來血來,，氣走血走”的原則,。正壓機(jī)械通氣對(duì)血流的作用與自主呼吸正好相反,，吸氣時(shí)氣道壓力升高,，肺循環(huán)阻力增加，同時(shí)胸腔內(nèi)形成正壓,，導(dǎo)致靜脈血流難以進(jìn)入肺組織,，而肺內(nèi)原有的血液又被趕出胸腔，從而導(dǎo)致氣體大量進(jìn)入肺,，而血流同時(shí)減少,。不僅是肺，正壓通氣對(duì)心臟等其他器官也會(huì)產(chǎn)生嚴(yán)重的影響,。與肺共同位于胸腔內(nèi)的心臟,，正壓通氣時(shí)出現(xiàn)心肌順應(yīng)性改變,，心室做功狀態(tài)進(jìn)一步改變,，不僅減少了體循環(huán)血流,，肺循環(huán)血流亦進(jìn)一步減少,，而同時(shí)發(fā)生的冠狀動(dòng)脈血流改變，又可直接損傷心肌功能,。

ARDS時(shí)的藥物治療，也可導(dǎo)致肺部損傷,，帶來臨床治療誤區(qū)。引起ARDS的機(jī)體炎癥反應(yīng),，不僅作用在肺,，且影響全身,。分布性休克通常是與ARDS同時(shí)出現(xiàn)的臨床情況,，而常用的藥物包括去甲腎上腺素等血管活性藥物,。這里說的誤區(qū),，并非指藥物的副作用,，而是指由于對(duì)病情變化不理解的盲目用藥,。肺循環(huán)是一個(gè)相對(duì)低壓的系統(tǒng),，不但在很多疾病、藥物作用狀態(tài)下與體循環(huán)反應(yīng)不同,，且少量的改變即可導(dǎo)致嚴(yán)重后果。感染性休克治療時(shí),，去甲腎上腺素的應(yīng)用劑量通常根據(jù)體循環(huán)血壓進(jìn)行調(diào)整。而藥物對(duì)肺血管的收縮作用,，使本來因感染而阻力升高的肺循環(huán)血流更是雪上加霜,，這不但進(jìn)一步加重了ARDS的肺損傷，且由于100%的心輸出量要從肺組織經(jīng)過,，肺循環(huán)阻力增加等于“掐住”了整體血流的通路,。根據(jù)血壓增加去甲腎上腺素劑量，血流更加無法通過肺循環(huán),，ARDS更加嚴(yán)重,，血壓繼續(xù)下降，從而形成醫(yī)源性惡性循環(huán),。

應(yīng)該看到,，任何治療方法、藥物均有導(dǎo)致再損傷的一面[12],。這里說的再損傷,，并非指副作用，而是指與治療作用機(jī)制一致的損傷作用,。治療方法或藥物再損傷作用與治療作用同在,。副作用可以通過方法學(xué)改進(jìn)、藥品提純等方法加以避免,，但再損傷則必須在醫(yī)務(wù)人員對(duì)病情本質(zhì)的理解和對(duì)干預(yù)措施機(jī)制的掌握下,，通過目標(biāo)導(dǎo)向的治療管理才有可能解決。

隨著血流動(dòng)力學(xué)的發(fā)展,，重癥治療從理論上和臨床實(shí)踐上均有了突破性進(jìn)展,。血流，將機(jī)體的所有器官和組織連接在一起,。任何器官的功能改變,，均可導(dǎo)致血流或血液成分發(fā)生改變，而血流的改變也會(huì)影響器官功能,。今天的血流動(dòng)力學(xué)治療,，在理論認(rèn)知不斷提高的同時(shí)，臨床可操作性亦不斷發(fā)展,，使相應(yīng)的治療方法得到了廣泛普及,。對(duì)ARDS的治療已進(jìn)入一個(gè)新的、更高的層面,。從血流的角度出發(fā),，ARDS可以被認(rèn)為是全身血流動(dòng)力學(xué)改變的肺部表現(xiàn),。同時(shí)，肺作為通血器官的性質(zhì),，又使ARDS時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)治療在整個(gè)治療策略中占有非常重要的位置,。

血流動(dòng)力學(xué)治療是以血流動(dòng)力學(xué)理論為基礎(chǔ)，根據(jù)機(jī)體的實(shí)時(shí)狀態(tài)和反應(yīng),，目標(biāo)導(dǎo)向的定量治療過程[13],。目前臨床常用的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測方法不僅可以得到血管外肺水、肺實(shí)變的分布,、肺循環(huán)阻力,、肺動(dòng)脈壓力等直接反映肺臟情況的指標(biāo)，還可得到反映心-肺相互作用關(guān)系的功能性指標(biāo),，諸如下腔靜脈變異度,、每搏輸出量變異度等。這些指標(biāo),，使機(jī)械通氣對(duì)肺循環(huán)血流的影響,，近乎直觀地實(shí)時(shí)在臨床展現(xiàn)。根據(jù)這些指標(biāo)對(duì)機(jī)械通氣進(jìn)行管理,，改變了原來僅根據(jù)肺呼吸功能指標(biāo)對(duì)呼吸機(jī)進(jìn)行的管理模式,，將正壓通氣的損傷作用減少到最低。甚至,，可通過對(duì)呼吸機(jī)設(shè)置的調(diào)整,，使因ARDS導(dǎo)致的肺血流量減少得到改善。

肺水腫的管理,，一直是ARDS治療中的熱點(diǎn)問題,，也受到國際上的廣泛關(guān)注[14]。許多研究證實(shí),，采用限制性輸液治療比開放性輸液更能提高ARDS患者的生存率,。這些研究大多僅采用了血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測的少數(shù)基本指標(biāo)對(duì)液體進(jìn)行管理,，已經(jīng)顯示出血流動(dòng)力學(xué)治療的優(yōu)勢,。如果對(duì)每一個(gè)個(gè)體進(jìn)行針對(duì)性的血流動(dòng)力學(xué)治療，既可避免盲目開放性輸液,，也不必限制性輸液,，而是根據(jù)血流的最佳指標(biāo)，實(shí)現(xiàn)液體管理的個(gè)體最佳化,。從而,，可將ARDS時(shí)的肺水腫降到最低程度，在治療肺水腫的同時(shí),，保證了肺循環(huán)足夠的血流,。同樣,，以血流動(dòng)力學(xué)治療原則管理血管活性藥物的應(yīng)用，從更深的層面避免了臨床醫(yī)生對(duì)藥物治療有效機(jī)制的錯(cuò)誤理解,，不僅避免了治療進(jìn)入惡性循環(huán),，且當(dāng)病情發(fā)展至難以協(xié)調(diào)的位點(diǎn)時(shí)及時(shí)提醒臨床醫(yī)生選用其他治療方法，如ECMO等,。

臨床上長期存在的認(rèn)識(shí)誤區(qū),，正在嚴(yán)重地影響著ARDS的治療效果。血流動(dòng)力學(xué)理論和治療方法,，已經(jīng)成為今天臨床醫(yī)生所必須掌握的內(nèi)容,。血流動(dòng)力學(xué)治療方法是ARDS治療不可缺少的重要組成部分。

4. 急性呼吸窘迫綜合征從來就不是肺所獨(dú)有

從ARDS的發(fā)病機(jī)制,、臨床表現(xiàn),，再到治療策略和方法，無不表現(xiàn)出ARDS是一種全身性的重癥,，是MODS的重要組成部分,。

機(jī)體的炎癥反應(yīng)，無論是直接還是間接,，一旦形成SIRS,，全身的組織器官，均會(huì)受到不同程度的損傷,。如同腹腔感染可以導(dǎo)致ARDS, 而ARDS可以導(dǎo)致心肌損傷,。因此，ARDS的治療,，應(yīng)在對(duì)全身多個(gè)器官統(tǒng)一管理的基礎(chǔ)之上進(jìn)行,。所謂統(tǒng)一管理，并非任何受損的器官在同一時(shí)間點(diǎn)均應(yīng)受到同等的治療待遇,，而應(yīng)在統(tǒng)一的基礎(chǔ)上,，找出最應(yīng)首先治療的器官。以心臟為例,，感染性ARDS可導(dǎo)致心肌損傷,，常見的原因包括炎癥、應(yīng)激或缺氧,。此時(shí),，無論對(duì)心臟相關(guān)的治療方法多么熟悉，如果沒有心臟本身的直接病因存在,，心臟相關(guān)的治療應(yīng)處于從屬地位,。對(duì)心功能的管理要求，僅以能夠維持基本氧輸送即可，而無需過多的干預(yù),。而對(duì)感染和ARDS的治療,，才是對(duì)心臟最重要的治療和防止心功能進(jìn)一步惡化的根本保證。

ARDS時(shí)肺之外器官的損害還可有多種形式的表現(xiàn)和致病因素,。例如,，ARDS導(dǎo)致肺循環(huán)阻力升高，正壓機(jī)械通氣加重了這種改變,，肺動(dòng)脈壓升高,，胸腔內(nèi)壓改變，這些因素均會(huì)直接對(duì)心臟功能產(chǎn)生影響,。正常情況下,，右心室射血面對(duì)一個(gè)低壓的肺循環(huán)系統(tǒng)，阻力的升高使心肌較薄的右心室無法如同左心室般實(shí)施代償,。壓力的升高導(dǎo)致右心室急性擴(kuò)大,，甚至導(dǎo)致室間隔左移，引起左心室舒張功能受限,，從而可導(dǎo)致心輸出量下降,，加重或引起休克[15-16]。如果左心室壓力相繼升高,，左心房壓力增加,，肺靜脈回流受阻，則對(duì)于ARDS患者無疑是雪上加霜,。臨床上可出現(xiàn)由ARDS誘導(dǎo)的,、與左心衰竭機(jī)制相似的肺水腫。這種情況被稱為急性肺源性心臟病（ACP）,，其在中重度ARDS中的發(fā)生率可高達(dá)60%,。

ARDS的右心室功能受損，不僅可導(dǎo)致ACP,，且可通過對(duì)靜脈回流的影響,，導(dǎo)致多個(gè)器官受損。中心靜脈作為全身血液回流的最末端,，其內(nèi)部壓力,，即中心靜脈壓（CVP）應(yīng)保持在盡可能低的水平，通過最大程度維持與體循環(huán)平均灌注壓之差,，保證足夠的靜脈血液回流,。右心功能受損，CVP升高,，可引起靜脈回流受阻，上游器官瘀血及組織水腫。已有大量研究發(fā)現(xiàn),，急性腎損傷的發(fā)生發(fā)展與CVP升高具有相關(guān)性[17],。實(shí)際上，與肺相似,，臨床上也不能簡單地說腎臟是一個(gè)“喜水”的器官,。關(guān)于急性腎損傷的治療，也可在血流動(dòng)力學(xué)治療中找到答案,。

ARDS導(dǎo)致全身多個(gè)器官或系統(tǒng)的損傷遠(yuǎn)不局限于這些器官,。這種損傷作用與臨床上通常的并發(fā)癥概念有所不同。這些器官功能損傷,，甚至衰竭,，可以與ARDS由于共同的病因?qū)е拢蛲匠霈F(xiàn),，共同發(fā)展,，因此需要統(tǒng)一的理解并制定統(tǒng)一的治療策略。這種統(tǒng)一的策略甚至可以將5年后認(rèn)知功能等方面的預(yù)后,，作為ARDS急性期治療的目標(biāo)[18],。

5. 小結(jié)

多年來對(duì)ARDS的全方位研究一直在持續(xù)發(fā)展，不斷進(jìn)步,，也帶來了ARDS病死率的不斷下降,。今天，若要站在時(shí)代的潮頭,，就應(yīng)該關(guān)注這些進(jìn)展,，面對(duì)這些挑戰(zhàn)，在一定程度,、一定角度上,，重新認(rèn)識(shí)自我，認(rèn)識(shí)ARDS,。

這里,，對(duì)ARDS的前世與今生，不足以論,；僅作為一滴水,，落在了三江的源頭。

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作者簡介：

劉大為

主任醫(yī)師,，教授，北京協(xié)和醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)系主任,、博士研究生導(dǎo)師,。

衛(wèi)生部有突出貢獻(xiàn)的中青年專家；中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)第一和第二任主任委員,，國家重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)控中心主任,，領(lǐng)導(dǎo)創(chuàng)立了我國重癥醫(yī)學(xué)的學(xué)科體系；獲得國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)及省部級(jí)科技獎(jiǎng)項(xiàng),；是美國重癥醫(yī)學(xué)院FCCM,；主編《實(shí)用重癥醫(yī)學(xué)》《臨床血流動(dòng)力學(xué)》《重癥超聲》《重癥血液凈化》等多部專業(yè)著作。