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糖尿病是臨床常見的內(nèi)分泌代謝疾病。目前世 界上糖尿病患者約 4. 2 億,，預計 2040 年糖尿病患 者將增至 6. 42 億 ［1 ］ ,。糖尿病是導致心腦血管疾病,、 失明、腎功能衰竭,、骨折,、抑郁、認知功能障礙的 重要因素,，嚴重危害人類的身心健康 ［2 －3 ］ ,。中醫(yī)藥 用于防治糖尿病已有幾千年歷史，在糖尿病及其并 發(fā)癥的治療中具有重要作用,。近年來眾多醫(yī)家突破 消渴病以陰虛燥熱為病機的三消論治觀點,，結(jié)合臨 床實踐提出消渴病發(fā)病與脾胃功能失調(diào)相關(guān) ［4 －5 ］ 。 糖尿病發(fā)生與脾失健運,、氣機升降失調(diào),、脾虛胃熱 有關(guān)，辛開苦降調(diào)理脾胃適用于本病的治療,。半夏 瀉心湯為張仲景所創(chuàng) “辛開苦降法”的代表方劑,， 組方寒熱并用以調(diào)脾胃陰陽，辛開苦降以復脾升胃 降,，補瀉兼施以調(diào)脾胃虛實,，切中消渴病脾胃功能 失調(diào)、氣機升降失常,、脾虛胃熱的病機特點,。然而 目前臨床上半夏瀉心湯常用于治療消化系統(tǒng)疾病， 對于其在糖尿病治療中的應用則論述較少,。因此,， 本文結(jié)合臨床經(jīng)驗和文獻資料，探討半夏瀉心湯治 療糖尿病的理論依據(jù)與臨床應用指征,，以期為臨床 提供參考,。 1 糖尿病病機為脾失健運、氣機升降失調(diào) 脾胃為后天之本,，氣血生化之源,，飲食物通過 胃的受納腐熟、脾的運化升清化生水谷精微,，內(nèi)養(yǎng) 五臟六腑,，外養(yǎng)四肢百骸、皮毛筋骨 ,?！端貑枴そ?jīng) 脈別論》曰 : “飲入于胃，游溢精氣,，上輸于脾,， 脾氣散精,，上歸于肺，通調(diào)水道,，下輸膀胱,，水精 四布、五經(jīng)并行,，合于四時五臟陰陽,，揆度以為常 也。 ”在水谷消化,、吸收和輸布過程中,，脾氣健運 和脾氣散精起主導作用，是水精四布,、五經(jīng)并行的 關(guān)鍵環(huán)節(jié),。血液中的葡萄糖屬于 “水谷精微”范 疇，有賴于脾氣散精轉(zhuǎn)輸營養(yǎng)全身 ［6 ］ ,。飲食不節(jié),、 過食肥甘醇酒厚味、安逸少動,、情志失調(diào),、憂思勞 慮，均可直接或間接損傷脾胃功能,。脾失健運,，不 能散精上輸于肺，肺失津液則化燥,，故口渴多飲,， 如明代趙獻可 《醫(yī)貫·消渴論》云 : “脾胃既虛， 則不能敷布津液故渴” ,。脾失健運，胃津無源,，虛 火內(nèi)生,，則消谷善饑，如明代周之干 《慎齋遺書· 渴》云 : “蓋多食不飽,，飲多不解渴,，脾陰不足 也” 。脾失健運,，升降失常,，水谷精微直驅(qū)膀胱， 則小便味甘,，如清代林佩琴 《類證治裁·三消論 治》云 : “小水不臭反甜者,，此脾氣下脫” ,。脾主 四肢肌肉，脾虛不運則乏力消瘦,，如 《素問·臟 氣法時論》云 : “脾病者,，身重，善肌肉痿,，足不 收” ,。因此，脾失健運,、氣機升降失調(diào)是糖尿病的重要病機之一,。 現(xiàn)代醫(yī)學普遍觀點認為，胰島素分泌缺陷和/ 胰島素抵抗是糖尿病發(fā)病的重要因素,。胰腺具有內(nèi) 分泌功能和外分泌功能,，食物中的糖、脂肪,、蛋白 質(zhì)須經(jīng)外分泌腺分泌的消化酶作用才能被吸收利 用; 胰腺的內(nèi)分泌功能通過分泌胰島素,，將水谷精 微的主要成分葡萄糖運送到肝臟、肌肉,、脂肪等靶 器官,，進而分解釋放能量供給細胞活動需要，并把 多余的糖合成肝糖原,、肌糖原或脂肪,。從胰腺的生 理功能看，屬于中醫(yī)學 “脾主運化” “游溢精氣” 范疇 ［6 ］ ,。因此,，脾主運化功能與現(xiàn)代醫(yī)學的內(nèi)分 泌代謝密切相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),，糖尿病患者脾氣虧虛 證顯著高于陰虛證 ［7 ］ ,，脾失健運、脾不散精與胰 島素抵抗和胰島素分泌缺陷有關(guān),，益氣健脾方藥能 增加胰島 β 細胞的數(shù)目,，提高胰島素敏感性，改 善胰島素抵抗 ［8 －9 ］ ,。清代名醫(yī)張錫純指出,，消渴病 “其證起于中焦，是誠有理,，因中焦膵( 胰腺) 病,， 而累及于脾。蓋膵為脾之副臟,，……迨至膵病累及 于脾,，致脾氣不能散精達肺則津液少,，不能通調(diào)水 道則小便無節(jié)，是以渴而多飲多溲也” ,。此從糖尿 病現(xiàn)代醫(yī)學發(fā)病機制佐證了糖尿病發(fā)病與脾失健運 有關(guān),。因此，治療上調(diào)理脾胃為本病的重要治法,。 2 糖尿病從脾論治可選半夏瀉心湯 半夏瀉心湯出自漢代張仲景 《傷寒雜病論》 ,， 為辛開苦降法的代表方劑，原文記載為 : “傷寒五 六日,，嘔而發(fā)熱者,，柴胡湯證俱，而以他藥下 之,，……但滿而不痛者,，此為痞，……宜半夏瀉心 湯,。半夏瀉心湯: 半夏半升 ( 洗) ,，黃芩、干姜,、 人參,、炙甘草各三兩，黃連一量,，大棗十二枚 ( 擘) ,，上七味，以水一斗,，煮取六升,，去滓，再 煎取三升,，溫服一升,，日三服” ; “嘔而腸鳴，心 下痞者,，半夏瀉心湯主之” ,。首位注解 《傷寒論》 的金代醫(yī)家成無己在其 《傷寒明理論》中提出半 夏瀉心湯病機為 “胃氣空虛，客氣上逆” ,，屬 “胃 虛有熱”為病。清代醫(yī)家柯琴在其 《傷寒附翼》 中提出半夏瀉心湯證病機為 “寒熱之氣互結(jié)心 下” ,，認為少陽病誤下?lián)p傷脾胃之陽而生寒,，外邪 內(nèi)陷而為熱，寒熱互結(jié)于中焦而致氣機痞塞 ［10 ］ ,。 目前多數(shù)中醫(yī)學家均認為,，半夏瀉心湯病機為中氣 虛弱,，氣機升降失調(diào)，寒熱互結(jié) ［11 ］ ,。半夏瀉心湯 以半夏苦辛溫燥,，散結(jié)消痞、和胃降逆為君; 臣以 干姜之辛熱以溫中散寒,，助君藥溫胃消痞以和陰,， 黃芩、黃連之苦寒泄熱開痞以和陽; 佐以人參,、甘 草,、大棗甘溫益氣補中虛; 甘草調(diào)和諸藥，又兼為 使藥,。組方寒熱并用以調(diào)脾胃陰陽,，辛開苦降以復 脾升胃降，補瀉兼施以調(diào)脾胃虛實,，去滓再煎以使 藥性和合,，為治療寒熱互結(jié)痞滿的經(jīng)典名方。 消渴病虛實夾雜,，標本同病,，病機多以脾胃功 能失調(diào)，氣機升降失常,，或脾虛胃強,、脾虛生濕、 胃強生熱,、寒熱錯雜為特點,。脾胃同居中焦，以膜 相連,，脾體陰而用陽,，喜燥惡濕，以升為健,，胃體 陽而用陰,，喜潤而惡燥，以降為和,，兩者納化相 得,，升降相因，燥濕相濟,，正如葉天士云 : “太陰 濕土,，得陽始運，陽明燥土，得陰自安” ,。因此,， 調(diào)理脾胃治療糖尿病需重視顧護脾胃升降，升清降 濁之法同用,，又潤燥兼顧,，注重溫燥升運同時兼顧 甘涼濡潤，同時虛實同調(diào),，補虛不忘實,、治實不忘 虛 ［12 ］ 。半夏瀉心湯運用辛開苦降法,，將辛溫藥與 苦寒藥配伍組方,，辛則升清，苦則降濁,，辛開苦降 調(diào)暢中焦之氣,，宣通三焦氣機，使氣機升降正常,， 則可恢復脾升胃降之職; 同時,，性溫可溫中散寒， 性寒可清解胃火,，溫脾清胃,，兩相結(jié)合，陰陽并 調(diào),，溫而不耗胃陰,，寒而不傷脾陽，切中脾胃疾病 寒熱錯雜病機 ［13 ］ ,。半夏瀉心湯證以中氣虛弱為本,， 本方除運用辛開苦降法外，尚應用甘調(diào)法,，以甘溫 之人參,、甘草、大棗益氣補中兼生津液,。全方補虛 與瀉實兼顧,，祛邪不傷正，補虛不忘實,，且溫燥同 時不忘顧護陰津,，潤燥兼顧。由此可知,，半夏瀉心 湯辛開苦降甘調(diào),，復脾胃升降,，虛實并治，寒熱同 調(diào),，切中消渴病脾胃功能失調(diào)、氣機升降失常,、脾 虛胃熱之病機,，實則調(diào)理脾胃治療糖尿病之有效 方劑。 3 半夏瀉心湯治療糖尿病作用機制研究 目前半夏瀉心湯治療糖尿病作用機制研究較 少,。有研究發(fā)現(xiàn),，半夏瀉心湯中各單味藥對胃腸道 具有一定保護作用，全方具有修復胃黏膜,，抗炎,、 抗幽門螺桿菌，雙向調(diào)節(jié)胃腸功能,，均衡胃動力及 調(diào)節(jié)腸黏膜免疫的藥理作用 ［14 －15 ］ ,。中醫(yī)脾胃功能 與腸道菌群平衡、胃腸內(nèi)分泌功能密切相關(guān) ［16 ］ ,。 腸道菌群失調(diào)與肥胖,、胰島素抵抗、腸道激素失 調(diào),、腸道屏障破壞有關(guān),，直接或間接影響糖尿病發(fā) 生發(fā)展 ［17 ］ 。研究發(fā)現(xiàn),，健脾類中藥可調(diào)整腸道菌 群失衡 ［18 ］ ,。胃腸內(nèi)分泌激素失調(diào)亦是糖尿病發(fā)病 的重要機制，實驗研究發(fā)現(xiàn),，半夏瀉心湯能夠調(diào)節(jié) 脾虛大鼠胃腸內(nèi)分泌功能 ［19 ］ ,，降低糖尿病大鼠血 糖，調(diào) 節(jié) 胃 腸 內(nèi) 分 泌 激 素 包 括 減 少 活 性 腸 肽( VIP) ,、生 長 抑 素 ( SS) 分 泌 和 增 加 胃 動 素 ( MOT) ,、P 物質(zhì) ( SP) 分泌 ［20 ］ 。臨床及實驗研究 發(fā)現(xiàn),，理脾中藥復方可以促進血清胰升糖素樣肽- 1 ( GLP- 1) 分泌 ［21 －22 ］ ,，故半夏瀉心湯調(diào)理脾胃、調(diào) 和胃腸,，對胃腸內(nèi)分泌激素包括 GLP- 1 可能具有 一定影響,。脾主運化功能與胰腺生理功能密切相 關(guān)，實驗研究顯示半夏瀉心湯從脾論治糖尿病可以 改善胰島素抵抗,，提高葡萄糖轉(zhuǎn)運蛋白和增強組織 對葡萄糖轉(zhuǎn)運合成的作用 ［23 －24 ］ ,?？梢姡胂臑a心 湯可能從多靶點治療糖尿病,，其作用機制可能與調(diào) 節(jié)腸道菌群,、胃腸內(nèi)分泌激素，增加胰島 β 細胞 數(shù)目和改善胰島 β 細胞功能有關(guān),。 4 半夏瀉心湯治療糖尿病的臨床應用特征 我們臨床發(fā)現(xiàn),，以本方為基本方調(diào)理脾胃治療 脾虛失運、氣機升降失調(diào),、寒熱互結(jié)之糖尿病,，其 方證特征為心下痞，但滿而不痛,，或嘔吐,，腸鳴下 利，舌苔薄黃而膩,，脈弦滑無力,。患者伴有腹脹,、 腹痛,、反酸、燒心等其他消化系統(tǒng)癥狀時亦有較好 療效,。臨床發(fā)現(xiàn)凡適用半夏者,，其面色多黃暗缺少 光澤，或雖有光澤而多面垢膩或面虛浮,，其人易于 惡心,，感覺過敏，尤其是咽喉部常有異物感,，患者 口內(nèi)常有涎沫,、口內(nèi)黏膩，口干不欲多飲 ,?！兜门?本草》 謂 : “干姜，入手少陰,、足太陰經(jīng)氣分,，…… 功用主治: 溫中逐寒，回陽通脈,。治心腹冷痛,，吐 瀉，肢冷脈微,，寒飲喘咳,，風寒濕痹……” ,，方中 應用干姜，上可見口干不欲飲或飲不多,、惡心嘔 吐,，中則不能飲冷、腹部脹滿疼痛,，下則大便溏泄 不調(diào),。方用黃芩、黃連則可有心中煩,、口渴欲飲或 易饑、惡心嘔吐,、痞滿下利,、小便黃 。 《神農(nóng)本草 經(jīng)》云 : “人參,，味甘微寒,，主補五臟，安精神,、 定魂魄,、止驚悸……” ，方用人參輔以甘草,、大棗 補中益氣,，患者可有脾氣虛損表現(xiàn)，如乏力疲倦,、 體重下降,。古有 “胖人多氣虛 ”“肥人多痰濕”之 說，研究發(fā)現(xiàn),，半夏瀉心湯辛開苦降治療肥胖 2 型 糖尿病,，降糖減脂效果優(yōu)于玉女煎滋陰清熱治療， 半夏瀉心湯適用于肥胖 2 型糖尿病 ［25 ］ ,。失眠是血 糖控制不佳的影響因素,，與脾胃不和密切相關(guān)，半 夏瀉心湯對于糖尿病伴失眠者亦佳 ［26 ］ ,。臨床應用 半夏瀉心湯治療糖尿病,，要根據(jù)寒熱錯雜、升降失 調(diào),、陰陽失衡的主次和痰濕化熱,、郁火和病邪壅閉 的輕重，確定辛開和苦降藥物劑量輕重; 同時,，糖 尿病基本病機為脾胃功能失調(diào),，病久往往產(chǎn)生多種 病理產(chǎn)物,，如痰濕、水飲,、瘀血等,，可酌情配伍祛 痰、化濕,、利水,、活血之品，尤其要重視早期和全 程靈活應用活血通絡(luò)法,，防止糖尿病并發(fā)癥發(fā)生 發(fā)展,。 5 驗案舉隅 患者，女,，72 歲,，2016 年 4 月 6 日初診?；?者于 2004 年經(jīng)體檢發(fā)現(xiàn)空腹血糖 9. 8mmol/L,、餐 后 2 小時血糖 17. 8mmol/L，進一步經(jīng)胰島功能檢 查診斷為 2 型糖尿病,，曾服用二甲雙胍等口服降糖 藥控制血糖,，血糖控制良好。2007 年 11 月因血糖 控制不佳,，降糖方案調(diào)整為優(yōu)泌林 70/30 皮下注 射,，現(xiàn)優(yōu)泌林 70/30 早 16IU、晚 12IU,，空腹血糖 6. 0 ～ 7. 9mmol/L,，餐后 2 小時血糖 10. 0mmol/L。 近 2 周以來,，患者倦怠乏力,、燒心、胃痛,、腹脹 痛,、腹瀉加重，伴食少納呆,、失眠,，欲求中醫(yī)藥治 療前來就診?？滔掳Y見: 面色黃暗無光澤,，倦怠乏 力，頭暈,，口干不欲飲,，胃中嘈雜,、反酸燒心、腹 部痞塞脹滿,，畏寒肢冷,，食欲減退，易饑不欲食,， 入睡困難,，寐后易醒，大便溏泄,，每日 5 或 6 次,， 排便不凈感，尿黃,，舌質(zhì)暗紅,，舌體胖大邊有齒 痕，舌苔黃膩,，脈弦滑。近 3 個月體重下降 3kg,。 既往高血壓病 3 年,，現(xiàn)服用厄貝沙坦片 150mg/日， 血壓控制良好; 糖尿病非增殖性視網(wǎng)膜病變 1 年; 脂肪肝,、反流性食管炎 9 年; 大腸多發(fā)息肉鉗除術(shù) 后 3 個月,。其兄為 2 型糖尿病患者。輔助檢查: 2016 年 4 月 2 日尿常規(guī): pH 值 5. 0,，尿 比 重 1. 025,，尿糖 ( － ) ，尿酮體 ( － ) ,，尿蛋白 ( － ) ,， 白細胞 ( + ) ; 肝功能未見異常; 糖化血紅蛋白 10. 6%。中醫(yī)診斷: 消渴病,，痞滿; 辨證為脾虛胃 熱,，氣機升降失調(diào)，夾瘀夾濕,。西醫(yī)診斷: 2 型糖 尿病,，糖尿病非增殖性視網(wǎng)膜病變，高血壓病,，脂 肪肝,，反流性食管炎，失眠,。治法: 辛開苦降,，攻 補兼施,，佐以活血、祛濕,。方藥: 半夏瀉心湯加 減,。藥物: 黨參 10g，法半夏 9g,，黃連 6g,，黃芩 15g，干姜 10g,，大棗 6 枚,，丹參 30g，葛根 30g,， 虎杖 10g,，三七粉 4g ( 沖服) ，金錢草 15g,，石葦 10g,。28 劑，水煎服,，每日 1 劑,。胰島素方案不 變; 厄貝沙坦片繼續(xù)服用?；颊叻?4 周后乏力疲 倦減輕,，腹脹、反酸,、燒心,、胃脘部嘈雜基本消 失，納眠改善,，大小便調(diào),。自測空腹血糖 6. 0 ～ 7. 4mmol/L，餐后 2 小時血糖 7. 0 ～ 8. 0mmol/L,， 血壓 120 ～ 130/80mmHg,。繼續(xù)以該方調(diào)理 4 周， 諸癥消除,，血糖基本正常,，糖化血紅蛋白 6. 7%。 后胰島素逐漸減停,，改用瑞格列奈片 0. 5mg 口服,，每日 3 次，配合補脾益腸丸善后。隨訪至今,，病情 平穩(wěn),。 按語: 糖尿病屬中醫(yī)學消渴病范疇，傳統(tǒng)觀點 認為其主要病機為陰虛燥熱,，治療上以清熱潤燥,、 養(yǎng)陰生津分上、中,、下三消辨治,。隨著消渴病認識 的深入和降糖藥物的應用，糖尿病的自然病程發(fā)生 了很大改變,，傳統(tǒng)三消辨證已不能滿足本病現(xiàn)代病 機本質(zhì)的變化,。許多醫(yī)家結(jié)合臨床實踐，認為脾胃 功能失調(diào)是消渴病發(fā)病的重要病理機制,，程益春教 授更是明確指出脾虛致消,、理脾愈消 ［27 ］ 。我們認 為,，糖尿病發(fā)病與脾胃功能失調(diào),、氣機升降失常、 脾虛胃熱密切相關(guān),。半夏瀉心湯升降同施,、寒溫并 用、虛實共調(diào),、潤燥兼顧，為調(diào)理脾胃有效方劑,， 因而臨床常用半夏瀉心湯辛開苦降調(diào)理脾胃治療本 病,。本案患者就診時乏力疲倦、頭暈,、腹脹下利,、 畏寒肢冷、食欲減退,、體重下降,，提示年邁體虛， 病程日久脾陽虛損,，健運失司,，脾氣不升，氣機升 降失調(diào); 口干不欲飲,、大便排不凈感,，提示中焦虛 弱，痰濕內(nèi)生; 胃中嘈雜,、反酸,、燒心,、口干、易 饑,，提示胃熱; 入睡困難,，寐后易醒 ， “胃不和則 臥不安” ,，不寐與脾胃功能失調(diào)有關(guān); 舌暗紅胖大 邊有齒痕,，舌苔黃膩，脈弦滑,，結(jié)合其他表現(xiàn),，病 機為脾胃功能失調(diào)，脾虛胃熱,，氣機升降失調(diào),，同 時兼夾血瘀為患，遂以半夏瀉心湯加減調(diào)理脾胃治 療,?；颊咝”泓S、尿常規(guī)顯示有白細胞,，提示脾虛 失運,，濕邪內(nèi)生，郁而化熱,，膀胱氣化失司,，故而 加用金錢草、石葦清熱利濕通淋,。氣為血帥,，脾胃 不足，氣血生化無源,，氣虛血瘀,，加之脾失健運， 痰濕內(nèi)生,，阻礙氣機升降,，均可導致血瘀，血瘀證 為糖尿病并發(fā)癥的重要病理機制,，常貫穿于糖尿病 的始終,。患者舌象暗紅,，且已存在糖尿病視網(wǎng)膜病 變,，均提示血瘀為患，故而加用丹參、葛根,、三七 粉,、虎杖活血化瘀祛痰濕。藥后患者諸癥減輕,，胰 島素減停,，提示方證對應，切合病機要害,。 6 小結(jié) 脾失健運,，氣機升降失調(diào)，脾虛胃熱,，是糖尿 病發(fā)病的重要病機之一,，可以辛開苦降調(diào)理脾胃治 療本病。半夏瀉心湯為張仲景所創(chuàng) “辛開苦降法” 的代表方劑,，組方寒熱并用以調(diào)脾胃陰陽,，辛開苦 降以復脾升胃降，補瀉兼施以調(diào)脾胃虛實,，切合糖 尿病虛實夾雜,，標本同病，以脾失健運,、氣機升降 失調(diào),、脾虛胃熱為特點的病機。臨床用之,，收效頗 佳,。其方證特征為心下痞，但滿而不痛,，或嘔吐,， 口干不欲飲，腸鳴下利,，尿黃，舌苔薄黃而膩,，脈 弦滑無力,。半夏瀉心湯證患者面色多黃暗、缺乏光 澤,，體型偏胖,，常伴有咽喉部異物感，口內(nèi)常有涎 沫或口內(nèi)黏膩不爽,，還可伴有乏力消瘦,、四肢倦 怠、失眠。鑒于半夏瀉心湯治療多種消化系統(tǒng)疾病 具有較好療效,，患者可同時兼有腹脹,、腹痛、反 酸,、燒心等消化道癥狀,。目前半夏瀉心湯治療糖尿 病的作用機制研究較少，結(jié)合文獻資料顯示,，半夏 瀉心湯可能通過調(diào)理脾胃,、改善胃腸功能，進而調(diào) 節(jié)胃腸內(nèi)分泌激素如 GLP- 1 水平,、改善腸道菌群 和胰島 β 細胞功能,，從而達到調(diào)節(jié)血糖以及改善 臨床癥狀的效果，其作用機制值得進一步研究,。 來源：中醫(yī)雜志 作者：史麗偉 杜立娟 倪青 |
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