57歲女性,，于30年前在無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)頸部有一雞蛋大小包塊，質(zhì)軟,，未就診,。近3年來(lái)腫塊逐漸增大，呈鵝蛋大小,，且質(zhì)地變硬,。經(jīng)影像學(xué)檢查，發(fā)現(xiàn)該患者患有……

病例介紹

女性,，57歲,。于30年前在無(wú)明顯誘因下發(fā)現(xiàn)頸部有一雞蛋大小包塊，質(zhì)軟,，無(wú)特殊不適,，未就診，但近3年來(lái)腫塊逐漸增大,，呈鵝蛋大小,，且質(zhì)地變硬。自發(fā)病以來(lái)無(wú)明顯消瘦,，無(wú)胸悶,、氣短，無(wú)聲嘶,，無(wú)發(fā)熱,，無(wú)咳嗽咳痰，大小便無(wú)異常,。

既往史：既往體健,，否認(rèn)肝炎,、結(jié)核等傳染病史，否認(rèn)心臟病,、糖尿病等慢性病史,。否認(rèn)外傷、手術(shù)及輸血史,。否認(rèn)藥物,、食物過(guò)敏史。

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頸前左側(cè)可見(jiàn)大小約12cm×10cm腫塊,，表面無(wú)紅腫，無(wú)觸痛,，質(zhì)軟,，界限清楚，可隨吞咽移動(dòng),，波動(dòng)感不明顯,，頸軟，氣管居中,，活動(dòng)功能無(wú)異常,。

影像學(xué)檢查

頸部包塊B超示：甲狀腺左葉實(shí)質(zhì)性包塊。甲狀腺血流及靜態(tài)顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結(jié)節(jié),。瓦-米式位示：氣管向右移位,，無(wú)氣管塌陷。

甲狀腺CT檢查：CT檢查設(shè)備為256層iCT,，病人采取仰臥位,，掃描范圍自外耳道平面至下頜角以下，常規(guī)掃描層厚為0.9mm,、層間隔0.9mm,，電壓120kV，管電流280mA,，矩陣512×512,；經(jīng)右肘靜脈團(tuán)注法增強(qiáng)掃描，碘海醇80ml,，流速4ml/s,，動(dòng)脈期25秒掃描，靜脈期60秒掃描,。見(jiàn)圖1,。

圖1 甲狀腺CT

A、B.甲狀腺CT橫斷面平掃；C~H.甲狀腺CT橫斷面增強(qiáng)

問(wèn)題1 根據(jù)以上甲狀腺左葉腫塊CT平掃圖像,，病變的特點(diǎn)不包括（單選）

A.囊性病變

B.囊實(shí)性病變

C.病變內(nèi)鈣化灶

D.氣管,、食管及左側(cè)胸鎖乳突肌受壓

答案A 解析：甲狀腺左葉病變邊界清楚，形態(tài)較規(guī)則,，密度不均勻,，部分為實(shí)性改變，部分為囊性灶,，其內(nèi)可見(jiàn)斑點(diǎn)狀粗大鈣化灶,，氣管及食管向右推移，左側(cè)頸總動(dòng)脈向左后推移,，胸鎖乳突肌向左前推移,。根據(jù)表現(xiàn)病變不是單純囊性病變。

問(wèn)題2 根據(jù)以上CT平掃及強(qiáng)化特點(diǎn),，甲狀腺左葉病變?cè)\斷方向?yàn)椋▎芜x）

A.良性腫瘤

B.惡性腫瘤

C.腫瘤樣病變

D.感染性病變

答案C 解析：該病灶病史時(shí)間長(zhǎng),，無(wú)發(fā)熱及疼痛；病變位于一側(cè)甲狀腺,，邊界清楚；甲狀腺血流及靜態(tài)顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結(jié)節(jié),。因此不考慮惡性腫瘤及感染性病變,。病變強(qiáng)化特點(diǎn)為結(jié)節(jié)狀改變，呈現(xiàn)腫塊樣,，故考慮腫瘤樣病變,。

問(wèn)題3 根據(jù)以上臨床資料與CT表現(xiàn)特點(diǎn)，該病例最可能的診斷為（單選）

A.甲狀腺炎

B.甲狀腺腺瘤

C.甲狀腺癌

D.結(jié)節(jié)性甲狀腺腫

答案D

術(shù)中所見(jiàn)

充分暴露甲狀腺,，見(jiàn)甲狀腺左葉約8.0cm×6.0cm大小實(shí)性包塊,，邊界清楚，包膜完整,，右葉未及異常,，未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。決定行甲狀腺左葉全切除,，右葉部分切除,。

病理：左側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴鈣化，局灶性腺體重度增生,。

診斷分析思路

1.本病例影像學(xué)表現(xiàn)提示的診斷線索

CT平掃可見(jiàn)甲狀腺左葉圓形以低密度為主病灶,，大小為8.0cm×6.5cm，邊界清晰,，邊緣尚光整,，其內(nèi)密度不均勻，低密度區(qū)CT值18HU，部分密度稍高,，并可見(jiàn)斑點(diǎn)狀粗大鈣化影,；CT增強(qiáng)后，甲狀腺左葉病變呈不均勻漸進(jìn)性強(qiáng)化,，結(jié)節(jié)狀改變,，動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)CT值99HU，靜脈期CT值85HU,，且強(qiáng)化范圍增大,，提示該病變的血供較為豐富，應(yīng)該考慮腫瘤樣病變,，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫可能性大,。

2.本病例的讀片思路

（1）發(fā)現(xiàn)病變與認(rèn)證：

本病例CT掃描發(fā)現(xiàn)起源于甲狀腺較為容易，但要觀察病變是囊性,、實(shí)質(zhì)性或囊實(shí)性及其供血,，CT增強(qiáng)掃描十分必要，易于顯示囊實(shí)性病變及其供血情況,，其結(jié)節(jié)狀改變更加顯著,，有助于判定病灶的血液供應(yīng)情況。本病例基本征象為類圓形,、邊緣清晰,、內(nèi)粗大鈣化、結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化之腫塊,。

（2）定位診斷：

定位診斷的含義,，一是確定病灶位于什么部位，二是明確病灶可能來(lái)源于什么組織結(jié)構(gòu),。對(duì)于本病例來(lái)說(shuō),，病灶位于甲狀腺左葉內(nèi)，呈現(xiàn)腫塊影,，本病例的定位診斷較容易,，但需要與鄰近結(jié)構(gòu)病變鑒別。

（3）定性診斷：

本病例特點(diǎn)為臨床上57歲中老年女性,，無(wú)任何自覺(jué)不適,，病史較長(zhǎng)，不考慮惡性腫瘤和感染性病變,，惡性病變生長(zhǎng)迅速,，且一般有淋巴結(jié)及其他轉(zhuǎn)移；感染性病變一般有疼痛,、發(fā)熱等不適癥狀,。本病變需要與良性腫瘤鑒別,，主要是和甲狀腺腺瘤鑒別，甲狀腺腺瘤常為單發(fā),，邊界清楚,；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常為多發(fā)結(jié)節(jié)及腫物。本病例術(shù)前正確診斷對(duì)手術(shù)方式及預(yù)后很重要,。

診斷與鑒別診斷

1.診斷要點(diǎn)

本病例的特點(diǎn)為中老年女性病人,，頸前無(wú)痛性腫物。甲狀腺左葉不對(duì)稱性增大,，其內(nèi)多發(fā)散在不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié)影,，斑點(diǎn)狀粗大鈣化，腫塊雖然很大,，但與鄰近氣管,、食管及血管等無(wú)明顯侵犯或浸潤(rùn)征象，雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié),。甲狀腺血流及靜態(tài)顯像示：甲狀腺左葉較大“涼”結(jié)節(jié),。因此，該病例考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,，需要全面結(jié)合臨床,、輔助檢查及影像特點(diǎn)。

2.鑒別診斷

（1）濾泡性腺瘤：

濾泡性腺瘤是甲狀腺最常見(jiàn)的原發(fā)性良性腫瘤,，其與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生均可表現(xiàn)為高,、等或低強(qiáng)化，在影像學(xué)上極難鑒別,，但前者多為單發(fā)結(jié)節(jié)、平掃密度均勻（圖2）,，而后者則多為多發(fā)結(jié)節(jié),、密度不均，一旦結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴腺瘤樣增生表現(xiàn)為單發(fā)結(jié)節(jié),，兩者無(wú)法單純通過(guò)影像學(xué)進(jìn)行鑒別,。

圖2 濾泡性腺瘤：A.頸部CT橫斷面；B.頸部CT橫斷面增強(qiáng)

（2）濾泡細(xì)胞癌：

多單發(fā),，呈圓形或橢圓形,，包膜厚而不均，可以發(fā)生鈣化,，表現(xiàn)為厚壁環(huán)狀鈣化,，鈣化常不連續(xù)；增強(qiáng)后,，腫瘤內(nèi)部常因血栓形成而強(qiáng)化程度低于周圍甲狀腺組織,，呈低強(qiáng)化表現(xiàn)（圖3）,，尤其是中央呈星芒狀的低強(qiáng)化對(duì)于濾泡細(xì)胞癌的診斷具有重要價(jià)值。盡管部分濾泡細(xì)胞癌具有一定影像學(xué)特征,，但大部分濾泡細(xì)胞癌仍缺乏特征性的影像學(xué)表現(xiàn),，其與濾泡性腺瘤和結(jié)節(jié)性甲狀腺腫只能通過(guò)組織學(xué)進(jìn)行鑒別。

圖3 濾泡細(xì)胞：A.頸部CT橫斷面,；B.頸部CT橫斷面增強(qiáng)

（3）乳頭狀癌：

甲狀腺最常見(jiàn)的惡性腫瘤,，CT常表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則、咬餅征,、增強(qiáng)后范圍縮小/模糊和微鈣化,，易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（圖4）。

圖4 乳頭狀癌：A.頸部CT橫斷面,；B.頸部CT橫斷面增強(qiáng)

（4）淋巴瘤：

多見(jiàn)于橋本甲狀腺炎病人,，短期內(nèi)腫塊迅速增大，CT平掃及增強(qiáng)密度多較均勻,，強(qiáng)化程度呈輕中度,，周圍血管呈包繞而非推移樣表現(xiàn)，較大瘤體常向氣管食管溝延伸（見(jiàn)圖1）,。

專家點(diǎn)評(píng)

該例病變位于甲狀腺左葉,，左葉不對(duì)稱性增大，其內(nèi)多發(fā)散在不規(guī)則強(qiáng)化結(jié)節(jié)影,，斑點(diǎn)狀粗大鈣化,，鈣化周圍可見(jiàn)星狀偽影，提示鈣化為長(zhǎng)期慢性形成,，而且鈣化比較致密,。腫塊雖然很大，但與鄰近氣管,、食管及血管等無(wú)明顯侵犯或浸潤(rùn)征象,。病變內(nèi)部可見(jiàn)多發(fā)囊變區(qū)，增強(qiáng)檢查實(shí)性部分呈明顯均勻強(qiáng)化,，包膜完整,。雙側(cè)鎖骨上區(qū)未見(jiàn)腫大淋巴結(jié)。提示病變?yōu)榱夹?。病變多發(fā),，伴囊變、鈣化,，臨床為中老年女性病人,，頸前無(wú)痛性腫物。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫診斷明確,。結(jié)節(jié)性甲狀腺腫常常較大,，術(shù)前影像學(xué)的評(píng)估包括：①病變的范圍,，累及胸骨下的范圍決定手術(shù)治療的方式，手術(shù)是否需要打開(kāi)胸骨,；②病變與氣管的關(guān)系,，是否具有氣管軟化，如果存在氣管軟化,，要提醒臨床醫(yī)生手術(shù)過(guò)程中以及術(shù)后出現(xiàn)呼吸困難,；③注意是否合并甲狀腺癌，尤其是乳頭狀癌,。要仔細(xì)尋找包膜是否完整,，內(nèi)部有無(wú)微小的乳頭，以及鄰近Ⅵ區(qū)或Ⅳ區(qū)是否伴有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,。

（病例供稿：西安市中心醫(yī)院　楊想春　鄔小平）

（點(diǎn)評(píng)專家：天津市第一中心醫(yī)院　夏爽）

（環(huán)球醫(yī)學(xué)編輯：余霞霞）