7月3-4日,，新冠防控高端論壇暨2020年廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)學(xué)術(shù)年會(huì)在廣州舉行,。大會(huì)不僅聚焦新型冠狀病毒感染防控，關(guān)注國(guó)內(nèi)外感染領(lǐng)域的臨床熱點(diǎn)難點(diǎn)問(wèn)題和前沿進(jìn)展,，還專設(shè)肝病,、感染性疾病等分會(huì)場(chǎng)。會(huì)上，南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院感染內(nèi)科及肝病中心副主任,、廣東省醫(yī)學(xué)會(huì)感染病學(xué)分會(huì)主任委員彭劼教授向同道們介紹了2019年版慢性乙型肝炎防治指南中的治療新趨勢(shì)，解讀了慢性乙型肝炎（下簡(jiǎn)稱慢乙肝）患者ALT正常時(shí),，抗病毒治療的指征和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),。

ALT即丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶，是反映肝臟炎癥最敏感的指標(biāo),。1%的肝細(xì)胞損傷,，可以使血液中ALT的濃度升高一倍。彭劼教授指出,，過(guò)去,，在慢乙肝抗病毒治療中，以ALT是否升高作為主要標(biāo)準(zhǔn),，ALT正常者一般不治療,；慢乙肝患者ALT大于2倍正常值上限，并且要打破免疫耐受才開始抗病毒治療,。

《慢性乙型肝炎防治指南（2019年版）》提出的新觀點(diǎn)：對(duì)于血清HBV DNA陽(yáng)性,、ALT正常患者,，如有以下情形,，則疾病進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)較大，建議抗病毒治療：1,、肝組織學(xué)檢查提示顯著炎癥（≥G2）或纖維化（≥S2）,；2、有乙型肝炎肝硬化或乙型肝炎肝癌家族史且年齡>30歲,；3,、年齡>30歲，建議肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查,，存在明顯肝臟炎癥或纖維化,；4、HBV相關(guān)肝外表現(xiàn)如HBV相關(guān)腎小球腎炎等,。

為什么ALT正常需要抗病毒治療,？這來(lái)源于充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。彭劼教授列舉了大量的研究數(shù)據(jù),，與同道們進(jìn)行了深入探討,。

部分ALT正常的乙肝患者存在顯著組織學(xué)病變

ALT是反應(yīng)肝臟炎癥最直接、敏感和經(jīng)濟(jì)的指標(biāo),，但是ALT升高值與肝臟炎癥并不是一一對(duì)應(yīng),。肝臟炎癥很重，但是ALT水平可能是正常的；而肝臟炎癥較輕時(shí),，ALT水平可能較高,。另外，ALT水平不代表肝臟的病變程度,。比如,，臨床上肝硬化患者，ALT水平并不是很高,；而急性肝炎患者,，病變較輕，ALT反而很高,。

彭劼教授介紹,，有研究證實(shí)，部分ALT正常的慢乙肝患者存在顯著的肝組織學(xué)病變,，且發(fā)生病變的比例隨著年齡而增長(zhǎng),。指南建議，年齡大于30歲的乙肝患者需做肝纖維化無(wú)創(chuàng)診斷技術(shù)檢查或肝組織學(xué)檢查,。為何以30歲為界,？有研究發(fā)現(xiàn)，免疫耐受被打破的中位年齡約30歲,，故以此作為判斷患者是否處于免疫耐受期的重要參考,。對(duì)于30歲及以下的患者，仍有高比例患者存在顯著組織學(xué)病變,，或許這部分患者仍需檢測(cè)確認(rèn)肝組織學(xué)病變情況,，并相應(yīng)進(jìn)行治療，以減緩疾病進(jìn)展實(shí)現(xiàn)長(zhǎng)期臨床獲益,。

有研究還指出,，這些伴有顯著肝組織學(xué)病變的患者，原發(fā)性肝細(xì)胞癌（下簡(jiǎn)稱HCC）發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)高,；HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增長(zhǎng),，年齡每增加1歲，HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加9%左右,。此外,，有家族史與HBV感染同時(shí)存在會(huì)增加HCC發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)。

ALT正?；颊卟恢委煏?huì)怎樣,？

彭劼教授表示，無(wú)論ALT正常與否,，高載量的HBV DNA都是發(fā)生HCC的高危因素,，且對(duì)于ALT正常無(wú)肝硬化的患者來(lái)說(shuō)，這兩者的關(guān)聯(lián)性更強(qiáng)。因此,，即便患者ALT正常,，但如果不進(jìn)行抗病毒治療，HBV DNA持續(xù)增加,，肝組織反復(fù)受損,，導(dǎo)致肝纖維化繼續(xù)進(jìn)展，發(fā)生肝硬化,、肝癌的風(fēng)險(xiǎn)增加。

對(duì)于HBeAg（乙型肝炎病毒e抗原）陽(yáng)性的患者來(lái)說(shuō),，相比ALT高于正常值2倍,、接受了治療的患者，ALT正常而未治療的患者預(yù)后更差,，HCC發(fā)病率及死亡率或肝移植率更高,；同樣，對(duì)于HBeAg陰性的患者來(lái)說(shuō),，相比ALT高于正常值2倍,、接受治療的患者，ALT正常（HBV DNA≥2000IU/mL）而未治療的患者預(yù)后也更差,，HCC發(fā)病率及死亡率或肝移植率也更高,。

此外，對(duì)于免疫控制期的患者來(lái)說(shuō),，若長(zhǎng)期不治療,，有16%的患者進(jìn)展至再活動(dòng)期，3%的患者發(fā)展為肝硬化,。種種證據(jù)表明,，慢乙肝患者即便ALT正常，也要根據(jù)情況進(jìn)行治療,，否則遠(yuǎn)期結(jié)局會(huì)更糟糕,。

ALT正常乙肝患者抗病毒治療效果如何？

有研究表明,， ALT正常的HBeAg陽(yáng)性患者,，經(jīng)過(guò)7年長(zhǎng)期抗病毒治療所獲得的病毒學(xué)抑制率及HBeAg陰轉(zhuǎn)率，與ALT升高的免疫清除期患者沒(méi)有明顯差異,。

還有研究顯示,，對(duì)于ALT正常或輕微升高的免疫耐受期的兒童慢乙肝患者,，抗病毒治療效果較好,，經(jīng)治療患兒的HBV DNA水平、HBeAg陰轉(zhuǎn)率及HBsAg陰轉(zhuǎn)率均有所改善。

此外,，核苷類藥物抗病毒治療中產(chǎn)生的 HBV病毒顆粒多無(wú)感染性,，提示抗病毒治療除了降低患者HBV DNA的水平外，或有助于降低HBV傳播風(fēng)險(xiǎn),。

最后,，彭劼教授總結(jié)，部分ALT正常的患者因HCC風(fēng)險(xiǎn)高,、肝外表現(xiàn)等原因需接受抗病毒治療,。目前有越來(lái)越多研究表明，HBV DNA陽(yáng)性,、ALT正常的患者并非完全處于非活動(dòng)期,，若長(zhǎng)期不治療，仍有較高風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)展至顯著肝纖維化,、肝硬化甚至發(fā)生HCC;而HBV DNA陽(yáng)性,、ALT正常的患者長(zhǎng)期接受抗病毒治療可獲得較好的療效。

總的來(lái)說(shuō),，慢乙肝患者即便ALT正常,，也要根據(jù)情況進(jìn)行抗病毒治療，不治療的話,，發(fā)生疾病進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加,，而治療則風(fēng)險(xiǎn)減少。彭劼教授最后表示,，假如未來(lái)乙肝治愈性的藥物出現(xiàn),，也許就不存在ALT正常要不要抗病毒治療問(wèn)題了。