神經(jīng)系統(tǒng)副腫瘤綜合征（PNS）是腫瘤引起的由免疫或激素機制介導的全身反應,。大家耳熟能詳?shù)募婢吲R床與影像學特點的PNS是邊緣葉腦炎。另外,，還有很多的臨床綜合征,，包括腦脊髓炎、腦干腦炎,、亞急性小腦變性,、多發(fā)性周圍神經(jīng)病、僵人綜合征,、視網(wǎng)膜病變,、重癥肌無力、Lambert-Eaton肌無力綜合征和腸神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙等等,，它們影響腦,、脊髓及周圍神經(jīng)。

圖1：常見的副腫瘤綜合征臨床表現(xiàn)

其中不乏頗具影像學特點的類型,，最近一篇文獻總結的不錯,，在此摘取精華部分以備參考。

文章根據(jù)神經(jīng)系統(tǒng)解剖部位劃分了腦（邊緣葉腦炎,、腦干腦炎,、小腦變性）、顱神經(jīng),、脊髓（脊髓炎,、神經(jīng)根神經(jīng)病）,、周圍神經(jīng)幾個部分,。下面摘取文獻中的病例，詳細內容可以讀一讀原文,。

一,、腦：邊緣葉腦炎（LE）

LE臨床表現(xiàn)包括精神行為異常、記憶力下降,、認知功能障礙,、癲癇發(fā)作等。

抗體類型包括ANNA-1/anti-Hu，anti-CRMP5/anti-CV2,，以及anti-Ma2,。

原發(fā)腫瘤常為小細胞肺癌與乳腺癌。

當然也有部分LE未找到原發(fā)腫瘤,，以及沒有發(fā)現(xiàn)責任抗體,。也有部分LE和與腫瘤關系不大的細胞表面抗體有關如LGI1，GAD65,、CASPR2有關,。盡管如此，對邊緣葉腦炎患者進行潛在的腫瘤篩查是非常有必要的,。

LE的典型影像學表現(xiàn)是顳葉內側,、海馬腫脹，T2高信號,，伴或不伴增強,，PET-FDG攝取增高。不典型的LE可能波及邊緣葉以外的部分如下丘腦和乳頭體,。有時還可以表現(xiàn)為團塊樣,，與實體腫瘤難以鑒別。

圖2：典型的LE（A,B）：75歲老年男性,，記憶力下降數(shù)天,。LGI1抗體陽性。

非典型LE：C,D：29歲男性,，既往睪丸癌術后,，化療期間出現(xiàn)記憶力、執(zhí)行能力下降,，性功能,、甲減。MRI可見下丘腦,、乳頭體高信號,，伴有明顯結節(jié)樣強化。經(jīng)積極治療原發(fā)病,，幾個月后復查病灶緩解,。（筆者注：這個和wernicke腦病還真不好鑒別，原文中并沒有提及此事）

圖3：模擬腫瘤的邊緣葉腦炎（A-F）：患者31歲男性,，干活時突發(fā)意識障礙,，后出現(xiàn)體溫調節(jié)障礙，性欲亢進及抑郁,。影像提示雙側基底節(jié)區(qū)病變,，左側為主伴有明顯強化（A,B）,，鑒別包括淋巴瘤、淋巴細胞垂體炎等,?；顧z提示：非特異性富巨噬細胞脫髓鞘改變，與腫瘤不符,。后發(fā)現(xiàn)縱隔生殖細胞瘤,，血清發(fā)現(xiàn)抗Ma2抗體陽性。FDG-PET提示左側顳葉內側高攝取,，與MRI病變部位不符。經(jīng)積極化療和大劑量激素沖擊后,，癥狀逐漸改善,，1年后病變明顯改善，僅有輕度強化（D,E）,。FDG-PET提示低代謝,。綜上提示副腫瘤性腦炎。（筆者注：挺刷新三觀的）

二,、腦：副腫瘤性小腦變性（PCD,，亞急性小腦變性）

PCD主要臨床表現(xiàn)為共濟失調、眼震和構音障礙,，亞急性病程,，持續(xù)數(shù)周至數(shù)月。

約60%可查到相關抗體,，包括anti-Yo（蒲肯野細胞抗體1型,，PCA-1），anti-Ri（ANNA-2）,，以及蒲肯野細胞抗體Tr/DNER,。

常見的相關腫瘤有卵巢癌、乳腺癌及霍奇金淋巴瘤,。

PCD的影像學表現(xiàn)取決于分期,。急性期小腦腫脹，需要與感染或非感染性小腦炎鑒別,。慢性期的鑒別主要有慢性酒精中毒,，MSA等退行性疾病以及小腦炎后遺癥。

圖4：亞急性PCD（A.B）：58歲女性,，進行性頭痛頭暈共濟失調數(shù)周,。腦脊液查見高滴度PCA-1抗體。

慢性PCD（C-F）：56歲女性,，共濟失調數(shù)月,。血清發(fā)現(xiàn)抗-G-AchR抗體,。C為初始影像。D為數(shù)月后復查,。提示左側小腦半球明顯萎縮,。FDG-PET提示左側半球代謝降低。

三,、腦：腦干腦炎

副腫瘤性腦干腦炎主要類及腦干,，小腦也可受到波及，臨床表現(xiàn)多樣,，常為共濟失調,、眼肌麻痹與構音障礙。

相關抗體有anti-Ma2,，最近發(fā)現(xiàn)的anti-Kelchlike protein 11,。

相關腫瘤有睪丸生殖細胞腫瘤如精原細胞瘤，也可見于神經(jīng)內分泌和其他腫瘤,。

影像學表現(xiàn)取決于受累部位及病程階段,。急性期可見小腦、橋臂,、腦干T2高信號及/或強化,。重要的是，急性期腦干孤立受累,，可能被誤認為其他疾病,，包括腫瘤。隨著疾病的發(fā)展,，小腦和腦干萎縮是常見的,。

圖5：模擬轉移的副腫瘤性腦干腦炎（A-D）：患者29歲男性，表現(xiàn)為耳鳴,、聽力喪失,、復視及不平衡1年余。顱內診斷為轉移性精原細胞瘤,，并有腦脊液IgG升高,。血清和腦脊液中有kelch樣蛋白11自身抗體陽性。矢狀t1加權增強(A)和矢狀FLAIR (B)圖像顯示增強,，中腦和頂蓋的T2高信號病變(A和B,，箭頭)，最初被認為是轉移,，化療后癥狀短暫改善,，后再次加重。4年后影像提示腦干,、小腦明顯萎縮,，雙側橋臂高信號,，腦橋十字征。最終診斷為副腫瘤性腦干腦炎,，晚期影像與MSA-C難以鑒別,。經(jīng)過免疫治療癥狀稍好轉。

腦干腦炎與HOD（E,F）：患者45歲男性,，出現(xiàn)進行性聽力喪失,，誤診為中耳炎。后出現(xiàn)共濟失調和復視2年,。腦脊液提示antibodies to Kelchlikeprotein 11.超聲發(fā)現(xiàn)右側睪丸腫塊,，確診為生殖細胞瘤。FLAIR可見雙側橄欖核肥大,，小腦蚓部高信號,。HOD被認為是腦干病變繼發(fā)華勒變性所致。此例患者雖然腦橋未見影像學異常,，但HOD的出現(xiàn)提示腦橋受累。免疫治療有效,。

四,、顱神經(jīng)

副腫瘤性顱神經(jīng)病變較罕見。III,、VI,、VII、VIII均有所報導,。相關腫瘤有膽囊癌等,。相關抗體有抗Hu/ANNA-1，和新發(fā)現(xiàn)的Kelchlike protein-11抗體,。提示我們在臨床上,，腫瘤患者出現(xiàn)顱神經(jīng)麻痹除了考慮腦膜轉移，副腫瘤性顱神經(jīng)麻痹也需要注意鑒別,。

影像學主要表現(xiàn)是相關顱神經(jīng)的強化,，我覺得這個比較吃影像技術和閱片能力，看看就好,。

圖6：模擬軟腦膜癌的副腫瘤性顱神經(jīng)麻痹（A-D）：患者54歲女性,，診斷小細胞肺癌。近期出現(xiàn)進行性復視,，查體眼瞼下垂,，眼球活動障礙。起初懷疑軟腦膜轉移,，但腦脊液細胞學未見腫瘤證據(jù),。相關副腫瘤抗體也是陰性,。影像提示動眼神經(jīng)腦池段輕度腫脹伴強化（BC），冠狀位T1提示左側動眼神經(jīng)輕度腫脹（D）,。（筆者注：這個真是玄學……）,。給激素后明顯緩解。 

鑒別診斷包括GBS,、CIDP,；結節(jié)病、淋巴瘤以及腦膜癌往往波及范圍更廣,，CIDP可有神經(jīng)根腫脹但無強化是主要鑒別,。

五、脊髓：脊髓炎

副腫瘤性脊髓炎是脊髓病變中罕見但可能被低估的病因,。它可以孤立出現(xiàn)也可能波及其他部位,，如副腫瘤性腦脊髓炎。常見臨床表現(xiàn)有肢體無力,、麻木或二便障礙,。如顱內受累可出現(xiàn)頭痛、癲癇及譫妄,。

常見抗體有抗CRMP5/CV2,，抗amphiphysin抗體，以及副腫瘤性AQP4抗體陽性的NMOSD（Arch Neurol 2008;65:78–83）,。

影像學表現(xiàn)為長節(jié)段的脊髓病變,，伴明顯強化。對稱性長束,，尤其側束受累是比較有特征性的,。可能有FDG-PET攝取異常,，可被誤認為轉移,。鑒別診斷包括NMOSD、神經(jīng)結節(jié)病,、DAVF,、放射性脊髓炎及脊髓梗死。多發(fā)血管流空提示DAVF,，前角對稱受累提示梗死等特點可作為鑒別,。免疫治療反應不一，預后較差,。（筆者注：長節(jié)段脊髓炎鑒別紛繁復雜,，這個特征性的側束受累有一些提示意義）

圖7：副腫瘤性脊髓炎（A-E）：患小細胞肺癌的52歲女性。出現(xiàn)進行性雙下肢無力數(shù)周,。腦脊液IgG指數(shù)和合成率增高,，副腫瘤相關抗體陰性,。MRI提示長節(jié)段脊髓病變伴明顯強化（AB），對應層面可見側索T2高信號伴強化（CD）,，F(xiàn)DG-PET提示高攝取,。激素沖擊后癥狀輕微改善。

對治療反應較好的副腫瘤性脊髓炎（F-I）：患小細胞肺癌的64歲女性,，表現(xiàn)為進行性雙下肢無力數(shù)月,。血清及腦脊液CRMP5抗體陽性。頸髓可見長節(jié)段病變,，特異性波及雙側側索伴強化（FG）,。環(huán)磷酰胺治療6月后，病灶明顯改善（HI）,。

六,、多發(fā)性周圍神經(jīng)病

副腫瘤性多神經(jīng)病罕見。臨床表現(xiàn)為疼痛,、深淺感覺障礙,、無力及自主神經(jīng)功能障礙。常見相關抗體有：抗Hu,，CRMP5等,。

圖8：副腫瘤性多發(fā)性神經(jīng)病：29歲男性,，既往有縱隔精原細胞瘤病史。表現(xiàn)為進行性雙下肢無力及反復跌倒數(shù)月,。腦脊液及血清Kelchlike protein 11抗體陽性,。腰椎MRI提示馬尾神經(jīng)根均勻強化，軸位提示偏向背側,。多種免疫治療效果甚微,。

副腫瘤綜合征復雜且少見，特征性的影像學表現(xiàn)有助于早期發(fā)現(xiàn)并診斷,，縮小鑒別診斷的范圍,。

參考文獻：

AJNR Am J Neuroradiol. 2020Dec;41(12):2176-2187. doi: 10.3174/ajnr.A6815.

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