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2020年即將過去，這一年注定是不平凡的一年,，也是充滿挑戰(zhàn)和收獲的一年,。在這一年中，糖尿病領(lǐng)域有哪些熱點(diǎn)事件和話題,？糖尿病治療與管理的前沿領(lǐng)域取得了哪些成果,？請看年末盤點(diǎn)回顧，帶您重溫2020年糖尿病領(lǐng)域的新技術(shù),、新療法,、新進(jìn)展。2020年,，國際糖尿病聯(lián)盟最新數(shù)據(jù)表明,，中國糖尿病患者人數(shù)數(shù)達(dá)1.164億，已成為國民的巨大負(fù)擔(dān),。但近年來,，糖尿病持續(xù)攀升的根本原因卻一直沒有定論。過去40年,，中國人的飲食逐步傾向于高熱量,，生活方式則傾向于久坐少動，肥胖率也逐年上升,。同時,，肥胖與2型糖尿病患病率呈明顯的平行上升趨勢，這兩者是否有所關(guān)聯(lián),？上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院發(fā)表在《柳葉刀》子刊的新研究揭示了中國糖尿病持續(xù)攀升的原因,。研究發(fā)現(xiàn)，相比β細(xì)胞功能障礙,，肥胖影響的胰島素抵抗是中國糖尿病更重要的危險因素,。其在中國人β細(xì)胞功能障礙較普遍的基礎(chǔ)上,，往往得不到有效代償，從而導(dǎo)致中國糖尿病患病率持續(xù)攀升,。 
糖尿病并發(fā)癥會隨著血糖的起起落落而明顯增加,。每個糖友都要做好的事情——準(zhǔn)確監(jiān)測血糖尤為重要，人工智能可以大顯身手,。1型糖尿病患者血糖波動大,，要進(jìn)行72小時的動態(tài)血糖監(jiān)測，以判斷血糖高峰,、波谷較為集中的時段,，進(jìn)行精準(zhǔn)用藥，但這種監(jiān)測只能在醫(yī)院進(jìn)行,。美國食品和藥品管理局（FDA）曾批準(zhǔn)一項(xiàng)連續(xù)葡萄糖監(jiān)測系統(tǒng),，可通過植入式熒光傳感器，為糖尿病患者提供實(shí)時葡萄糖監(jiān)測,。未來,，可能會有更多先進(jìn)植入式設(shè)備幫助患者在家中解決血糖監(jiān)測問題。通過監(jiān)測24小時動態(tài)血糖在4.4~10mmol為目標(biāo)正常范圍,，血糖在目標(biāo)正常范圍內(nèi)的時間（Time In Range,，TIR)是更準(zhǔn)確的并發(fā)癥預(yù)測指標(biāo)。TIR＞70%以上的時間越多,，并發(fā)癥就越少,。
盡管血糖監(jiān)測設(shè)備有著長足的進(jìn)展，但對于不少患者來說,，血糖控制并未達(dá)到理想水平,。以往接受胰島素泵療法時，患者要佩戴兩臺儀器：血糖檢測儀,、胰島素泵,，需通過血糖檢測結(jié)果調(diào)整胰島素泵輸注量。近幾年,，研究人員將兩者合二為一,，并與人工智能相連接，可實(shí)時監(jiān)測動態(tài)血糖值,，自動調(diào)整胰島素泵的輸注量,，以保證患者的血糖更加平穩(wěn)。目前,，新型胰島素泵目前已在國外上市,，國內(nèi)還未引進(jìn)，但相信在不遠(yuǎn)的將來我國也會有這種,。胰島素泵未來這些技術(shù)或許有助于患者更加嚴(yán)格地遵循醫(yī)囑,，完成糖尿病管理計劃,。
糖友的飲食管理至關(guān)重要，因此,，如何吃得好,、吃得對，也是研究人員一直探索的課題,。糖尿病飲食治療中,，當(dāng)碳水化合物占總熱量的比例僅為10%~15%，就是生酮飲食,。碳水化合物攝入量少,，胰島就不再分泌或分泌很少的胰島素，得以“休息”,；同時,，胰島素對脂肪分解的抑制作用解除，人體可動用脂肪供能,。脂肪分解后，會形成微量酮體,，進(jìn)而被大腦,、心臟利用。雖然有多項(xiàng)研究證明,，生酮飲食可有效逆轉(zhuǎn)2型糖尿病,，但尚缺乏長期的數(shù)據(jù)支持。接受生酮飲食的患者必須具備3個條件：1.年輕,、胰島功能及心腎功能良好,；2.肥胖；3.食欲強(qiáng),。滿足以上條件的患者在接受生酮飲食后,，胰島負(fù)擔(dān)減少，殘存脂肪被大量分解,，有助于血糖正?；５@并不意味著,，生酮飲食可以長期持續(xù),，其一般可分為3個階段。第一階段是治療期,，約1.5個月,。患者禁食碳水化合物以及水果,，只攝入肉類,、少量蔬菜,，讓肌體消耗脂肪供能。第二階段是過渡期,，碳水化合物占比30%左右,，約2~3個月?；颊叩捏w重會持續(xù)下降,，胰島功能繼續(xù)好轉(zhuǎn)。第三階段是恢復(fù)期,，碳水化合物占比可達(dá)到40%,，需額外補(bǔ)充膳食纖維、維生素,。同時,，患者要密切監(jiān)測酮體的量，一旦掌握不好量,，形成酮癥酸中毒,，對機(jī)體有極大危害。因此,，生酮飲食最好在專業(yè)醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行,，必須有規(guī)范化的治療、規(guī)范化的監(jiān)測,、規(guī)范化的問題處理,。由于碳水化合物攝入過多是引起血糖波動的重要原因，因此在以往推薦的糖尿病患者飲食標(biāo)準(zhǔn)中,，碳水化合物應(yīng)占總熱量的比例為50%~60%,。但多項(xiàng)大型研究表明，碳水化合物占比在40%~50%時,，不僅利于血糖管理,，還有助于控制體重，因此在2021年新版ADA糖尿病醫(yī)學(xué)診療標(biāo)準(zhǔn)中,，碳水化合物占比降至40%~50%,。患者可采用地中海飲食的模式,，即低碳水,、豐富蔬菜、低糖水果,、優(yōu)質(zhì)蛋白和脂肪,，可用堅果類食物替代部分碳水化合物。
（1）SGLT2抑制劑：約30%的2型糖尿病患者有發(fā)生心衰的風(fēng)險，屬于高危人群,，主要原因是肥胖,、能量過剩，水鈉潴留,，引起心臟負(fù)荷過重,。此外，患者血糖高,，體內(nèi)鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2的表達(dá)增加會促使腎臟重吸收葡萄糖,，但同時也會吸收等量的鈉離子，造成鈉鹽濃度高,，大量血液“充斥”腎小球,，加重腎臟的負(fù)擔(dān)，造成腎衰,。今年,，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了SGLT2抑制劑作為糖尿病合并心衰和慢性腎病的治療藥物。SGLT2抑制劑可通過阻斷鈉-葡萄糖協(xié)同轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白-2的表達(dá),，不僅幫助患者排糖,，還能有效降低心衰、腎衰,，將成為糖尿病并發(fā)癥的重要治療手段,。（2）GLP-1和GIP雙重受體激動劑：Tirzepatide是一種每周注射一次的GIP和GLP-1受體雙重激動劑。研究顯示使用15mg該藥,，針對基線糖化血紅蛋白（HbA1c）7.9%，體重85.9kg,，糖尿病平均病程4.7年,，54.2%為新診斷患者的人群，可將HbA1c降低2.07%,，減重9.5kg（11%）,，半數(shù)患者的HbA1c低于5.7%。這是降糖減重的王牌新藥,。（3）GLP-1受體激動劑減肥新星：超過4500例單純肥胖患者,，每周接受一次2.4mg司美格魯肽，治療68周,，可以使體重下降15%~18%,。最常見的副作用是胃腸道反應(yīng)，這些反應(yīng)是短暫的,，均為輕到中度,。司美格魯肽減少饑餓感、增加飽腹感,，成為減肥新星,。減肥的同時可以降糖,，降低心血管事件。（4）葡萄糖激酶激動劑（GKA）：Dorzagliatin能改善β細(xì)胞早相分泌和胰島素抵抗,，有望有效且持續(xù)改善T2DM患者的血糖水平,。未來，Dorzagliatin與其他降糖藥物聯(lián)合應(yīng)用在不同T2DM患者中的研究結(jié)果,，將拓寬GKA在T2DM治療領(lǐng)域的應(yīng)用,，為更多患者提供個性化的精準(zhǔn)治療方案。（5）非TZD胰島素增敏劑：西格列他鈉作為 PPAR 全激動劑,，改善了胰島素的敏感性,，同時在臨床上也發(fā)現(xiàn)，由于西格列他鈉增加了胰島素的敏感性,，使胰島 β 細(xì)胞的負(fù)荷減少,，從而保護(hù)了胰島 β 細(xì)胞的功能。在降糖的同時,，西格列他鈉還可以有效降低患者的甘油三酯水平,，并可能通過吸收血管壁上的膽固醇，將其攜帶到肝臟中進(jìn)行代謝,，降低導(dǎo)致冠狀動脈粥樣硬化的膽固醇濃度,。
約60%的2型糖尿病患者，腸道L細(xì)胞分泌的GLP-1（胰高血糖素樣肽）會減少,，導(dǎo)致抑制食欲的功能下降,，患者容易越吃越胖。在這種情況下,，一周注射一次司美格魯肽有助于改善血糖,、減輕體重，還能減少心血管事件發(fā)生,。近期,，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了司美格魯肽的口服劑型。司美格魯肽是GLP-1類似物,，口服更加符合它由腸道L細(xì)胞分泌的生理機(jī)制,。而且口服索馬魯肽與注射可達(dá)到同等降糖效果，對有針頭注射恐懼癥的人來說更是一個好消息,。
英國格拉斯哥大學(xué)的研究者發(fā)現(xiàn),，在糖尿病早期，通過3~5個月的低熱量飲食,，患者平均減重10kg,，約46%達(dá)到糖尿病緩解標(biāo)準(zhǔn)，74%不再需服藥；減重15kg以上,，緩解率為86%,。研究人員證實(shí)，減重可逆轉(zhuǎn)胰島β細(xì)胞的脂肪沉積,，恢復(fù)β細(xì)胞的正常功能,。糖尿病緩解臨床試驗(yàn)（DIRECT）后續(xù)研究顯示，干預(yù)緩解組胰島體積增加9.4cm3,，胰腺內(nèi)脂肪沉積減少1.02%,；干預(yù)未達(dá)緩解組胰島體積僅增加6.4cm3，胰腺內(nèi)脂肪僅減少0.51%,。這些都是減肥逆轉(zhuǎn)2型糖尿病的病理生理基礎(chǔ),。病程不長、胰島功能較好的糖尿病可能是由肥胖驅(qū)動的,。這個研究為今后的臨床治療提供了新思路,，即治療可分為兩部分，對于胰島功能差的患者,，通過現(xiàn)有手段進(jìn)行治療,；對于胰島功能較好的肥胖患者，臨床上不必只強(qiáng)調(diào)降血糖,，可以減重為首要目標(biāo),，體重指數(shù)超過28kg/m2的患者，減重15kg是第一目標(biāo),。美國科羅拉多大學(xué)研究人員發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》的研究表明,，86%的肥胖青少年在做完膽總管-空腸胃旁路手術(shù)后，2型糖尿病得到緩解,。胃旁路手術(shù)空置了約90%的胃及十二指腸,，改變了食物在胃腸道中的通行狀態(tài)，消化吸收均被影響,；人體不需分泌大量的胰島素，大幅減輕了胰島負(fù)擔(dān),，從而保護(hù)胰島,。但這與減重的性質(zhì)不同，一般在手術(shù)完成后,、體重未下降前,，患者的2型糖尿病便得到了緩解，甚至完全停藥,。但是,，目前胃旁路手術(shù)緩解2型糖尿病的機(jī)制還不清楚，如果弄清楚該機(jī)制，也是未來糖尿病治療的一項(xiàng)大突破,。然而,，胃旁路手術(shù)也有缺點(diǎn)，患者可能會面臨維生素,、鐵蛋白缺乏等問題,，需要進(jìn)行必要補(bǔ)充。此外,，手術(shù)并不是一勞永逸,，如果患者日后不注意生活方式，比如暴飲暴食,、不運(yùn)動,，也會有復(fù)發(fā)風(fēng)險。
美國喬治·華盛頓大學(xué)的研究者發(fā)表在Diabetes和Diabetes Care雜志上的兩項(xiàng)研究成果顯示,，如果新近被診斷為2型糖尿病的成年患者接受胰島素治療,，β細(xì)胞功能可得到一定改善。這是疾病未繼續(xù)發(fā)展的跡象,。然而,，停藥后，效果消失,。高血糖對胰島細(xì)胞有毒害作用,。臨床上，胰島素治療可降血糖,，減輕對胰島的毒性,，防止β細(xì)胞繼續(xù)衰減。但胰島素治療有兩個缺點(diǎn)：一是體重增加,，二是低血糖風(fēng)險,。近年來，更多國際指南中,，胰島素治療的推薦次序在逐漸退后下降,，更推薦注射司美格魯肽。目前全球大約20%的2型糖尿病患者會接受胰島素治療（在我國這個數(shù)據(jù)約為45%）,。部分國外指南推薦,，空腹C肽水平低于1ng/ml、胰島功能不佳的患者才胰島素治療,。2020年11月26號,，《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表了一項(xiàng)關(guān)于每周注射一次胰島素（icodec）治療2型糖尿病患者的2期臨床研究結(jié)果。結(jié)果表明每周注射一次icodec具有與每日注射一次甘精胰島素相似的降糖效果,，這有望成為控制血糖的又一利器,。icodec半衰期約為196小時（約8天）,，其開發(fā)基于目前已上市的德谷胰島素。
美國耶魯大學(xué)研究者發(fā)表在《新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志》上的成果顯示,，10~17歲患者注射利拉魯肽后,，表現(xiàn)出更好的血糖控制能力。FDA今年批準(zhǔn)了近20年來首款兒童2型糖尿病的非胰島素類藥物——利拉魯肽,。FDA批準(zhǔn)利拉魯肽用于兒童青少年是一項(xiàng)非常重要的進(jìn)展,。過去，兒童青少年2型糖尿病治療中,，只能使用二甲雙胍+胰島素,，導(dǎo)致患者的肥胖率增加、有低血糖風(fēng)險,、無法有效緩解病程,。而利拉魯肽控血糖、減重效果好,，幫助減少心血管事件發(fā)生,；最重要的是，它不影響青少年兒童的生長發(fā)育,，還有助改善預(yù)后,。最新《國際糖尿病》讀者專屬微信交流群建好了，快快加入吧,！掃描左邊《國際糖尿病》小助手二維碼（微信號：guojtnb）,，回復(fù)“國際糖尿病讀者”，ta會盡快拉您入群滴,！
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