HPTH概述

當(dāng)血清PTH超出正常范圍，即為絕對(duì)高HPTH,，而高鈣血癥時(shí)的PTH正常值高限則屬于相對(duì)高HPTH,。臨床實(shí)踐中，診斷HPTH時(shí),，還需注意實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)誤差問(wèn)題,。例如，慢性腎衰時(shí),，PTH7-84會(huì)影響全段PTH1-84的檢測(cè),，導(dǎo)致PTH出現(xiàn)假性升高。

PTH的分泌主要受血漿鈣濃度變化的調(diào)節(jié),。血漿鈣離子通過(guò)與甲狀旁腺細(xì)胞上的鈣敏感受體結(jié)合進(jìn)入細(xì)胞后,，促進(jìn)甲狀旁腺分泌PTH。此外,，PTH還能夠調(diào)節(jié)血鈣水平（圖1）,。

圖1. PTH調(diào)節(jié)血鈣的機(jī)制

HPTH病因解析

HPTH涉及多種病因，只有正確診斷和鑒別診斷（表1）才能進(jìn)行準(zhǔn)確的臨床處理,。就病因而言,，甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥[原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥（PHPT）、異位甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥,、三發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥]、家族性低鈣高鈣血癥及假性甲狀旁腺功能減退癥均可導(dǎo)致HPTH,。

表1. HPTH的鑒別診斷

PHPT診治要點(diǎn)

PHPT是由甲狀旁腺組織原發(fā)異常致PTH分泌過(guò)多，導(dǎo)致高鈣血癥,、腎鈣重吸收和尿磷排泄增加,，腎結(jié)石,、腎鈣質(zhì)沉著癥和以皮質(zhì)骨為主的骨吸收增加等的一組臨床癥候群。其可分為典型PHPT（癥狀性或無(wú)癥狀性,，鈣及PTH均升高）,、正常激素型PHPT（鈣升高，PTH正常）和正常血鈣型PHPT（鈣正常,，PTH升高）三種類型,。其中，2/3的正常激素型PHPT患者可能會(huì)暫時(shí)恢復(fù)到正常狀態(tài),，3/4的典型PHPT患者可能會(huì)在5年內(nèi)的某個(gè)時(shí)間點(diǎn)表現(xiàn)為較輕的生化異常狀態(tài),。典型的PHPT臨床表現(xiàn)包括高鈣相關(guān)（如泌尿系結(jié)石或腎鈣鹽沉積癥、高鈣尿癥伴或不伴高鈣血癥,、藥物后高鈣血癥,、陽(yáng)性家族史）、骨病相關(guān)（如骨質(zhì)疏松癥或骨吸收變換,、可疑“巨細(xì)胞瘤”）,、精神相關(guān)（如長(zhǎng)期應(yīng)用鋰制劑、精神神經(jīng)癥狀）以及消化相關(guān)（如潰瘍,、便秘,、胰腺炎）的表現(xiàn)。

但是,，臨床實(shí)踐中,，我們需要注意無(wú)癥狀甲旁亢（血清PTH升高，但血鈣僅輕微升高,，一般不超過(guò)正常上限的0.25 mmol/L）的存在,。這種無(wú)癥狀性甲旁亢通常沒(méi)有高血鈣和PTH過(guò)多相關(guān)的典型癥狀和體征，已經(jīng)成為歐美國(guó)家PHPT的主要形式（約占80%）,，在我國(guó)的構(gòu)成比也在逐漸增加,，部分地區(qū)甚至達(dá)到50%左右。無(wú)癥狀甲旁亢并不意味著患者完全沒(méi)有靶器官受損,，可出現(xiàn)某些部位骨密度下降,，骨密度在手術(shù)切除病灶后也能升高。

正常激素型PHPT（血鈣水平升高,，血清PTH水平正常）屬于典型PHPT的前期,。正常血鈣的原發(fā)性甲旁亢則被視為PHPT的早期階段，其診斷必須排除繼發(fā)性甲旁亢的原因如維生素D不足和腎功能減退,，還需排除其他可能造成血清PTH升高的用藥及疾?。ㄈ鐟?yīng)用噻嗪類利尿劑和鋰制劑、高尿鈣及鈣吸收不良有關(guān)的胃腸道疾病等）。因此,，臨床實(shí)踐中,，遇到血鈣正常的甲旁亢時(shí)要明確病因，區(qū)分并確認(rèn)到底屬于血鈣正常的原發(fā)性甲旁亢,，還是原發(fā)性甲旁亢伴維生素D缺乏或維生素D缺乏導(dǎo)致的繼發(fā)性甲旁亢,。原發(fā)性甲旁亢伴維生素D缺乏的血總鈣正常，血游離鈣和PTH升高,，尿鈣>5 mmol/L,，補(bǔ)充鈣和維生素D（25羥維生素D>30 ng/ml）后仍會(huì)出現(xiàn)高鈣血癥和高尿鈣癥、血PTH仍高,；而維生素D缺乏導(dǎo)致的繼發(fā)性甲旁亢的血總鈣和血游離鈣均正常,，血PTH升高，尿鈣較低,，補(bǔ)充鈣和維生素D（25羥維生素D>30 ng/ml）后無(wú)高鈣血癥和高尿鈣癥,、血PTH降低至正常。

對(duì)于疑似PHPT的患者,，臨床中需要進(jìn)行全面的病史,、身體及生化評(píng)估才能作出診斷（圖2）。PTH水平,、血清鈣,、血清磷及25羥維生素D、24小時(shí)尿鈣及肌酐等有助于PHPT的診斷及鑒別診斷,。