 糖尿病患者需要服阿司匹林嗎,？ 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 曹維杰 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院內(nèi)分泌代謝科 中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病預(yù)防與控制專業(yè)委員會(huì)副主任委員 包玉倩 中國2019年心血管病報(bào)告顯示，心血管疾病是我國居民的首位死亡原因,。心血管病包括冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。垂谛牟。?、心肌梗死,、腦卒中、心律失常及心力衰竭等,，前三者統(tǒng)稱為動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病,。研究表明，血小板活化在動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用,。 因此,，抗血小板治療已成為預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的重要策略，阿司匹林在抗血小板治療中的地位尤為重要,。 那么糖尿病患者是否需要服阿司匹林來預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病呢,？ 首先要向大家介紹一個(gè)概念：慢性疾病的三級(jí)預(yù)防。在疾病發(fā)展過程中的不同階段,，可以采取相應(yīng)的措施防止疾病的進(jìn)展或惡化,。以心血管疾病為例，一級(jí)預(yù)防是病因預(yù)防,，目的是控制心血管疾病的危險(xiǎn)因素,，預(yù)防心血管疾病的發(fā)生，而糖尿病就是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素,；二級(jí)預(yù)防是“三早”——早診斷,、早發(fā)現(xiàn)、早治療,，即對(duì)已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的患者采取的治療措施,，減緩心血管疾病的進(jìn)展；三級(jí)預(yù)防是指預(yù)防心血管疾病的并發(fā)癥和死亡,。 如果糖尿病患者已經(jīng)患有動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病,，如冠心病、腦卒中,，出于二級(jí)預(yù)防和三級(jí)預(yù)防的目的,，是要服用阿司匹林的，益處是肯定的,。因此,，歐洲國家、美國和中國的相關(guān)指南均推薦在心血管疾病二級(jí)和三級(jí)預(yù)防中應(yīng)用阿司匹林,。如果病人存在胃腸道或腦出血的風(fēng)險(xiǎn),，或?qū)Π⑺酒チ诌^敏,，則推薦口服氯吡格雷抗血小板治療。 糖尿病患者在沒有發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病的階段是否需要服阿司匹林呢,？這個(gè)問題難以用是和否來簡單回答,。英國一項(xiàng)研究納入約15000名40歲以上的糖尿病患者，平均隨訪了7.4年,，以第一次發(fā)生嚴(yán)重的血管事件（心肌梗死,，卒中或腦缺血發(fā)作）和第一次發(fā)生出血事件（顱內(nèi)出血、胃腸道出血及其他嚴(yán)重出血）作為研究終點(diǎn),，比較了服用阿司匹林和不服用阿司匹林的區(qū)別,。發(fā)現(xiàn)服阿司匹林的人群嚴(yán)重血管事件減少12%，而大出血風(fēng)險(xiǎn)增加29%（其中超過40%為胃腸道出血）,，可見心血管的獲益被大出血事件抵消,。  此外,，在美國和澳大利亞聯(lián)合開展的“阿司匹林減少老年人疾病事件”研究中，納入了近20000名65歲以上不伴有心血管疾病的健康老人,，平均隨訪4.7年,，同樣比較服用阿司匹林和不服用阿司匹林的區(qū)別。發(fā)現(xiàn)對(duì)于老年人而言,，低劑量阿司匹林引起大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著增加,，不但未顯著降低其心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，而且也沒有延長其5年內(nèi)無心血管疾病的生存期,。 另外一項(xiàng)納入歐洲多個(gè)國家≥55歲的男性或≥60歲的女性,，這些人未來10年發(fā)生心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)是10%～20%，共計(jì)約12000人,，發(fā)現(xiàn)服阿司匹林并不能降低心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn),，反而增加了胃腸道出血風(fēng)險(xiǎn)。 此外,，在一項(xiàng)納入16萬人的綜合分析后發(fā)現(xiàn),，在沒有心血管疾病的成年人中，服用阿司匹林相比于不服用阿司匹林,，心血管事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)降低0.41%，而大出血事件的絕對(duì)風(fēng)險(xiǎn)增加0.47%,，二者的數(shù)量大致相當(dāng),，出血風(fēng)險(xiǎn)抵消了心血管獲益。  那么,，糖尿病患者是否有必要服用阿司匹林進(jìn)行心血管疾病的一級(jí)預(yù)防呢？《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》推薦,，如果糖尿病患者年齡≥50歲,，而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病家族史、高血壓,、血脂異常,、吸煙或蛋白尿）且無出血高風(fēng)險(xiǎn)，建議口服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,。 2019年發(fā)布的《阿司匹林在心血管疾病一級(jí)預(yù)防中的應(yīng)用中國專家共識(shí)》和2020年發(fā)布的《中國心血管病一級(jí)預(yù)防指南》推薦40～70歲的糖尿病患者合并以下情況中的兩項(xiàng)（高血壓,、血脂異常、吸煙,、早發(fā)動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾病家族史,、肥胖），則應(yīng)服阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,。對(duì)于年齡＜40歲和年齡＞70歲的人群,，或有高出血風(fēng)險(xiǎn)的人群，不主張以阿司匹林進(jìn)行一級(jí)預(yù)防,。 總之,，目前我國的專業(yè)學(xué)會(huì)推薦在全面評(píng)估心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)及出血風(fēng)險(xiǎn)后，對(duì)于那些心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加的糖尿病患者,，在有效預(yù)防阿司匹林出血的副作用的前提下,，可以服用阿司匹林作為一級(jí)預(yù)防。 如果確定需要服阿司匹林,，劑量又是多少呢,？以前阿司匹林用于退熱或緩解風(fēng)濕病時(shí)，需要口服大劑量才能奏效,。而現(xiàn)在針對(duì)心血管疾病的一級(jí)預(yù)防,，口服小劑量阿司匹林即可，75～100毫克/天,。 相關(guān)知識(shí) 阿司匹林腸溶片可在飯前服 那么,，阿司匹林該在什么時(shí)候吃呢？目前市面上的阿司匹林主要有兩種劑型,，分別是阿司匹林片和阿司匹林腸溶片,。 阿司匹林片主要在胃部溶解，空腹服用時(shí)容易刺激胃部,，造成損傷,，再加之阿司匹林本身就有引起胃腸道出血的風(fēng)險(xiǎn)。因此,，建議阿司匹林片應(yīng)當(dāng)在飯后吃,，以此來減少對(duì)胃部的刺激,。為了改善這種情況，研究人員開發(fā)了阿司匹林腸溶片,，在阿司匹林片外多加了一層包膜,，可以防止阿司匹林在胃里溶解，等進(jìn)到腸道后再分解吸收,，這樣就減少了阿司匹林對(duì)胃部的刺激和傷害,。 因此，阿司匹林腸溶片可以在空腹或者睡前服用,。但是無論哪種劑型的阿司匹林,，都必須在醫(yī)生指導(dǎo)下服用。一旦開始服用阿司匹林,，需要注意是否有大便變黑,、皮膚出現(xiàn)瘀點(diǎn)瘀斑等異常情況。如果出現(xiàn)上述現(xiàn)象,，需及時(shí)到醫(yī)院就診,。 文中圖片來自網(wǎng)絡(luò) 編輯 || 董超 李娜 值班主任 || 范宏博 |
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