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本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T29353-2012養(yǎng)老機(jī)構(gòu)基本規(guī)范中檔案管理相關(guān)規(guī)則、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人健康檔案技術(shù)規(guī)范（征求意見稿）,、MZ/T001-2013老年人能力評(píng)估相關(guān)規(guī)則起草,。

本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)老年人基本信息檔案、能力評(píng)估檔案,、健康檔案,、生活照料檔案的建立、內(nèi)容,、記錄方式,、歸檔與使用要求。

2.1  基本信息檔案

2.1.1  采集人

老年人基本信息檔案由護(hù)理部采集,、記錄,，應(yīng)在辦理正式入住手續(xù)前完成。

2.1.2  內(nèi)容

2.1.1.1  老年人基本情況登記表，包括姓名,、年齡,、性別、職業(yè),、愛好,、監(jiān)護(hù)人住址及聯(lián)系方式等。

2.1.1.2  老年人及其家屬（監(jiān)護(hù)人）身份證,、戶口本等有效證件復(fù)印件,。

2.1.1.3  試住服務(wù)合同、入住服務(wù)合同及入住服務(wù)合同補(bǔ)充協(xié)議,。

2.2  能力評(píng)估檔案

2.2.1  采集人

2.2.1.1  老年人能力評(píng)估檔案由經(jīng)過專門培訓(xùn)并獲得資格認(rèn)證的專業(yè)人員采集,、審閱、記錄,、簽名,。

2.2.1.2  老年人能力評(píng)估，作為老年人護(hù)理級(jí)別判定依據(jù),，在辦理正式入住手續(xù)前完成,。老年人身體狀況發(fā)生變化時(shí)，也可進(jìn)行能力評(píng)估,。

2.2.2  內(nèi)容

2.2.2.1  評(píng)估指標(biāo)

日常生活活動(dòng)：進(jìn)食,、洗澡、修飾,、穿衣,、睡眠狀況、大便控制,、小便控制,、如廁、床椅轉(zhuǎn)移,、平地行走,、上下樓梯。

精神狀態(tài)：認(rèn)知功能,、攻擊行為,、抑郁癥狀。

感知覺與溝通：意識(shí)水平,、視力,、聽力、溝通交流,。

社會(huì)參與：生活能力,、工作能力,、時(shí)間/空間定向、人物定向,、社會(huì)交往能力,。

評(píng)估員根據(jù)以上評(píng)估指標(biāo)，結(jié)合老年人能力進(jìn)行評(píng)估,、記錄,。

2.2.2.2  老年人能力等級(jí)

老年人能力等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：能力完好、輕度失能,、中度失能,、重度失能。

處于昏迷狀態(tài)者,，直接評(píng)定為重度失能,。

有下列情況之一者，在原有能力級(jí)別上提高一個(gè)級(jí)別：①有認(rèn)知障礙/癡呆,；②有精神疾?。虎劢?0天內(nèi)發(fā)生過2次以上跌倒,、噎食,、自殺、走失,。

對(duì)有精神疾病的老年人,，宜進(jìn)一步進(jìn)行專科評(píng)估,。

評(píng)估員根據(jù)評(píng)估數(shù)據(jù),、老年人能力等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)老年人能力等級(jí)進(jìn)行最終確認(rèn),、簽字,。

2.3  健康檔案

2.3.1  采集人

2.3.1.1  老年人健康檔案由有資質(zhì)的醫(yī)務(wù)人員采集、審閱,、記錄,、修改并簽名。

2.3.1.2  老年人能力評(píng)估檔案由經(jīng)過專門培訓(xùn)并獲得資格認(rèn)證的專業(yè)人員采集,、審閱,、記錄,、簽名,。

2.3.2  內(nèi)容

2.3.2.1  入院健康記錄

老年人辦理正式入住手續(xù)后，醫(yī)務(wù)科應(yīng)為其建立健康檔案,，健康檔案首頁應(yīng)包括:養(yǎng)老機(jī)構(gòu)名稱,、檔案號(hào),、老人基本情況等。

老年人或監(jiān)護(hù)人應(yīng)向養(yǎng)老機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)科提供體檢報(bào)告,，醫(yī)師應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成入院健康記錄,。

2.3.2.2  病程記錄

對(duì)于身心健康、病情平穩(wěn)的老年人,，每季度書寫一次日常健康記錄,，對(duì)于身心不適或出現(xiàn)病情變化的老人，應(yīng)及時(shí)記錄,。

2.3.2.3  知情同意書

老年人健康狀況發(fā)生變化及需取得書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療保健等活動(dòng)時(shí),，應(yīng)及時(shí)告知老年人和代理人，填寫知情同意書,。知情同意書應(yīng)有醫(yī)務(wù)人員,、老年人或代理人簽名。

2.3.2.4  退院健康登記

老年人退院時(shí),，醫(yī)師應(yīng)做好退院時(shí)的健康狀況登記,。

2.4  生活照料檔案

2.4.1  采集人

老年人的生活照料檔案由護(hù)理部統(tǒng)一采集、記錄,、整理,。

2.4.2  內(nèi)容

生活照料服務(wù)記錄由養(yǎng)老護(hù)理員按照服務(wù)內(nèi)容進(jìn)行如實(shí)記錄，至少應(yīng)包括：

穿衣——包括協(xié)助穿衣,、更換衣物,、整理衣物等；

修飾——包括洗頭,、洗臉,、理發(fā)、梳頭,、修剪指甲,、剃須等；

口腔清潔——包括刷牙,、漱口,、清潔口腔、裝卸與清理假牙等,；

飲食照料——包括協(xié)助進(jìn)食,、飲水、喂飯,、鼻飼等,；

排泄護(hù)理——包括定時(shí)提醒入廁、提供便器,、協(xié)助排便與排尿,，實(shí)施人工排便,，清洗與更換尿布等。

皮膚清潔護(hù)理——包括清洗會(huì)陰,、擦洗身體,、沐浴和使用護(hù)膚用品等。

壓瘡預(yù)防——包括定時(shí)更換臥位,、翻身,，減輕皮膚受壓狀況，清潔皮膚及會(huì)陰部等,。

2.5  退院檔案

2.5.1  采集人

老年人的生活照料檔案由護(hù)理部統(tǒng)一采集,、記錄、整理,。

2.5.2  內(nèi)容

2.5.2.1  老年人或監(jiān)護(hù)人填寫退院申請(qǐng)書,，包括退院人員姓名、性別,、年齡,、退院時(shí)間等。

2.5.2.2  老年人或監(jiān)護(hù)人辦理退院手續(xù),，護(hù)理部收回合同,、協(xié)議。

2.5.2.3  退院原因分析記錄,，持續(xù)改進(jìn),。

2.5.2.4  護(hù)理部牽頭，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科,、老人能力評(píng)估員整理退院人員檔案,，退院人員檔案包括基本信息檔案、能力評(píng)估檔案,、健康檔案,、生活照料檔案。統(tǒng)一存放,，為歸檔做準(zhǔn)備,。

3.1  保存

3.1.1  入住檔案保存

3.1.1.1  老年人檔案由業(yè)務(wù)部門負(fù)責(zé)人管理，負(fù)責(zé)人不在時(shí),，由業(yè)務(wù)部其他負(fù)責(zé)人管理,。

3.1.1.2  制定入住檔案登記表，按序存放,，從而確切掌握老年人檔案全貌,。輸入老年人信息統(tǒng)計(jì)登記表，信息共享。

3.1.2  離院檔案保存

3.1.2.1  離退院檔案由護(hù)理部牽頭,，聯(lián)合醫(yī)務(wù)科、老人能力評(píng)估員整理退院人員檔案,，每半年交由檔案管理科存檔,。

3.2  借閱

3.2.1  本院工作人員要借閱檔案，閱后要按期歸還,。對(duì)借用的檔案應(yīng)妥善保管,，不得涂改、轉(zhuǎn)借,、拆散,、撕毀或遺失，并填寫借閱單（包含借閱時(shí)間,、借閱人部門,、借閱人姓名、歸還時(shí)間等）,。

3.2.2  院外醫(yī)務(wù)單位一般不予外借,，必要時(shí)必須持介紹信、經(jīng)業(yè)務(wù)科批準(zhǔn),。

3.3  銷毀

老年人離院后檔案進(jìn)行整理,，離院記錄登記保留10年，其余記錄按相關(guān)規(guī)定進(jìn)行銷毀,。

3.4  保密

機(jī)構(gòu)內(nèi)任何工作人員,，不得泄露老年人及家屬（監(jiān)護(hù)人）的個(gè)人信息。