多發(fā)性骨髓瘤輕鏈型腎病(LCCN)患者,，腎活檢結(jié)果是否有助于預(yù)測腎臟和總體預(yù)后,？Royal, Virginie等回顧性分析了來自歐洲和北美10個(gè)中心的178名經(jīng)活檢證實(shí)的LCCN患者的臨床表現(xiàn)、化療方案,、血液反應(yīng)、腎臟和總體預(yù)后。詳細(xì)的病理綜述包括評估管型形成的程度,，分析其與初始的臨床表現(xiàn)及預(yù)后之間的關(guān)系,。結(jié)果：患者平均eGFR為13±11 mL/min/1.73m2, 并且82%表現(xiàn)為3期急性腎損傷。腎皮質(zhì)管型平均數(shù)為3.2/ mm2,。腎小管間質(zhì)病變最為常見: 急性腎小管損傷(94%),、腎小管炎(82%)、腎小管破裂(62%),、巨細(xì)胞反應(yīng)(60%),、皮質(zhì)和髓質(zhì)炎癥(95%和75%)。在LCCN診斷時(shí),，髓質(zhì)炎癥,、巨細(xì)胞反應(yīng)和管型數(shù)量與eGFR值相關(guān)。中位數(shù)為22個(gè)月的隨訪期間,，平均eGFR增加到43±30mL/min/1.73m2,。其中，年齡,、β?-微球蛋白,、良好的血液反應(yīng)、皮質(zhì)管型數(shù)量/mm2和間質(zhì)纖維化/小管萎縮(IFTA)程度與eGFR增高獨(dú)立相關(guān),。eGFR值與患者生存率相關(guān),，且獨(dú)立于血液學(xué)反應(yīng)。該研究提示經(jīng)活檢證實(shí)為LCCN的多發(fā)性骨髓瘤患者,，其管型的多少和IFTA可預(yù)測腎臟反應(yīng),，進(jìn)一步與生存率相關(guān)。

    骨髓瘤管型腎病(MCN)是多發(fā)性骨髓瘤(MM)嚴(yán)重腎功能損害的常見原因,。導(dǎo)致MCN的游離輕鏈(FLC)的水平變化很大，用于臨床實(shí)踐的閾值水平卻尚無定論,。為此,，Yadav P等人開展了一項(xiàng)多中心隊(duì)列研究，該研究納入了2002—2014年的103例診斷為MM且活檢確診為MCN的患者,，記錄并探討診斷時(shí)血清FLC水平與腎臟預(yù)后和總體生存率之間的關(guān)系,。在3個(gè)月、6個(gè)月,、9個(gè)月和12個(gè)月時(shí)間點(diǎn),，比較脫離透析的患者與仍然依賴透析的患者的總生存期(OS)。診斷時(shí)血清FLC中位水平為7531mg/L (107-114600),。血清肌酐為535μmol/L (168-2993),，eGFR為7ml/min/1.73m2 (1-34),。69例(67%)患者需要血液透析治療，其中36例(52.1%)患者腎功能得到恢復(fù),。66例(64%)患者死亡,， OS中位值為2.5年(95%CI為1.8-3.3)。結(jié)果：脫離透析與3個(gè)月(P=0.003),、6個(gè)月(P=0.035)和9個(gè)月(P=0.014)生存率的提高相關(guān),；脫離透析12個(gè)月后則未觀察到生存獲益(P=0.146)。診斷時(shí)血清FLC水平與腎功能恢復(fù)或OS均無相關(guān)性,。該研究證實(shí)血清FLC >500 mg/L提示MCN進(jìn)展,。

    AKI是多發(fā)性骨髓瘤的常見并發(fā)癥,，常見的病理類型為單克隆輕鏈沉積在腎遠(yuǎn)端小管形成的管型腎病,。持續(xù)腎損傷影響治療,，增加自體移植的副作用，縮短生存年限,?？焖俳档脱逵坞x輕鏈能改善腎功能。Bridoux F等人在2017年JAMA上報(bào)道了與普通血液透析相比較,，在骨髓瘤管型腎病出現(xiàn)需要透析的急性腎損傷患者使用高截留的血液透析（清除血液中游離輕鏈）3個(gè)月后腎功能沒有明顯改善,。今年報(bào)道了一項(xiàng)多中心對照試驗(yàn)，比較二聯(lián)與三聯(lián)以硼替佐米為基礎(chǔ)的初始治療不需要透析的骨髓瘤型腎病(CN)的急性腎損傷病的療效及腎的恢復(fù)和耐受情況,。進(jìn)行系統(tǒng)評估和高劑量地塞米松治療后,，受試者被隨機(jī)分為硼替佐米 地塞米松治療（BD），或在此基礎(chǔ)上加用環(huán)磷酰胺（C-BD）,。治療3個(gè)周期后血清游離輕鏈<50%,，化療會強(qiáng)化，BD組加用環(huán)磷酰胺,，C-BD組加用沙利度胺,。結(jié)果：每組納入92名患者，基線特征兩組相似,。3月后,，腎功能恢復(fù)的比例(SCr≤170umol/L,和/或 eGFR≥40ml/min/1.73m2)兩組間沒有差異(BD組41位患者應(yīng)答，C-BD組47位患者應(yīng)答),。兩組部分應(yīng)答（游離輕鏈減少≥90%）分別有36和47名患者,。經(jīng)1個(gè)周期化療，BD組69例患者,，C-BD組有67例患者達(dá)到游離輕鏈≤500mg/L,。出現(xiàn)嚴(yán)重的副作用兩組分別有30例和40例患者。12個(gè)月后,，BD組有9名患者（6名死于多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)展）,，C-BD組有10名患者死亡（4名死于多發(fā)性骨髓瘤進(jìn)展,，3名死于感染）。在中位隨訪27個(gè)月,，分別有43例和42例患者更改新的治療方案,。總共BD組有24名患者死亡,，C-BD組有26名患者死亡。結(jié)論：這項(xiàng)隨機(jī)研究提示與BD方案相比,，初始CN不需要透析的患者使用C-BD方案對腎臟恢復(fù)無受益,。盡管加強(qiáng)化療能有效抑制致病性輕鏈，但腎臟恢復(fù)還會受到其他因素的影響,，比如感染,，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，藥物毒性,，增加化療強(qiáng)度的發(fā)生率,。因此,對這些年紀(jì)較大，虛弱,，伴合并癥患者來說,，進(jìn)行抗骨髓瘤療效-毒性平衡的評估至關(guān)重要。

    IgG(主要是IgG3)是單克隆免疫球蛋白沉積(PGNMID)增殖性腎小球腎炎最常見的類型,。Nasr SH等人第一次描述了僅單克隆免疫球蛋白輕鏈沉積的PGNMID(PGNMID-light chain)。該多中心隊(duì)列研究包含17名患者臨床表現(xiàn)為腎炎或腎病綜合征,，其中有潛在腎臟意義的單克隆性血液病(71%)及多發(fā)性骨髓瘤(29%),。血清和尿液免疫固定電泳檢測單克隆免疫球蛋白的陽性率分別為65%和73%，血清游離輕鏈異常的患者為83%,，骨髓漿細(xì)胞克隆異常的患者為88%,。腎活檢結(jié)果顯示為膜增生性病變的患者居多。免疫熒光顯示沉積物局限于腎小球,，由限制性輕鏈(kappa占71%)和C3組成,，電鏡顯示顆粒狀，分布于內(nèi)皮下,、系膜區(qū)和上皮下,。對4例kappa PGNMID輕鏈的蛋白質(zhì)組學(xué)分析kappa保守和可變結(jié)構(gòu)域，沒有發(fā)現(xiàn)Ig重鏈的證據(jù),；質(zhì)譜檢測到3例替代途徑的補(bǔ)體成分和終末復(fù)合物陽性,。三例中均未發(fā)現(xiàn)經(jīng)典途徑激活。中位隨訪70個(gè)月后,，腎臟反應(yīng)依賴于血液學(xué)反應(yīng),，10例接受漿細(xì)胞化療的患者中有6例出現(xiàn)了腎臟反應(yīng),，但5例接受其他治療的患者中沒有一例出現(xiàn)腎臟反應(yīng)。因此,，輕鏈引起的PGNMID與免疫球蛋白G引起的PGNMID的不同之處在于可檢測到的致病性單克隆漿細(xì)胞的頻率更高,。因此，由于抗骨髓瘤藥物可以改善腎臟預(yù)后,，突顯出準(zhǔn)確分辨兩者的重要性,。

    漿細(xì)胞產(chǎn)生的異常單克隆的免疫球蛋白輕鏈,，其中一些被稱為腎小球病變輕鏈,，與系膜細(xì)胞相互作用，導(dǎo)致輕鏈衍生淀粉樣變(AL-Am)或輕鏈沉積疾病(LCDD),。系膜細(xì)胞在這兩種疾病的發(fā)病機(jī)制中起關(guān)鍵作用,。與致病輕鏈的相互作用引起特定的細(xì)胞過程，包括凋亡,、表型轉(zhuǎn)化,、細(xì)胞外基質(zhì)成分和金屬蛋白酶的分泌。與AL-Am相關(guān)的單克隆輕鏈被系膜細(xì)胞內(nèi)吞,，并傳遞到成熟的溶酶體,，形成淀粉樣纖維。LCDD患者的輕鏈在系膜細(xì)胞表面發(fā)揮致病信號作用,，這與其他不良刺激導(dǎo)致系膜細(xì)胞損傷一樣最終導(dǎo)致終末期腎臟疾病,。這些已被闡明的病理生理事件為今后的治療提供了可能，旨在預(yù)防,、停止,、改善或逆轉(zhuǎn)腎小球病變輕鏈和系膜相互作用所造成的不良影響。