年     班（           ）同學(xué)自愿參加學(xué)校課后服務(wù),，家長(zhǎng)委托學(xué)校進(jìn)行課后服務(wù)工作并按照XXX學(xué)校課后服務(wù)方案進(jìn)行實(shí)施和交費(fèi),，學(xué)校配備專業(yè)師資進(jìn)行課后服務(wù)工作，家長(zhǎng)在課后服務(wù)期間將認(rèn)真遵循學(xué)校作息時(shí)間,，按時(shí)做好對(duì)學(xué)生的接送管理,。課后服務(wù)期間因個(gè)人原因離校的，自離校時(shí)間開(kāi)始安全責(zé)任由學(xué)生的家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）承擔(dān),。

學(xué)生簽字：           家長(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字：

                                     XXX學(xué)校

XXXX年X月X日