2014年4月15日1800時(shí),，XXX輪離蛇口港，1902時(shí)在龍鼓水道（兩名香港引水登輪后,，當(dāng)值水手在引水梯上解掉身上的安全繩后，引水梯吊臂上鏈條突然斷裂引起梯子震動(dòng),，導(dǎo)致當(dāng)值水手（穿著充氣式救生衣）從引水梯上墜入海中,。接報(bào)后，附近兩艘引水艇進(jìn)行搜救,，隨后香港海事局安排直升機(jī)和海巡船進(jìn)行搜救,。1945時(shí)，深圳海事局安排海巡船在轄區(qū)內(nèi)進(jìn)行海上搜尋,。截止15日2300時(shí)仍未發(fā)現(xiàn)落水人員,。

在概率論中,將發(fā)生概率很小(通常不超過5%)的事件稱作小概率事件。小概率事件,常常被認(rèn)為是幾乎不可能發(fā)生的,。船舶人員工傷事故就屬于小概率事件范疇,，但一旦發(fā)生，后果十分嚴(yán)重,，甚至導(dǎo)致死亡,。

“事故綜合論”是目前世界上進(jìn)行事故分析的主要模式，此理論認(rèn)為：事故的發(fā)生絕不是偶然的,，而是有深刻原因的,，包括直接原因,、間接原因和基礎(chǔ)原因。

事故是社會(huì)因素,、管理因素和操作過程中的危險(xiǎn)因素被偶然事件觸發(fā)所造成的結(jié)果,。

定義：每一件重傷事故的背后，都隱藏著29件輕傷事故,，進(jìn)而更隱藏著 300件以上的險(xiǎn)情（異常）,。

背景：這個(gè)法則是1941年美國(guó)的海因里希從統(tǒng)計(jì)許多災(zāi)害開始得出的。當(dāng)時(shí),，海因里希統(tǒng)計(jì)了55萬件機(jī)械事故,，其中死亡、重傷事故1666件,，輕傷48334件,，其余則為無傷害事故。從而得出一個(gè)重要結(jié)論,，即在機(jī)械事故中,，死亡、重傷,、輕傷和無傷害事故的比例為1：29：300,，國(guó)際上把這一法則叫事故法則。

同樣證實(shí)了事故發(fā)生不是偶然的,，而是量的積累結(jié)果,，反映了事故發(fā)生頻率與事故后果嚴(yán)重度之間的一般規(guī)律。

這個(gè)法則說明,，在機(jī)械生產(chǎn)過程中,，每發(fā)生330起意外事件，有300件未產(chǎn)生人員傷害,，29件造成人員輕傷,，1件導(dǎo)致重傷或死亡。

直接原因：指不安全狀態(tài)和不安全行為,，構(gòu)成了事故隱患,。

間接原因：是指定理缺陷、管理因素和管理責(zé)任,。

基礎(chǔ)原因：而造成間接原因的因素被稱為基礎(chǔ)原因,。

所謂偶然事件觸發(fā)，系指由于起因物和肇事人的作用,，造成一定類型的事故和傷害的過程,。

(1)遺傳及社會(huì)環(huán)境：是造成人的性格上缺點(diǎn)的原因，遺傳因素可能造成魯莽、固執(zhí)等不良性格,；社會(huì)環(huán)境可能妨礙教育,、助長(zhǎng)性格上的缺點(diǎn)發(fā)展。

(2)人的缺點(diǎn)：是使人產(chǎn)生不安全行為或造成機(jī)械,、物質(zhì)不安全狀態(tài)的原因,，它包括魯莽、固執(zhí),、過激,、神經(jīng)質(zhì)、輕率等性格上的先天缺點(diǎn),，以及缺乏安全生產(chǎn)知識(shí)和技能等后天缺點(diǎn),。

(3)人的不安全行為或物的不安全狀態(tài)：是指那些曾經(jīng)引起過事故，或可能引起事故的人的行為,，或機(jī)械,、物質(zhì)的狀態(tài)，它們是造成事故的直接原因,。

(4)事故：由于物體,、物質(zhì)、人或放射線的作用或反作用,，使人員受到傷害或可能受到傷害的,、出乎意料之外的、失去控制的事件,。墜落,、物體打擊等使人員受到傷害的事件是典型的事故。

(5)傷害：直接由于事故而產(chǎn)生的人身傷害,。

海因里希法則將造成傷亡事故的五大因素比作多米諾骨牌,，只要移去中間一塊，也就使某一因素出現(xiàn)的概率為零,，則傷亡事故的概率也為零，那隨機(jī)事件就變?yōu)椴豢赡苁录?，就可以避免傷亡事故的發(fā)生,。通俗的說，這個(gè)法則給我們的啟示就是,，只要有效控制了300個(gè)風(fēng)險(xiǎn),，就能防止29次輕微事故發(fā)生，就能減少一起重大事故,。我們要尤其重視未遂事故, 對(duì)其進(jìn)行深入研究, 從而采取相應(yīng)措施, 從根本上控制嚴(yán)重事故的發(fā)生,，達(dá)到控制和預(yù)防事故的目的, 提高企業(yè)安全管理水平。

就船舶而言，制度也就是我們所熟知的SMS管理文件,；船舶的體系文件一般都很全面,，都符合公約要求。

如果一切操作都嚴(yán)格遵守規(guī)定,，那么發(fā)生安全事故的概率幾乎為零,。但為什么還是會(huì)發(fā)生呢？

再完美的規(guī)章,，如果不遵守,，那就是空談，這里就要討論到第二個(gè)因素“人員”,。

管理者的功能就是培訓(xùn),、指導(dǎo)和監(jiān)督。管理缺陷和責(zé)任是造成事故的間接原因,。

操作者是規(guī)章制度的具體執(zhí)行者,，往往也是工傷事故的直接受害人。排除設(shè)備的不安全狀態(tài),，人的不安全行為就是違章是導(dǎo)致險(xiǎn)情事故發(fā)生的直接原因

僥幸心理：例如某種事故從未發(fā)生過,，人們心理上危機(jī)感就會(huì)減弱，從而產(chǎn)生麻痹心理而違章,。其次就是小概率容錯(cuò)思想,，錯(cuò)誤的認(rèn)為事故發(fā)生的概率很小，就錯(cuò)誤的認(rèn)為不可能發(fā)生,，或不會(huì)發(fā)生在自己身上,，從而違章。

省力心理：這是人們?cè)陂L(zhǎng)期生活中養(yǎng)成的一種習(xí)慣,，做任何事都希望以較少的力量獲得最大的效果,。怕麻煩、圖方便,、走捷徑,、差不多就行，等等,，就是這種心理的表現(xiàn),。

逆反心理：在某種特定情況下，人的言行在好奇心,、好勝心,、思想偏見、對(duì)抗情緒之類的作用下,，產(chǎn)生一種與常態(tài)行為相反的對(duì)抗性心理反映,，即逆反心理,。

針對(duì)不同的違章心理，要采取不同預(yù)防措施,。不適當(dāng)?shù)墓芾矸椒赡苁詹坏綄?shí)效,，還會(huì)造成負(fù)面的作用。

這就對(duì)管理者提出了一個(gè)更高的要求,，將心理學(xué)運(yùn)用到日常管理中,，提升自身的管理水平。

在西方管理是一門科學(xué),，大多數(shù)表現(xiàn)為“YES”或“NO”的CHECKLIST,；管理者只需要對(duì)照表格去檢查即可；而在國(guó)內(nèi)管理是一門藝術(shù),，從而需要管理者花費(fèi)大量的精力去研究琢磨,。

環(huán)境因數(shù)在工傷事故中也很重要，分為工作環(huán)境和人文環(huán)境,。

工作環(huán)境包括很多因數(shù),，工作場(chǎng)所的空間、溫度,、噪音,、照明、氣象條件,，設(shè)備的工況,，工傷防護(hù)措施等等。

人文環(huán)境相對(duì)抽象,，船舶作為一個(gè)集體,，提倡相互關(guān)心、相互包容,、團(tuán)結(jié)互助的團(tuán)隊(duì)精神,。一個(gè)和諧的人文環(huán)境，有利于及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題,，促進(jìn)安全生產(chǎn),；反之會(huì)造成關(guān)系不和、人事緊張,，妨礙安全制度的落實(shí),。

實(shí)際工作中我們?cè)撛趺慈プ觯拍苡行У囟糁拼帮L(fēng)險(xiǎn),？

1、關(guān)鍵性操作要將制度程序化

2,、對(duì)設(shè)備進(jìn)行定期維修保養(yǎng)

3,、培養(yǎng)操作者良好的安全習(xí)慣

4、經(jīng)常總結(jié)經(jīng)驗(yàn)

5,、和諧的工作生活環(huán)境