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下肢靜脈血栓栓塞（VTE）在臨床中較為常見,，其10年復(fù)發(fā)率為20%~36%,。近期，JAMA雜志發(fā)表了一篇關(guān)于下肢VTE診斷和治療的綜述,，從危險因素、臨床表現(xiàn),、診斷,、疾病管理等方面進(jìn)行了系統(tǒng)闡述。VTE的危險因素包括高齡,、男性,、遺傳性血栓形成傾向、鐮狀細(xì)胞病,、非O型血,、吸煙、惡性腫瘤,、感染,、炎癥性疾病、動脈粥樣硬化性心血管疾病,、大手術(shù),、慢性腎病、糖尿病,、心力衰竭,、慢性肺病、妊娠,、激素治療和缺乏活動,。 VTE患者通常出現(xiàn)大腿或小腿腫脹（71%）或抽筋,、牽拉不適（53%），并可能伴隨行走而惡化,。其他癥狀和體征包括溫?zé)?、皮膚發(fā)紅、靜脈側(cè)支突出,。 VTE的診斷包括驗前概率（pretest probability）的評估,，通常是在門診時使用Wells深靜脈血栓（DVT）評分完成。這一結(jié)果將指導(dǎo)是否需要進(jìn)行影像學(xué)檢查,。需要注意的是,，Wells評分標(biāo)準(zhǔn)不適用于住院患者，因此,，當(dāng)懷疑VTE時應(yīng)進(jìn)行影像學(xué)檢查,。如果Wells評分指示DVT的可能性較小，應(yīng)進(jìn)行年齡校正的D-二聚體檢測,，以確定是否進(jìn)行影像學(xué)檢查,。D-二聚體閾值按照10×年齡（歲）計算,，下限為500 ng/ml,。當(dāng)右髂動脈壓迫左髂靜脈，導(dǎo)致血栓形成或靜脈充血時，會發(fā)生May-Thurner綜合征,，這占所有DVT的2%~5%。May-Thurner綜合征多見于手術(shù)后或生產(chǎn)前的女性,，診斷需要進(jìn)行計算機(jī)斷層掃描（CT）或磁共振檢查,。
血栓后綜合征是急性DVT后3~6個月下肢體征和癥狀持續(xù)存在時做出的臨床診斷,。這些癥狀包括慢性腿部不適、水腫,、靜脈淤滯,、皮膚變化和靜脈潰瘍（晚期）等,。下肢DVT患者的管理包括兩個階段：急性期，包括確診后的前3~6個月,，以及慢性期,，從6個月延長到患者余生。國際指南推薦符合條件的急性DVT患者使用直接口服抗凝劑（DOAC）而非維生素K拮抗劑（VKA）。VKA通常更適合晚期慢性腎臟病患者或哺乳期婦女,。妊娠患者首選低分子量肝素。對于近端DVT或高危遠(yuǎn)端DVT患者,，應(yīng)接受≥3個月的抗凝治療,。對于低風(fēng)險的遠(yuǎn)端DVT患者,，可以考慮短期抗凝（4~6周）或進(jìn)行連續(xù)壓迫超聲檢查以篩查病情進(jìn)展。孤立性小腿靜脈DVT患者如果有嚴(yán)重的癥狀,，或存在病情擴(kuò)展/肺栓塞的危險因素（如住院,、既往VTE、癌癥）,，應(yīng)接受抗凝治療,。新診斷的下肢DVT患者，如果家屬充分支持,、患者癥狀可控,，并能負(fù)擔(dān)DOAC的費用，可進(jìn)行門診治療,，無需住院。癌癥相關(guān)VTE患者可以進(jìn)行低分子肝素或DOAC治療,。合并胃腸道惡性腫瘤的VTE患者，可能更適合低分子肝素，而非DOAC,。下肢淺靜脈血栓性靜脈炎可以使用預(yù)防劑量的抗凝劑治療45天,。隨機(jī)試驗數(shù)據(jù)支持每日使用2.5 mg磺達(dá)肝癸鈉或每日使用10 mg利伐沙班,。急性期后延長治療的目的是防止VTE復(fù)發(fā),。對于預(yù)估年復(fù)發(fā)風(fēng)險<3%的患者,，建議短期抗凝治療,。也就是說,，臨床實踐中,，大多數(shù)患者都需要延長治療時間。VTE二級預(yù)防中，使用DOAC延長治療時間比使用華法林更有效,。在延長治療階段，阿哌沙班和利伐沙班可以以半劑量強(qiáng)度處方。一般來說,，導(dǎo)管導(dǎo)向溶栓對下肢DVT患者的作用有限,，更適合那些有嚴(yán)重癥狀或危及肢體的疾病且出血風(fēng)險低的患者。參考文獻(xiàn) 1. Romain Chopard, Ida Ehlers Albertsen, Gregory Piazza. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism: A Review. JAMA, 2020;324(17):1765-1776.2. Geoffrey D. Barnes. Diagnosis and Treatment of Lower Extremity Venous Thromboembolism. Nov 04, 2020.
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