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本次『青竹360°金匱背誦訓(xùn)練營(yíng)』通過(guò)醫(yī)案討論了烏梅丸、小柴胡湯,、半夏厚樸湯等方劑的應(yīng)用,，以及《金匱要略》中汗法的總結(jié)，下面我們來(lái)一起學(xué)習(xí)一下,，結(jié)合醫(yī)案討論內(nèi)容,，進(jìn)一步加深對(duì)條文的理解和記憶。 醫(yī)案一 張某,，女,，28歲。便泄半年,，黎明前腹痛即瀉,，長(zhǎng)期服用中西藥無(wú)效。癥見(jiàn):舌中黃燥,，邊白滑苔,，脈細(xì)弦，黎明前腹痛腸鳴,，隨之泄瀉,，瀉后痛減，日達(dá)2～3次,，便稀薄夾泡沫,，經(jīng)來(lái)先后不定期，量時(shí)多時(shí)少,，色黑,，伴神倦肢冷，噯氣食少,。曾投以四神丸,、附子理中丸等，泄瀉仍不止,。
分析：
患者所見(jiàn)諸癥是脾腎陽(yáng)虛（五更瀉）曾投以附子理中丸,、四神丸化裁，而其癥未減,。由于五更瀉雖屬脾腎陽(yáng)虛所致,，但與肝氣橫逆也有關(guān),。因晨起乃陽(yáng)之初生，厥陰木主時(shí),，春木肝旺,，中焦受阻，運(yùn)化失司,，以致久泄,。故以烏梅丸合痛瀉要方化裁，寒熱并用,，剛?cè)嵯酀?jì),，肝脾同調(diào)，俾上熱得清,，津液不耗,；下寒得溫，陽(yáng)氣乃復(fù),，使津液蒸騰以上潤(rùn),，故泄瀉自止。 方劑：
烏梅丸合痛瀉要方加減 附片30g 炮姜15g 細(xì)辛3g 桂枝12g 烏梅20g 川椒3g 陳皮15g 蘇條參20g 防風(fēng)15g 白術(shù)20g 神曲20g 川黃連4g 川黃柏2g 杭白芍20g 2劑服藥后舌中黃燥消失,，邊白滑苔仍呈現(xiàn)泄瀉已止,，諸癥均減,，唯感噯氣食少,，上方去川黃柏，加砂仁（吞服）5g,，2劑,。 復(fù)診時(shí)邊白滑苔呈現(xiàn)淡紅潤(rùn)澤，其癥消失,。繼服1劑以資鞏固療效,，數(shù)月后隨訪未再?gòu)?fù)發(fā)。 醫(yī)案二 高某,，28歲,，女。自訴產(chǎn)后幾天洗澡后,，但覺(jué)頭暈,，頭部汗出甚多，嘔逆欲吐,，納不能下,。曾就醫(yī)診治，給予生化湯,、生脈散,、浮小麥,、麻黃根、牡蠣等,，未效,。產(chǎn)后第13天，癥見(jiàn)面色無(wú)華,，頭昏頭汗甚多,，齊頸而止，嘔逆納呆,，口干微飲,，心煩不安，寐差,，腹微脹而不痛,，溲短少，大便5天未通,，乳汁減少,，惡露未凈，臥床忌起,，動(dòng)則汗出淋漓,、頭昏冒及嘔逆加劇，舌淡紅,，苔白微燥,，脈微弱。
分析：
此為產(chǎn)后血虛陰虧,，兼受外邪,，陽(yáng)氣上冒之產(chǎn)后郁冒。外閉內(nèi)郁,，下虛上實(shí),，汗之則更亡津液，可致陰竭于內(nèi),，陽(yáng)浮于外,；滋之則陽(yáng)郁不解，頭汗不止而陽(yáng)脫于外,。小柴胡湯能使“上焦得通,，津液得下，胃氣因和”以扶正達(dá)郁,，和利樞機(jī)從而使陰陽(yáng)平衡,，則郁冒自解。 方劑：
小柴胡湯加減
黨參15g 柴胡15g 益母草15g 黃芩10g 半夏10g 生姜10g 紅棗12枚 甘草6g 水煎分3次溫服。1劑而微汗出,，脈象更弱,，遂以原方加黨參15g，再進(jìn)1劑,，但見(jiàn)頭汗全消,，頭暈嘔逆亦撤，納增,，二便通,，惡露凈。 醫(yī)案三 張某,，男,，54歲?；颊咚赜锌人圆∈?。近10余天來(lái)加重，伴有喘息,。曾在某醫(yī)院治療,，診斷為過(guò)敏性支氣管哮喘。服氨茶堿,、非那根及抗炎藥,，癥狀稍有緩解，但停藥又發(fā)?，F(xiàn)癥:喘咳痰鳴,，呼吸氣緊，不能平臥,，尿少,，面浮肢腫,，苔白稍厚,，舌質(zhì)淡紅，脈緩稍滑,。醫(yī)生辨證為飲邪上逆,，肺氣不降，外兼表寒,。治宜發(fā)表溫里,，瀉肺逐飲。初用小青龍湯加減,，服藥3劑,，癥狀如故。 分析：
素有咳嗽病史，因不慎感邪誘發(fā),，致飲邪上逆,，停于胸肺，肺失宣降之哮喘,。肺者為水之上源,，肺不能通調(diào)水道，宣發(fā)與肅降失常,，則以致飲停胸肺,；脾不能輸布津液，陽(yáng)氣衰微痰飲上迫胸肺,，亦可使肺失宣發(fā)肅降,，以致喘息咳嗽。究其病位在肺系,，但涉及到脾胃,。小青龍湯以治外寒內(nèi)飲所致哮疾居多，方證不符,，故難顯效,，治療須顧全大局，標(biāo)本兼顧,，以半夏厚樸湯加減化痰散結(jié)降逆,，后以益氣健脾之六君子調(diào)理中州。 方劑： 服上藥3劑后喘息痰鳴漸平,，面浮肢腫漸消,，小便稍增，再進(jìn)3劑,，諸癥悉減,，喘息亦平，能生活自理,。繼用六君子湯,，調(diào)理脾胃而愈。《金匱要略》中汗法總結(jié)
《金匱要略》治療的45種病證中,，運(yùn)用發(fā)汗解表法有10種,，約占22.2％，所用方劑共27首,，約占全書168首實(shí)用方的15.6％,。適用于外有表邪郁阻，內(nèi)有痰飲停留,，肺失宣降,，氣機(jī)不利,，逆而上行所致之喘咳、胸滿咯痰等,，通過(guò)發(fā)汗解表,，一則解除風(fēng)邪，疏通郁滯之氣,，二則消除滯留肌表之飲邪,。使肺氣恢復(fù)宣降之功能，解除致喘因素,，再加祛痰下氣之品,，起到平喘作用。本法見(jiàn)于痰飲病篇和肺痿肺癰咳嗽上氣篇,，以小青龍湯和射干麻黃湯為代表,。本法見(jiàn)于痙濕暍病篇。痙病之發(fā)由津液不足,，經(jīng)筋失養(yǎng),，復(fù)加外感之邪，阻滯經(jīng)脈,，津液不得輸布,，致筋脈拘急，發(fā)為痙病,。故外感是一個(gè)重要的誘發(fā)因素,，治須發(fā)汗祛邪，兼保津液,，使筋脈得以滋潤(rùn),，營(yíng)衛(wèi)流暢，痙病自愈,。本法在痙濕暍病篇和歷節(jié)病篇多用,。濕為重濁之邪，其性粘膩,，感人則纏綿難愈,。治療“若發(fā)其汗，汗大出,，但風(fēng)氣去濕氣在”,。仲景首創(chuàng)微汗法治療表濕,。蓋微微汗出,，不但可去外邪，更重要的是使表陽(yáng)通行,，陽(yáng)氣通則濕無(wú)留滯之所,，隨汗而出。為治療表濕的大法。由于濕邪兼夾其他病邪的性質(zhì)不同,，體質(zhì)有虛實(shí)之別,，故治療各有差異。1.表實(shí)風(fēng)濕微汗法 用于體不甚虛,，濕邪閉阻肌肉,、關(guān)節(jié)；筋骨所致之一身盡疼痛,，或關(guān)節(jié)疼痛等癥,。但有風(fēng)濕和風(fēng)寒濕之別。2.風(fēng)濕歷節(jié)發(fā)汗法 歷節(jié)病與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎相似,。本病與風(fēng)濕寒濕同類,，但有新久輕重之別。風(fēng)濕歷節(jié)系脾胃肝腎俱虛,，風(fēng)濕侵襲筋骨,，流注關(guān)節(jié)所致之肢節(jié)腫痛，多屬久病痼疾,。3.體虛風(fēng)濕發(fā)汗法 分為益氣發(fā)表與溫經(jīng)發(fā)表,。前者適用于身重或疼，自汗惡風(fēng)明顯者,，是正虛邪少之癥,。治以防己黃芪湯。本方不用麻桂辛溫表散藥,，而用防己辛苦寒之性,，能通十二經(jīng)，祛風(fēng)行水止痛而不傷表氣之作用,，與生黃芪同用益氣固表,，利尿除濕，表氣實(shí)則風(fēng)去濕行,。后者適用于身體疼煩,，不能自轉(zhuǎn)側(cè)（風(fēng)濕在表），脈浮虛而澀（表陽(yáng)虛）,，不嘔不渴（濕不在里）之證,。用桂枝附子湯治療。此法適用于水腫病,，水氣在上在外者,。是據(jù)《內(nèi)經(jīng)》“其在外者，因而越之”的因勢(shì)利導(dǎo)法,，又是“開(kāi)鬼門”法的具體運(yùn)用,。通過(guò)發(fā)汗使水濕之邪隨之外泄,，達(dá)到消腫的目的。此法既治標(biāo)又治本,。因肺為水之上源,，水濕去，表氣通,，肺得以宣降,，則水津可以四布，水道得以通暢,。故原文強(qiáng)調(diào)“腰以上腫當(dāng)發(fā)汗乃愈”,。為治水腫大法之一，但體質(zhì)有虛實(shí)不同,，腫有輕重之別,，汗法也有差異。溫瘧熱多寒微,，骨節(jié)疼煩,，時(shí)嘔，為兼有表證之象,。故以白虎加桂枝湯解表清熱,。可見(jiàn)發(fā)汗亦屬治瘧法之一,。黃疸初起,，濕熱郁于衛(wèi)表，里熱不盛,，見(jiàn)自汗惡風(fēng),，發(fā)熱脈浮等癥，為表虛風(fēng)邪之癥,，此時(shí)也可用解肌發(fā)表法兼助氣托邪,，用桂枝加黃芪湯治之，使?jié)裥皬暮苟?。若表?shí)無(wú)汗或少汗者不宜,。用于寒疝，因感風(fēng)寒引發(fā)者,。癥見(jiàn)腹痛,，四肢逆冷，手足不仁（內(nèi)寒）,，身體疼痛（外寒）等癥,。須解表散寒溫里止痛，用烏頭桂枝湯,。虛勞病氣血兩虛者,，易受外邪侵襲發(fā)為頭眩頭痛,、肢體麻木等癥,。此時(shí)單扶正則戀邪,，純驅(qū)邪則傷正。仲景首創(chuàng)扶正驅(qū)邪法,，用薯蕷丸,。方中大量益中氣、補(bǔ)氣血之品,，少佐防風(fēng),、桂枝、白蘞等發(fā)汗驅(qū)邪,，使邪去正復(fù),，為后世治虛人外感之典范。其次產(chǎn)后陽(yáng)虛,，易感風(fēng)邪,，出現(xiàn)發(fā)熱、面赤而喘,、頭痛等癥,，用竹葉湯治療。一則用桂枝,、防風(fēng),、葛根等外解風(fēng)邪，姜棗調(diào)營(yíng)衛(wèi),；二則以參附益氣扶陽(yáng),，共奏祛邪扶正解表之效。薯蕷丸可治療虛勞夾風(fēng)的頭眩,、癮疹,、體痛或麻木等癥，又能益衛(wèi)實(shí)表,，預(yù)防虛勞病人風(fēng)氣百疾的發(fā)生,。又稱溫發(fā)里陽(yáng)法。適用于水氣病氣分證,。癥見(jiàn)心下堅(jiān),，大如盤，邊如旋杯,，兼惡寒身痛,，手足逆冷。本證為陽(yáng)虛之體,，氣化失職,，復(fù)感風(fēng)寒,，寒氣內(nèi)結(jié)而成。此時(shí)欲使氣機(jī)通行必須解除外邪,，營(yíng)衛(wèi)通暢,，氣血和調(diào)。又須振奮陽(yáng)氣,，散寒行水,。通徹表里內(nèi)外，陽(yáng)氣通行,，不用行氣藥而氣機(jī)自通,，此即轉(zhuǎn)大氣之法。
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